[概说]
太阳病的下篇，承上篇、中篇而来，和中篇是有联系的。中篇是讲到了太阳的腑证，太阳病传给少阳经的证候，到下篇太阳之邪还往哪传？表证的问题解决了，腑证的问题也解决了，往少阳传的问题也解决了，那么还往哪儿走啊？邪气还往哪一经，哪一个部位发展啊？第一个内容，下篇就提出来结胸的问题。栀子豉汤证是太阳之邪由表陷胸，由表往里来先到了胸，热郁结了但是没有痰水一类的实质性的邪气，只是一个火热，所以就叫做虚烦。虚烦治疗用栀子豉汤，现在介绍的结胸，也是由太阳之表误下之后，或者说是不误下，表的邪热郁到胸了，从胸往下发展到心下，但是热邪和水液互相凝结，它就有一种实性的物质。实性物质是什么？就是水，是热与水结，这个病古人就叫结胸证。这个结胸证有不同的类型，有在上的，有在中的，有连及于下的，就有大结胸证、小结胸证、寒实结胸证。
第二个内容就是要介绍一些结胸的类似证。类似证就是像结胸，但是不是结胸，譬如脏结、太阳少阳并病、热入血室等证，这些证症状有点儿类似像结胸，所以张仲景把这些内容排在结胸证的后边，对比、鉴别、发挥，提高辨证论治的效率。
第三个内容就是继结胸以后，由于误下伤了脾胃的中焦之气。中焦之气受伤以后，阴阳升降就发生了紊乱，出现了心下痞。
第四个内容是太阳之邪传入阳明，热邪弥漫，充斥表里，还没有炼结成实的白虎汤证，白虎加人参汤证。中篇挂少阳，下篇挂阳明，以反映太阳表邪和少阳、阳明都是有联系的。
下篇50多条，主要就论这么四个方面的问题，希望大家掌握住要点，下边一看就是一目了然。它分四个重点。
一个讲结胸，第二个讲类证，结胸的类证，第三个讲心下痞，第四个讲邪传阳明的白虎汤证。当然还有些别的条文，概括而谈，不能一条一条都说出来。
128问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。c136129何谓藏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结。舌上白胎滑者，难治。c136这一条张仲景的文法是用了问答的形式，还用结胸和脏结对比的形式来阐明结胸、脏结的特点以及二者的鉴别要点。这个结，脏结也好，结胸也好，就是凝结。就结胸而言，胸为阳，太阳之邪传于胸中，由胸往下到心下，因为它来路是从胸里进来的。胸就像一个门户，所以阳热之邪遇水凝结，就要出现疼痛，是一个实证。按之痛，一按着它就疼痛，为什么疼痛呢？因为它是个实证。
脏结，脏就是五脏，脏属阴，和胸不一样，胸居于上，脏居于内，脏居于里，脏是属阴的。如果寒邪、寒气和内脏之气互相凝结，寒邪不是热邪，结胸是热邪，脏结是寒邪。结胸热与水结，脏结是寒邪和脏器凝结，所以它也有疼痛。”何谓脏结？答曰：如结胸状”，也有疼痛，就像结胸的症状，实际上它不是结胸。这两个病机是不同的，结胸邪气是由胸到心下，连脏腑还都没进到。而脏结是里边的脏器和寒邪凝结，当然是脏器阳虚而被寒所凝结了。一个是实热之证，一个就是个虚寒之证。一个是在脏，一个是在胸的阳，这是不同的。但是这两个症状都有疼痛，脏结也有点儿像结胸的症状。
从脉象来看，寸脉浮，关脉沉名曰结胸。邪气是由表经胸入里，寸脉是浮的，这个浮言其来路；关脉是沉的，沉者是水也。古人说脉有的时候是以脉代病理，代病机。
如阳浮而阴弱，阳浮者热自发，脉里代病机。《伤寒论》、《金匮要略》论脉都有这样一个体裁。总之，结胸的脉是见沉的，底下就说得很具体了，为什么还加个寸脉浮？寸是主胸，邪从胸向里发展而来，热与水结了所以加上一个寸脉浮。主要是在关脉沉，脉沉而紧，这才是热与水结的实证。下边第c143条结胸三证，脉沉而紧，心下痛，接之石硬者，就具体化了。
开头说邪气从胸来，所以加上寸浮。何谓脏结？脏结的脉又是个什么脉？脏结的脉，因为也是太阳之邪误下之后，邪气由表入里，所以也带一个寸脉浮，寸脉浮是说它的来路。它的本质是什么？关脉小细沉紧，紧主寒结，小细就代表脏气的不足、正气虚衰。结胸关脉是沉紧的，是热与水结实证，脏结脉小细而沉紧，是正气不足、脏器虚寒。寸脉浮言其来路，都是由于误下之后，寒邪内结，一个是热，一个是寒，这是两个证脉上的不同了。
还有没有什么不同的？还有。结胸为实证，胸中结硬，一般食欲不太好；而脏结是个虚寒性的病，所以它的饮食如故，饮食还没受到很太大的影响。结胸饮食不好，因为它有热，胸膈以上有热，热在上所以不乐意吃东西。结胸大便有点儿秘结，而脏结是个虚寒证，所以时时下利，时时刻刻的就要拉稀。这反映一个是虚寒凝结，一个是实热凝结，有寒热虚实的不同。
从舌苔上看，是舌上白苔滑者难治。结胸舌头上发黄，热与水结有黄有热；脏结舌苔是舌上白苔，还很滑，反映阳气虚而阴寒凝结不化。寒邪凝结舌苔是白的，这是张仲景第一次论舌苔。反过来，结胸舌苔是白苔滑的吗？不是，是黄色而燥的舌苔。这个病难治，怎么难治？难治不等于不治，这个病还能治，但是比较困难，得费力量。因为它在里之阳不振，郁结之邪已深，就是从外边进来的凝结之邪已经很深了，深到什么程度？叫脏结，寒邪都结于五脏。
这样，一个阳气不振。一个寒邪凝结又深，结邪非攻不去，寒邪的凝结非攻不去，而五脏又虚，又不可攻，故曰难治。
这一条是宾主的笔法，其实是论结胸的。何以见之？因为它底下就有结胸的治法了，有大陷胸汤啊，大陷胸丸等治法，脏结就不提了，没有什么治疗的方法，所以这一条的重点在论结胸。论结胸为什么把脏结给拉上？这好啊，这样写就比单纯写结胸意思更加突出，辨证观点就更加清晰，一有对比，才看出来寒、热、虚、实的特点。这叫假宾定主之法，用这个宾格来把主题的思想突出出来，是古代写文章的一种方法，问答式的。现在咱们学了《伤寒论》，它的文章到现在已经学了三个法了。一个是条文式的，就是一条一条写的；一个是四言联句，四言一句话，四个字到底；再一个是问答的方法。
130藏结无阳证，不往来寒热，一云寒而不热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。c137这一条承接上条，补述脏结的症状和治疗禁忌。脏结和结胸不一样。脏结无阳证，什么叫无阳啊？”脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢汤。”“此无阳”指不是太阳的麻黄汤表实证。这个地方也是这个精神。脏结病要排除的问题：一个是无阳。什么无阳啊？不是阳虚，阳虚不能叫无阳，无阳指没有太阳的表证，就是说这个病不发热也不恶寒，和太阳无关的。
“不往来寒热”，又加个”不”字，”不往来寒热”和少阳经证也没有关系，不是六腑的病。”其人反静”，邪气在里，一般人都烦躁，因为里边有凝结，他还凝结，”反静”，这个人神气很安静，不乐意活动，没有烦躁，这个人也没有阳明证。没有阳经的问题，三阳经排除在外了，等于干姜附子汤”不呕不渴无表证者”，把三阳经都排除以外了，剩下的是什么病？六腑的阳证都排除在外了，这个病是脏结，和腑没有关系，是病发于阴，而不是病发于阳，脏的阳气虚而寒气凝结。
根据”舌上胎滑者”，就是上边说的”舌上白胎滑”，是阳虚而寒邪凝结不化，所以津液就凝结，苔就白滑。”不可攻也”，就是说是难治，上边说”白胎滑者难治”，现在说。”不可攻也”，继上文而说。虽然是脏结，肚子也疼得很厉害，是一个五脏气虚寒、阴寒凝，又不可以用攻下之法，就很困难了。寒邪凝结，非下不去啊，而阳气不振，脏气虚衰，正虚而邪实，所以”不可攻也”。
不能用攻下之药，那怎么办？张仲景也没有方。我查了些资料，有一些注家就提出了一个方子，就是理中汤加枳实。它有”时时下利，不欲饮食，脏气还凝结”啊，所以用理中汤先补太阴的中焦的阳气，固后天的阳气，加点儿枳实散散结。这是后世的医生的一个意见了，供大家参考了。脏结这个病很厉害，有的时候还抽，病因是”胁下素有痞，连带脐旁”，痛发能把男性的阴茎都抽进去，那个病还挺厉害，因为它寒邪凝结。这是上面这两条，阐发结胸和脏结的各自不同的症状、脉象和治疗。脏结不能攻，结胸非攻不可。
131病发于阳而反下之，热入，因作结胸；病发于阴而反下之，一作汗出，因作痞。所以成结胸者，以下之太早故也。c138这一条介绍了结胸和心下痞的成因，也有一个结胸和心下痞对比的意思。”所以成缩胸者，以下之太早故也”是一个括弧句子，张仲景的自注之词。
“病发于阳”，发于阳经。什么叫”阳”？”发热恶寒，发于阳也”，比如在表的太阳病，是”病发于阳”。”而反下之”，为什么加个”反”啊？不应该下吧，”病发于阳”，病在表，又用泻下之法，这是错误的，造成什么问题？”热入”，在阳经里的邪化热入里了。怎么进来的？”而反下之”，一泻下，引贼入室，引邪入里，”因作结胸”。结胸证的成因，往往有误下而来的，由于误下之后，在表的邪热因之误下，而热入里，热与水结，构成结胸。
后边还讲心下痞，不是光结胸。结胸为实，心下痞为虚。”病发于阴，而反下之，因作痞”，”病发于阴”是病发于里。”阴”代表里，不是在阳、在表，而是在里。在里是不是都可以下？那要具体分析，在里有可下的，有不可下的。阳明燥热成实，可以泻下。如果不是燥热成实，甚至还有脾虚、虚寒，那就不能泻下。如果泻下，就犯错误，要伤了脾胃之气，”因作痞”，”因”就因为误下脾胃之虚，使脾胃的升降失调，就出现心下的痞塞的病。痞，就是气塞，没有别的东西，就是气阻塞了。也可以说”痞者结也”，气凝结了，”痞者塞也，结也”，气堵住了。痞者是气痞，和结胸不一样。结胸是热与水结；痞，是由于误下，脾胃虚，升降失调，心下之气痞塞。”病发于阴，而反下之”，能不能说出一点儿理出来，举出点儿证啊？哪一条是”病发于阴，而反下之”？大家体会体会，也有注家给提出来了。说”太阴之为病，腹满而吐”，太阴之为病，肚子胀满而吐，”食不下”，吃不下东西，”自利益甚”，大便还腹泻，”时腹自痛”，有时候肚子还疼，这是太阴脾胃虚寒证，是病发于里，病发于阴。如果”而反下之，必胸下结硬”，胸下结硬就是心下痞、心下痞硬。这是一个。
第二个是少阳小柴胡汤证。小柴胡汤证虽然是阳经的病，但是已经半表半里。少阳病误下之后，出现半夏泻心汤证，心下痞那就是半夏泻心汤证啦，所以它这个”病发于阳，而反下之”，没加”热入”，头一个”病发于阳，而反下之，热入”有”热入”两个字，是有表热入了。这个病本来是在里证，还怎么”热入”啊，所以它没有”热入”两个字，而是伤了脾胃自身的阴阳之气升降失调，所以”因作痞也”。不是一个什么外邪的问题，是伤了脾胃之气了，所以它不加”热入”两个字。
“其所以成结胸者，以下之太早故也”，为什么构成结胸病？因为”下之太早”的缘故。结胸病非得要下，”一钱甘遂一升硝，六两大黄立颇疗”，甘遂、芒硝、大黄都是泻下的，非下不可，不下不能好。问题”以下之太早故也”大结胸证是应当下的，但是你下早了，就是成结胸了，因为它还是”病在阳”，还没完全解离胸中、心下，要是下得太早，邪气不入里了吗？就是”热入”，就”因作结胸”了。
这样构成的是”继发性的结胸证”。
前面这三条，一个问答题，一个脏结，一个是结胸和心下痞，是下篇一个总的概论。
131结胸者，项亦强，如柔痓状。下之则和，宜大陷胸丸方。c139大陷胸丸方结胸项强如柔痉 下之则和大陷胸半升杏葶硝八大 杏仁熬黑再熬葶大葶捣筛芒杏研 和散取如弹丸用别捣甘遂一钱匕 白蜜二合水二升顿服一升一宿下 不下再服见下停大黄半斤 葶苈半升，熬 芒硝半升 杏仁半升，去皮尖，熬黑上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚；别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下，如不下更服，取下为效，禁如药法。
这一条讲结胸病的治疗和分类。”结胸者，项亦强”，项亦强(jiàng)也行，项亦强(qiáng)也行。”如柔痓状，下之则和，宜大陷胸丸。”这一条是论结胸邪在高位的证治。结胸是热与水结，太阳之邪入到里边来，和里面的水互相凝结，就构成了结胸的病证，但是热和水结的部位有高、低的不同。”结胸者，项亦强”，结胸必然是心下硬满而痛，”项亦强”，脖子后边的项部也强硬啦，强到什么程度？是”太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”的那个”强”吗？不是，有点儿厉害，”如柔痓状”，就像柔痉。咱们这本叫”柔痓”，赵本叫”柔痉”，意思一样，就是痉病。痉病分两类，一种叫做刚痉，一种叫做柔痉。”痉病项强背反张”，是这个病的特点。”有汗为柔无汗刚”，有汗的叫做柔痉，没有汗的叫做刚痉。结胸，心下硬满疼痛，脖子发强，能仰而不能俯，同时还出汗，就像”柔痉状”那个样子，为什么这样？因为热与水结偏于上，结胸偏于上，影响项背的经脉，所以就能仰而不能俯。阳气已经内陷，偏于高位，热的蒸腾，所以就汗自出。
既然是热与水结，津液不运，颈背经脉失其所养，项背拘紧不和，说”下之则和”，得用这个大陷胸丸泻下热和水的凝结。”和”，也指”柔痉”的”痉”字而言的，因为痉，它不和了，因为痉是经脉聚集，”项亦强”了，”强”就是不和之貌，用了大陷胸丸把热和水给泻下去，津液能够流通畅达，经脉得其所养，项背就不强了，它就柔和了，心下的硬满疼痛也就好了。
大陷胸丸这个方子要求背下来。大陷胸丸以大陷胸汤为基础，大黄、芒硝、甘遂，这是大陷胸汤。大黄是苦寒的，能够泄热结。大黄和黄连、黄芩不同点在什么？因为它是能够泻下热的凝结，有破结的作用，所以它才能够荡涤肠胃，推陈致新。现在的问题是热与水结，所以用大黄以破热之结。芒硝是咸寒之药，有软坚化结的作用。因为热与水结的势力还是很牢固的，光有大黄还不行，还得要配上一个芒硝。大黄、芒硝这两味药是治邪热坚固凝结的，所以大承气汤要用，大陷胸汤、大陷胸丸也都用。甘遂是泻水邪的一个峻剂。”大戟芫花甘遂平”，这三个药对比之下，甘遂泻水的作用比其他的泻水药要峻烈。这三个药合在一起，相须相成，能够泄水热之凝结，荡涤水邪，排出体外，所以这三个药是大陷胸汤之方。
大陷胸丸以大陷胸汤的方子为基础，又加上了葶苈、杏仁，为什么加上这么两味药？因为它是水热凝结在高位，不是光心下啦，包括胸部、胸脯，甚至上至于项背，胸胁硬满疼痛、短气也是可能出现的，所以要利胸膈、泄肺气。
肺气一利，胸膈之气一利，再加上大黄、芒硝、甘遂的攻逐，这样才能够使在上的水邪和水热荡涤无余。葶苈是泄肺的，杏仁是利肺的，利肺就是利胸，所以治胸中之水邪。
大陷胸丸这个方子是个峻利之药，攻下的力量很峻。为什么？不峻利，你怎么能够下这个水热的凝结？我们看一看它的剂量，学理法方药，一定要看剂量。
“上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下，如不下，更服，取下为效，禁如药法。”这些药，取如弹丸，弹是一种武器，打弹弓子那个丸，这么大一个弹丸，一回就是吃一个。捣甘遂末用一钱匕，然后还用”白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之”，它那个意思就像吃大陷胸丸的那个方法。”温”，药不能凉吃。一次把这个丸都吃下去，连汤带渣都吃下去。
这个药是峻烈的，但是它的剂量又是比较小，充其量才一个弹丸那么大，甘遂就是一个钱匕。钱匕就是古代的一种衡量药的一个比尺，叫方寸匕。”白蜜二合”，加上白色的蜂蜜，蜜有白蜜，有黄蜜，这是白色的蜂蜜，”水二升，煮取一升，温顿服之”。从这来看，这个方子是个峻利之药，但是用量是比较小的，又加上这个甜药白蜜的火炼，甜就是缓，甘而缓之，它能够恋，使大黄、甘遂、芒硝泻下的作用而恋于上、缓其泻下，使泻下的作用不要太猛，不要太快，不要太急，所以是”一宿乃下”，过一个晚上它才能够泻下。
这就具备了以下几个意义：一个就是病在上，泻下而不可急。病在上，”项亦强，如柔痉状”，高位之邪，泻下太快了，就有遗邪于上的问题，邪气不能够彻底排泄出来。
不能下得太快，药量要小，药量大了，下得就快；同时又加上白蜜，拖着它的劲，在上焦发挥泻下的作用，然后达到治疗的目的。中医治上焦病，往往就有这么个方法，加上点儿甘草，这不能加甘草，因为甘草反甘遂，所以用点儿白蜜，使它在上焦的作用的时间稍微长一点儿，治疗上焦的高位的水邪。”药虽峻而用在缓”，药是峻利的，而使用它的方法比较缓和。为什么？因为吃的量一个弹丸大，又加上白蜜，变峻攻为缓攻，是治疗上焦水热凝结的一个策略。”如不下”，因为剂量很小，如不下，”更服”，再吃，以下为度，”取下为效”，”下之则和”，下之了，这个病项背强就和了。这是治结胸病的第一个方子，叫做大陷胸丸。
什么叫”陷胸”啊？这名字叫得很特别，这个”胸”啊；是高位有邪了，这时候治疗就”陷下以平之”，用”陷”字，是取它陷下高位之邪之义，以平邪气。
132结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。
c140133结胸证悉具，烦躁者，亦死。c141这两条是讲结胸证的预后的问题，两条要合在一起体会，才有意思。这个”亦”字是承上边的，那个”下之则死”的意思，承上文而言的。
结胸证，脉见浮大，脉浮是谓邪在表，还未完全入里，虽然是结胸了，因为结胸的邪从太阳之表来的，”病发于阳，而反下之，热入因作结胸”，脉浮就是反映了邪气在表。脉”大”说明里还不实。这样，虽然有一些疼痛，脉证不符，就不可下，禁用太陷胸汤。如果误下，则引邪入里，使在表之邪就往里来，正气先虚，邪盛正衰，这样的结胸病就不大好治了，所以”下之则死”。
治病就是两个方面，一个就是从邪气，一个就是从正气。正与邪是标与本的关系，所以就怕正气虚衰。脏结病为什么会难治啊？就是它正气虚，结胸误下，正气先衰，邪气复结，这个问题不好办，有危险。这一条就是说明结胸证不能下之太早，用大陷胸汤，或者大陷胸丸的时候，脉得见沉紧，沉主里，紧主实，浮大与沉紧是相反的，浮大是正气未虚，邪气还未入里，所以下之过早，那是危险的。
这样人家又产生了一种思想，”结胸病，下之太早，可就死了，这个问题太严重了”，那么对于结胸病，我就观望、等待吧。结胸病是一个大证，如果已经具备了大陷胸汤的可下之机，而不因势而泻下之，结果邪气凝结而成实，正气虚弱而不足，”结胸证悉具”，所有这些重要的证候完全都出现了。邪气固结，势力已成，而正气就难治了，所以出现烦躁，在结胸证悉具的前提之下出现了烦躁不安，正气散乱，正不胜邪。这个烦躁和结胸病本身的烦躁是不同的；是在结胸证悉具、邪气势力已成的时候出现，”亦死”，那也是个不好的。是下之早就”则死”，下之晚了也死。早也不行，是晚也不行，什么时候行啊？就是恰如其分。前面失之于猛啦，不应下而下之；第二条犯的错误是过于小心翼翼了，跟不上治疗的形势，同样也是犯错误。从这两条我们吸取一个教训，”应下者，则下之”，掌握病机，掌握病情，这样就不会出现了”下之或早”、”下之或迟”的后果。
134太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛一云：头痛即眩，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄也。c142大陷胸汤方一钱甘遂一升硝 六两大黄力颇饶日晡潮热腹痛满 胸前结聚此方消大黄六两，去皮 芒硝一升 甘遂一钱上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升，得快利，止后服。
这一条讲太阳误下而致结胸或发黄的变证。分三段来理解。
“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。”这是第一段。”医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。”这是第二段。”若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。”这是第三段。
第一段，从脉证来分析，知道表邪未解。用大陷胸汤治结胸，最怕表邪不解，怎么知道表邪未解？这里有个关键的症状，”而反恶寒”，”有一分恶寒，便有一分表证”，恶寒是为表不解的一个关键症状。
第二段论误下之后，表不解。用了大陷胸汤误下之后，太阳的表邪内陷，”太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤”，有上冲的就有内陷，阳邪内陷，心下硬而疼痛，”则为结胸”，就是”病发于阳，而反下之，热入因作结胸”用大陷胸汤治疗。
第三段的意思，如果不结胸，误下之后，热和湿结，不是和水结，热与水结才谓之结胸。热与湿纠缠着，热不得越，所以就”但头汗出，剂颈而还”。湿被热所引，而不能够排泄，所以小便不利。这样湿热熏蒸，就要发生黄疸。
“太阳病，脉浮而动数”，太阳病，脉浮是对的，浮为在表，”而动数”，这个”动”不要当作”动脉”讲，不是《濒湖脉诀》所说的”动脉摇摇数在关，无头无尾豆形团”的动脉，我个人的看法就是它脉浮而躁动，跳得很快，因为脉搏的躁动不是一般的，脉跳得很快，就是脉数急者，所以叫做”动数”。浮就主于风，数就主于热，表有风热。
浮动和数脉合在一起，那表还未解，必定身体、体表有所疼痛。”数则为虚”，这个”数”也是概括，就是脉浮而动数，邪气在表，里无邪，里还是虚的，表有邪，虽然是脉跳得动数，有点儿要传经往里来，但是还是浮数，还是在表，还未到里边去，所以说”数则为虚”。
“头痛发热”，是邪气在表。微微又有点儿盗汗出，意味着邪气有点儿要往里来，邪气由表要入到半里，因为它是风热之邪，所以它往里一来，人阳气盛，一睡觉地时候阳欲入阴，就有点儿微盗汗出。底下又加一句，是不是完全都入里了？是”微汗出”，微微有点儿汗出，还未完全入里，大局来说还是在表。”而反恶寒者”，虽然是微盗汗出，像是里热，但是”而反恶寒”的，还有恶寒，说明表还是仍未解。
“伤寒一日，太阳受乏，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”这个”脉浮而动数”有传经的企图，要看到这一点儿，”微盗汗出”有传经的趋势，这也要看到了。但是”而反恶寒者”，脉浮还没变的，表未解也，还得解表。解表用什么方子？根据一些注家的意见，有说是用柴胡桂枝汤，因为它有点儿半表半里啦，表邪还有点儿，里边还有点儿微盗汗出，因为”微盗汗出”的情况，往往都属于少阳。邪气往里来，往哪儿去？少阳有盗汗的症状，所以用柴胡桂枝汤。
总之，邪气未入里，医生就不知道这样的”反恶寒者，表未解也”，认为”盗汗出，脉数急”，已经入里了，而”亦反下之”，反倒用下法啦。”动数变迟”，动数之脉，现在一变就变成迟脉，为什么？邪气入里，动数之脉就变成迟脉，变成了凝结之脉，热入因作结胸，热与水结，脉跳得反倒要慢了。这个变迟要活看，脉跳得很数，躁动而数，现在误下之后脉变得慢了，理解这个程度就可以了，不见得说是脉跳三下，不要看得那么死。
动数变迟了，浮脉变没变？成无己就说未变，认为脉浮还未变，就跳得慢了，这个观点是错的。为什么？你不要看成无己大家，是注解《伤寒论》的第一者、创始者，难是难在第一位注解《伤寒论》了，他在这个问题上是错误的。对于注家，我再三跟大家说，你得有个人的观点，不要跟他跑，他好的你就要学，他错误的地方你得看出来。
为什么？他底下说：”胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。”未听说是脉浮的时候还用大陷胸汤的，根本不可能的事情。
你敢用吗？脉浮而大者，下之则死。前面不有一个结胸证脉浮，那个是说它的来路。是张仲景以脉代病理，拿这个做理由。有些注家就批判成无己，说成氏因为浮脉还不变的。这是他的错误。
我个人是同意这个观点的，不可能还有浮脉，因为什么？”膈内拒痛”，因为邪气入到内里，正气和邪气相依拒、剧抗，所以就疼痛。”胃中空虚”，误下之后胃中空虚，客气就是邪气，客者对主而言也，不是正气，正气是叫主气，外来邪气动犯胸膈，就出现”短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸”，四个字一句，就成结胸了。
这里有结胸的病机，结胸为什么”心下硬”，为什么出现”短气躁烦”、心中还”懊憹”？就这么来的，”胃中空虚，客气动膈，短气躁烦”。短气，气有所阻碍，不是少气，少气是虚啊，短气是热与水结。”躁烦”是有热，”烦”是心烦，”躁”是身体不安，这是结胸病本来有的躁烦，和实证的”结胸证悉具，烦躁者也死”那个不一样，这个轻，那个重。用”大陷胸汤主之”，主治这个病。
如果它不结胸，不是热与水结，而热与湿互相纠缠，湿热互相纠缠，湿也出不去，热也出不去，热打算外越，从汗而解，但是不行，困为它湿以引之，热里有湿来牵引住这个热，所以”但头汗出”。”但”就是有局限性，”但头汗出”就是头上出汗，出在什么地方？”剂颈而还”，这个”剂”改成那个”齐”也行，齐者就是齐耳，就在这个地方，到脖子梗这就回来了，底下就没有汗。”余处无汗”，浑身没有汗，说明热气不能宣发。热气宣发，浑身出汗，浑身一出汗，热气就出来了，但是热气出来，它也伤津，就容易构成阳明的燥热证。大汗出，余处无汗，热气不能够发越在外。湿热纠缠，热牵引于湿，湿也不能够从小便而泄，小便就不利。热不得越，则头汗出，湿不得泄，则小便不利。湿热纠缠、蕴蒸，结果就要”身必发黄”，出现黄疸。水热凝结是大陷胸汤证，水湿蕴结就是茵陈蒿汤证，或者说是茵陈五苓散证，要看具体的情况。
大陷胸汤这三味药，成无己解释甘遂为什么能泄水？为什么甘遂名叫”甘遂”？《周礼》里有句话，”夫间有遂”。
“夫”，因为我对这个古书念得少，是不是这么个意思，古代的农民都有一些田地，农民得种地，这个种地，一家一个、两个、三个、四个，甚至多个，所以用个”夫”字代表一个单位，代表一个人。种地的时候得有水利，我们现在说就叫”水渠”，古代人管它叫”遂”，是通水的水道，”遂”是为了灌溉田地用的，同”遂”是相通的。”遂”宽三尺，坚三尺，还不小。甘遂这个药，为什么管它叫”甘遂”？它能够利水、通水、行水，所以就取用了这么一个字。”甘遂若夫间之遂”，这句话是成无己引证《周礼》的”夫间有遂”，就像田间的那个遂。
这个方子，”上三味，以水六升”。这三味药先煮哪个药？先煮大黄。”先煮大黄，取二升”，六升水煮取二升，蒸发了四升，”去滓”，把大黄去掉了，还有二升水，”内芒硝”，把芒硝放里了，”煮一两沸”，开一两趟，入甘遂面以后就不用再煮了，”温服一升”，就吃一半，二分之一，”得快利，止后服”，大便拉得很痛快，就不让吃第二顿，这人就好了。
135伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。c143这一条是承上节来叙述大结胸的证候和它的治疗的方法。这一条有三个代表证，就叫结胸三证，一个是脉沉而紧，一个是心下痛，一个是按之石硬者，这个要求记下来。
“伤寒六七日”，这个病是未经误下。上一条是”医反下之，动数变迟”，是由于误下以后邪气由太阳之表热结于里，成为大结胸证。第c143条未经泻下，由于太阳之邪六七天不解，时间比较长，未能够及时治疗，在表之邪不解，就要往里传入，传到里边，热和水互相凝结，就成了一个结胸。结胸是个证，热实是它的病理，突出一个热，突出一个实，突出一个结胸，就是它的来路。脉沉而紧，因为表邪已经入里，已经是热实了，所以脉就沉，就不浮了。这个证是一个实证，是一个水证，同时还有疼痛。
沉脉主里，沉脉又主水，说”沉潜水蓄阴经病”，沉脉、实脉主水；紧，一个反映实，一个反映疼痛，这个病疼痛还很重的。”脉沉而紧”反映了结胸热实、水热凝结的实证，而且还有疼痛。证候是”心下痛”，心下就作痛，”按之石硬”，这是腹诊，要求医生见到这样的脉，见到这样的症，应当用手按一按上腹部，按一按他的心下。”石硬者”，”石硬”是夸张的意思，腹肌硬了，现在说是叫”板状腹”，很硬的，不柔和了，同时也有疼痛。
这是什么病？这个就是结胸病。热和水凝结在心下，在心下的什么地方？是在胃里？不是。是在腹肌，腹肌里有一些水液的渗出，根据近代医学，有一些医家就认为这是一些急性腹膜炎一类的病。所以”脉沉而紧，心下疼痛”，这个痛还比较厉害，心下按一按是石硬的，这个就是大结胸证了。用”大陷胸汤主之”，其他的药物是不行了，得用大陷胸汤泻热破水，使水热的凝结荡涤无余，这个病才能够好。第c139条讲”结胸者，项亦强”，邪气在高位；这一条”心下痛，按之石硬”是在中间，”心下”是个中，结胸病理变化的部位在心下、在中，下边还有在下的，部位有上、中、下之分。这个是大结胸证，用大陷胸汤来治疗。
这三个症，”脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之”，要把它记下来。
为什么要记下来？记下来就是一个熟练的过程，到时候才能够反应出来，才能够指导临床。因为我们学的东西还是本本、条文，是继承古人的经验，把它们变成我们个人的东西，能够辨证论治实际应用，这里还有一个吸收、消化、体会、理解、认识的过程。记不住它，印象模糊，到时候反应不上去，在诊断上头带来了损失。这个病这三个证很简单，古人叙述症状就抓要点，不是很复杂的，好记。这里说明一个问题，这些病，腹部的一些疾患，现在说是急腹症，一定要用手摸肚子，这是中医的传统，何以见之？《伤寒论》不就说了”按之石硬者”，你不用手按，怎么知是”石硬”？看一看、问一问就知道”石硬”了吗？现在的中医看病，有的就摸摸脉，寸关尺一摸，蜻蜒点儿水一摸完了就开方子，这不符合中医传统的辨证论治的方法。有一些病得用手摸一摸，不摸是不知道的。《伤寒论》”绕脐痛”、”心下硬结”、”拒按”，都反映这样一个问题。
136伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。c144137太阳病，重发汗，而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热一云：日晡所发心胸大烦，从心下至少腹，硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。c145第c144条是结胸而像少阳，第c145条结胸而似阳明，这两条就带有一定的复杂性了，和”脉沉而紧，心下痛，按之石硬者”的单纯不能够同日而语。
第c144条就是结胸有点儿像少阳。条文里举出三个问题，一个是”热结在里”，一个是”复往来寒热”，一个是”但结胸”。”伤寒十余日”，就是这个病的过程，交代一下这个病的过程，伤寒、发烧之病到了十多天啦，病好没好？没好。没好是个什么样的一个程度了？这个病到什么样的阶段了？是”热结在里”，太阳的表邪化热已经是入了里了，”在里”，还加个”结”字，结者是凝结、聚结，热聚结在里了。这句话的意思是什么？意在言外，有大便秘结、不通之意，所以加上个”热结”，是热结在里，是一个阳明的胃家实证。”复往来寒热者”，”复”当作”反”字讲，说它热结在里吧，它还反见一阵阵冷，一阵阵烧，寒来而热往，热来而寒去，出现少阳的往来寒热的症状。这是个什么意思啊？这是阳明热结，而旁连少阳，也可以说是少阳、阳明的相互为病。这样的一个热，还没有完全的炼结成实，因为它还见有少阳，就不能够用承气汤。”与大柴胡汤”，那么就要给他吃大柴胡汤。大柴胡汤既泻阳明之实，又解少阳的半表半里之邪。
我们读古人的书要有推理，要推敲，既然是热结在里了，它应该有所反应，比如心下急，肚子疼痛，应该联想而知的。阳明有热实，大柴胡汤不还有个心下急，急是什么？难受啊，胀满疼痛的意思。”往来寒热”就是少阳之气不和，枢机不利了。意在言外，除”往来寒热”，也应该有”胸胁苦满”。如果有这样的症状在里，心下也疼，胸胁也闷、也疼、也难受，像不像大结胸啊？它为什么这一条和结胸合在一起来说？就有一点儿像大结胸证。
怎么样和大结胸加以区分？”但结胸，无大热者”，这个”但”字用得好极了，写文章就这一个字就把问题划清楚了。如果是结胸，”但结胸”，没有其他的问题，这个”但”就有局限性。那么，有没有往来寒热啊？没有。结胸怎么会能有往来寒热啊？这是没有的。那么，结胸病有没有像阳明病那样的一些大热？也是没有的。为什么？”结胸者，是热与水结也”，它是水中有热，有些发热，我们在临床上看到结胸也是发烧的，但是和阳明病的”蒸蒸而热”是不同的。所以”但结胸，无大热者”，这是它和阳明、少阳的一个鉴别点，既没有”往来寒热”，也没有阳明的大热，但是这个就是有热的，同时还有心下硬满、疼痛。这个病是”此为水结在胸胁也”，和大柴胡汤证不一样，大柴胡汤是热与气的凝结，这是”此为水结在胸胁也”，热与水在心下，旁边连于胸胁，即使它也有胸胁疼痛，心下硬满疼痛。
同时，”但头微汗出者”，因为热与水结，热被水所郁遏，热在水中，热就不得越，所以浑身没有汗，仅是在头部上头很小的、很微少的有那么一点儿汗，这是热气不能够外越的一个反映，也是水热结胸的一个反映。这个症状是阳明病也好，少阳病也好，都没有这种情况，这是一个鉴别的证候。”大陷胸汤主之”，这个就不要吃大柴胡汤了，大柴胡汤证有往来寒热、心下急、胸胁苦闷，但是它心下不硬，大柴胡汤证有往来寒热，或者说是热结在里的阳明蒸蒸之热的大热，水与热结的结胸没有这个，只有用大陷胸汤治疗。这一条是说结胸病和大柴胡汤证有点儿相似，在临床的时候应该有所区分，要有所比较，从热型、疼痛的性质、按诊、腹诊的腹肌软硬来比较，是不难分辨的，结胸疼得厉害，这是结胸而似少阳。
第c145条就是结胸有似阳明。这个病是由太阳病发展而来的，是”重发汗”也好，发汗太重也好，又反下之，一个是伤了津液，一个就使表邪入里。”不大便五六日，舌上燥而渴”，伤了津液，热又入里，胃肠就燥了，五六天未解大便，大便就秘结，”舌上燥”，”燥”就是没有津液，”而渴”就是要喝水，因为缺乏津液，就是要喝点儿水，引水自救。看看像什么？像阳明病吧。
“日晡所小有潮热”，下午三点钟左右叫”日晡所”，”小有潮热”，小者微也，微微地发了那么一阵热，叫”小有潮热”。阳明病有潮热是很厉害的，发热发得是很重，因为阳明是个多气多血之腑，它和邪气斗争的势力是强大的，到下午的时候，阳明气旺，利于邪争，所以它那个热势、那个潮热不是”小有”啦，而是很壮大的。现在虽然是有潮热、像阳明，而”小有”又不像阳明，这是它的发热、大便、口渴。然后就得看肚子了，诊断的依据而且起决定性作用的就在后边这几句话。
“从心下至少腹”，从心的下边一直到小肚子，到耻骨上方，都是”硬满而痛”，”硬”是摸之、按之而硬，”满”是胀满，病人觉得胀满而疼痛。”不可近者”，肚子疼得厉害，患者就是怕疼，不可以叫人近他跟前，摸一摸、碰一碰都不得了，”不行！我这疼！离我远点儿，不要碰我，肚子疼啊”。看一看，这是不是现代的叫腹膜刺激征、腹膜炎这一类的病。这是阳明燥结，抑或是水热聚结的大结胸证？这个病这两个问题都有，有”不大便”，有”舌上燥而渴”；还有”日晡所”，还有”潮热”，有阳明，为什么？太阳病发汗发得太多，又泻下，所以邪热入里，胃肠成燥又与水结，肠胃以外的腹部里热邪和水就凝结，它的范围是整个腹部，从心下到少腹，面积是比较广，又硬满又疼痛、不可近，这样来分析，就不是一个阳明病的”绕脐痛”、”痞满疼痛”，都不像啦。
为什么？阳明病是腑气不利，它有范围，不可能从心下至少腹硬满而痛，它没有那么大的范围。”阳明胃家实”，肠燥、有燥屎的肚子疼，是围绕肚脐的上下、左右疼痛，不可能从心下至少腹那么厉害。它是结胸，结胸的面积是大的，热与水结，整个的腹部、腹膜。这是第一点。第二点，阳明病的潮热是壮大，这个是”小有潮热”，说明势力还在水热，燥热有一些，但居于次要的地位。阳明有没有热？有热。和这个热与水结的势力孰大孰小？热与水结的力量大，所以这个就是结胸而像阳明证。
曹颖甫《经方实验录》关于大结胸证有一个医案。大结胸证，老先生开始认为是阳明证，因为这个地方很容易和阳明相混，就用了一付大承气汤。吃了药之后见好不见好？大便就拉下来，大黄、芒硝、厚朴、枳实也是泻的，泻了以后松快一会儿，觉得肚子比未吃药的时候是觉得舒服，但是解决不了问题，还是疼。他说是剂数小，再来一付吧，因为张仲景的大承气汤有那么一句，”一下未了，可以再下一次”，再下还不行，以后这个老先生一辨，再一体会，这是结胸似阳明，应当用大陷胸汤，后来一吃大陷胸汤，这病就好了。为什么吃大承气汤解决不了？为什么吃大陷胸汤就能解决了？因为大承气汤泄这个燥热，只限于肠胃，不能够把胸腹的水热凝结荡涤下去，它没有那么大的力量。
用大陷胸汤既下水热之结，因为它有大黄、芒硝，又兼下阳明之燥，可一举两得。从这里说第c145条这个大结胸，说为什么管它叫”大结胸”？它的病变的范围是如此之广，”从心下至少腹硬满而痛，不可近者”，疼得也厉害，面积也大，这就是它的特点。把结胸病的这几条，从大陷胸丸开始到在中(心下)的结胸三证，这个类似阳明的第c145条到了小肚子，这个结胸结到哪儿去啦？这叫联系、发展，就是到了小腹了，上、中、下部位有高有低、有深有浅、有轻有重。临床辨证结胸，第一个是脉沉紧有力，第二个是硬满疼痛，疼痛的面积和性质严重，同时也说明大结胸证大便也是秘结的。
138小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。c146小陷胸汤方正在心下按始疼 脉见浮滑邪结轻半升半夏一两连 大个栝蒌要先烹黄连一两 半夏半升，洗 栝蒌实大者一个上三味，以水六升，先煮栝蒌，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。
这一条承接上—条论述小结胸的证治。这两条是有紧密联系的，小结胸是相对于大结胸而言的。”小结胸病”，其他的本子叫”小结胸者”，小结胸与大结胸的证候比较，它的症状、范围和治疗的药物为小，所以叫小结胸，用小陷胸汤。
小结胸的病位是”正在心下”，”正”者就是正正当当的、不偏不倚的，大结胸是从心下至少腹硬满而痛，它这是正在心下，这个部位就小了。小结胸无论怎么样发展，都是”正在心下”，就是在胃脘，不往下边延展。它的疼痛，因为结胸病主要以疼痛为主的，是”按之则痛”，和”硬满而痛，不可近者”，又是为小、为轻。”按之则痛”，意在言外，不按它就不是那么很疼了，但是这个话要活看，临床上小结胸证也有不按也疼的，但是疼得轻，不像大结胸那么严重。
大结胸”脉见沉紧”，小结胸的三证是”脉浮滑者”，脉见浮滑，浮者是有热而浅，滑者是有痰而结，痰热相结部位比较浅。大结胸”脉沉而紧”，水热相结，部位深，这病邪就深。所以”大结胸，脉沉而紧，心下痛，按之石硬”，”小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者”，就看出来小结胸病是热结而浅，不发展到胸胁、小腹，是有局限的，脉浮滑，不沉紧。既然是小结胸，治疗就不能够用大陷胸汤，”小陷胸汤主之”，用三物小陷胸汤来治疗。
大结胸的大陷胸汤是三物，小结胸的小结胸汤也是三味药，但是有轻重缓急轻浅的不同。小陷胸汤是”黄连一两，半夏半升洗，梧蒌实大者”，注意”大者”，用大栝萎，小栝蒌可不行，用一个，就这三味药。为什么用黄连、半夏、栝萎实？因为小结胸是热与痰结，不是热与水结，热与痰结而凝结于心下，所以它也有疼痛，也要清热，清热就用黄连。黄连清热的作用就不如大黄了，大陷胸汤的大黄，大黄是泄热破结的，黄连只是泻热而已，泻热作用轻于大黄，所以叫”小”。半夏治疗痰饮的，和甘遂去痰水来比较，它是缓和得多了。半夏去痰去饮而缓于甘遂，所以这也是”小”了。栝萎实是一个润利之药，有点儿泻下的作用，要和大陷胸汤的芒硝来比，泄热破结软坚，也比不上的。说栝蒌实的运利泻下的作用和芒硝来比，它也是缓和的，不是那么太峻烈的。去热的黄连、去痰饮的半夏、运下热结的栝萎这三味药和大陷胸汤的大黄、甘遂、芒硝比较，其力量为小，所以就叫小陷胸汤。这个方子就三味药，希望大家把它记住，是中医的一个常用的方，温病也用小陷胸汤。
用小陷胸汤要注意看它的煎服法，”上三味，以水六升，先煮栝蒌，取三升”，得要先煮栝蒌，因为栝萎在这三个药里起主导作用，它剂量大，有泻下的作用。拿现在的剂量来说，如果一两是30g，这一个大栝萎接近二两，得60g、70g，要不先煮它，那就不行了。痰热的凝结，用黄连以清之，半夏以散之，栝萎以润下之，大便泻下一些黄色的黏涎、黏液，病就好了。
要先煮栝萎。栝蒌外面有层皮，皮还比较厚，整个栝萎往药锅里一放，就炖这个栝萎，那多长能把它炖透了，所以当医生的得要把括萎用剪子给它剪成条，然后再煮，这个力量就下来了。小陷胸汤的栝蒌占有主要地位，因此对这个栝萎的性能应该有一个了解。一般，《伤寒论》、《金匮要略》用栝萎都有一些止疼的作用，比如栝萎薤白散、栝萎薤白半夏汤、栝萎薤白白酒汤，治胸痹的。胸痹包括现在的冠心病在内，有疼痛，”胸痛彻背，背痛彻心”。你看这事很怪，它是疼痛，是心脏的心血管里有一些问题，疼痛，中医说”不通则痛”，也不用红花、丹参，也不用什么破血药，就用一个栝蒌，它怎么就止疼？这个道理就是包括小陷胸汤在内了，也是有疼，所以栝蒌不是单纯的祛痰、泻下、润下，同时还有活血的作用。
栝萎能够活血通滞，何以见之？说几个根据，供太家参考。妇科病乳痈，就是乳腺炎，红肿疼痛，体温高，一阵冷一阵热，中医有一个比较好的方子，就是用栝萎。我在临床也用过，大栝萎一个，酒当归五钱(15g)，白芷6g，乳香、没药各3g，萱草10g，甘草10g，用一半黄酒一半水煮，效果很好。这样来看，就是栝萎这个药有消炎的作用。陈修园将小陷胸汤做了一个方歌，”按之始痛病犹轻，脉络凝邪心下成，夏取半升连一两，栝萎整个要先烹”，”脉络凝邪”，”脉络”就是血脉、血络，就是有点儿血瘀了，它才疼痛，所以栝蒌有活血的作用。
李东垣有一个治跌打胁下瘀血疼痛的复元活血汤，那里也用栝蒌。我在门诊上治过一个肝破裂术后遗留后遗症的，一逢阴天下雨，右胁肋肝区疼得就受不了，像刀切的那么疼，怎么治也不好，后来我就是用李东垣的复元活血汤，吃了几付就止住了。
139太阳病二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸；未止者，四日复下之，此作协热利也。
c147这一条争议很大，我认为是论述素有水饮的太阳病，误下以后变成结胸或协热利的证候。
“太阳病，二三日”，时间不算太长，表邪也就是两三天，不是八九日，出现个什么证候？”不能卧，但欲起，心下必结”，这个人躺不下，就乐意起来活动活动，走一走，坐一坐，心里就舒服啦。为什么要起来？因为”心下必结”，心的下边必有所凝结，如果一躺下，这个凝结就厉害，就胀满难受，所以要起来活动活动，缓解缓解这个心下之结。
这样来看，这个人就有两个病，第一个是”太阳病，二三日”，是表证已经有两三天，第二个就出现一个”心下必结，不能卧，但欲起”，这是一个里证。
看看脉，”脉微弱者，此本有寒分也”，太阳之病应该是脉见浮，现在”脉微而弱”，”脉微弱者”是一个相对之词也，不是说是这脉微弱了，不要那么体会，太阳病，二三日，脉就微弱了，就见了少阴脉了，不是那个意思，就是我们过去讲三个小汗法。”脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢汤”，按那个去体会，是说太阳的表证，两三天以后，寒邪有点儿化热，脉就不紧了，脉相对的说就微弱了，有化热入里之向。”但欲起，不能卧，心下必结”，这又是个什么病？”此本有寒分也”，这个”本”是早，原来的、以前的，咱们现在说是个老病，这个人在未得太阳病以前，他本来就有”寒分了。”寒”就是水饮之类，这个人他内里有水饮，水饮之邪就叫做”寒”。张仲景讲气分、水分、寒分，这是他那个时候的术语，《金匮要略》里就有，有气分。说这是一种寒饮之证，里有饮，外边还有表邪，表邪还有点儿化热。”反下之”，应该解表、化饮，现在光看到”心下结，不能卧，但欲起”，光看见里，未顾虑到太阳还有表邪的问题，所以不应该下而下之，加个”反”字。
这一泻下，引邪入里，就有两种情况。一个是邪上结的，一个是邪下注的。结于上的，”若利止，必作结胸”，泄完了以后，拉稀，腹泄完了，止住了以后，热和原来的水饮互相凝结，热与水结，所以”必作结胸”。
这是结于上，如果热顺着泻下，热下注，未与上边水结，就不成结胸，所以下利就未止者，就随着这个泻下以后，泻下未止住。因为是二三日那个时候，三天以后用的泻下，到四天头上大便还”复又下利”，大便不止，”此作协热利也”，这个就是叫”协热利”。什么叫”协热利”？就是协同表邪而作下利。这一条是这么个体会，这么样理解。不要这么体会，说”脉微弱者，此本有寒分也”，把这个”脉微弱”和”寒分”两个合在一起了，这就讲不通。
“脉微弱者”，是虚寒、脉微弱，泻下怎么能得大结胸证啊？岂有此理，那是不可想象的事情。有一些注家这么解释，我是不同意的。所以这个”太陌病，三三日，脉微弱者”，是说寒邪有化热的倾向，脉由紧而变成微弱，微弱是相对而言的，脉不紧了，”脉微弱者，此无阳也”就那个意思．。
这一条反映一个什么理？学这一条有什么意义？结胸证有的原来就有水饮，是”本有寒分也”，本来就有水饮，因此误下之后是一拍即合。和前面所说的那个就有点儿不同了，那个就不存在”本有寒分”太阳病误下以后也好，或者太阳病几天以后也好，热与水结，这是原来有个病根，”本有寒分”。另外一个意思，说这个病不能下，虽然是”不能卧，但欲起，心下必结”，因为它有太阳表邪未解，不能”下之太早”，下之太早不是结胸，就是协热利。这是我个人的见解了。
140太阳病下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也。脉浮者，必结胸也；脉紧者，必咽痛；脉弦者，必两胁拘急；脉细数者，头痛未止；脉沉紧者，必欲呕；脉沉滑者，协热利；脉浮滑者，必下血。
c148这一条是论述太阳病误下后，”以脉测证”之法。”以脉测证”在《伤寒论》里常有这种情况，但是”以脉测证”和”以脉定证”是不一样的。什么叫”以脉定证”？就是说这个人出了一些病，到底是什么病？最后一切脉，”脉浮者，病在表也”，就是不论是什么，”脉浮者，病在表也，当先发汗，与桂枝汤”，就得先发汗了，这个叫”以脉定证”，带有纲领性的问题。这样的脉就起主要作用，在辨证里叫”舍证从脉”，以脉为主。今天这些条所说的”以脉测证”，去推理，和那个纲领性的”以脉定证”就不同了。为什么？它的话说的什么”必结胸”、”必两胁拘急”、”必欲呕”，要是看得太死了，有的时候反倒不符合实际的意义了。这一条解释的方法很多，按照原条文来解释虽然也能解释通，但是有些牵强、不自然；《医宗金鉴》把它改了几个字，提出了一些看法，这一条再讲、再读、再学就比较容易接受、容易理解一些。因此今天咱们讲这一条，就以《医宗金鉴》的观点为主。
“太阳病，下之，其脉促(‘促’改‘浮’字)，不结胸者，此为欲解也。脉浮者（‘浮’改‘促’，两个颠倒过来），必结胸也；脉紧者（‘紧’改‘细数’），必咽痛；脉弦者，必两胁拘急；脉细数者（‘细数’改‘紧’字），头痛未止；脉沉紧者，必欲呕；脉沉滑者，协热利；脉浮滑者（‘浮滑’改为‘滑数’），必下血。”根据《医宗金鉴》稍微动一动，比较好理解。太阳病误下之后，有很多变化，带来很多后果，下边就是”以脉测证”。”太阳病，下之后，其脉浮”，浮者就是说是太阳病下之后，其气上冲，是邪热未往里陷入，所以它就不结胸，”不结胸者”。可见表邪的势力也不太重，”未欲解也”，脉浮还在表，这个病就有欲解的希望。
“未欲解”，也不是就好了，表邪很轻，太阳之邪还能向上向外，所以这个病不是太厉害。”若脉促者”，误下之后，脉促而有力，和咱们”太阳病，下之后，脉促胸满者”那个”促而无力”是不同的，这脉促，跳得还有劲，这是阳热太盛，邪气就要入里，说”必结胸也”，从这个发展来看，恐伯是要发生结胸，热与水结。要是”脉见细数”，就是伤阴，”细”是阴伤，”数”是有热，这个人嗓子要疼，伤了阴了，少阴之津伤了，少阴的经脉走于牙，所以嗓子要疼，有虚热了。”脉弦者”，出现了少阳之脉了，所以”必两胁拘急”，少阳之脉不和了，胸胁必拘急。”若脉紧者”，脉还是见紧的，”紧”主寒，太阳的表寒还没有去，原来的头痛还未止，就是表寒还有。如果”脉沉紧”，寒邪就入里了，里有寒了，胃里有寒，胃气上逆作呕就要”欲呕”。若”脉见沉滑”，”滑”是主热，表邪误下而见沉滑，是必要”协热利”，要协热下利。要是”脉见滑数”，那就里有热，热伤阴络，大便就要下血。所以这一条就是”以脉测证”之法，也不失好理解，大致的精神掌握就可以了，就按照《医宗金鉴》的意见，把个别字调整调整，就比较容易理解一些。
141病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。c149文蛤散方水噀原逾汗法门 肉中粟起更增烦意欲饮水还不渴 文蛤磨调药不繁文蛤五两上一味，为散，以沸汤和一钱匕服，汤用五合，白散方巴豆熬来研似脂 只须一分守成规桔梗贝母各三分 寒实结胸粥一杯桔梗三分 芭豆一分，去皮心，熬黑，研如脂 贝母三分上件三味为末，内芭豆，更于臼中杵之，以白饮和服。强人半钱，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利，不利进热粥一杯，利过不止，进冷粥一杯。身热，皮粟不解，欲引衣自覆者，若水以潠之、洗之，益令热却不得出，当汗而不汗，则烦。假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法。
这一条通过水结于表，与水结于里的结胸证相对比，寒实结胸与热实结胸相对比，以体现水结有表、里、寒、热不同的证型。
条文中的”小陷胸汤”和”亦可服”都是衍文。
这一段的意思主要是论水结于表。结胸是热与水结在里，这是结在表。这是一个了。第二个意思就是说寒实结胸，寒实结胸和热实结胸就作个对比。同时，这一条也说出了一个水疗的问题，过去我们讲的是火疗，这个讲水疗，都是古代的物理疗法。
“病在阳”，”阳”就是指表，应该有发热恶寒。。”应以汗解之”，应当用发汗之法来解除表邪。”反以冷水潠之，若灌之”，医生未用发汗之法，反倒用凉水”潠之”，潠者是喷也，”灌之”是灌溉，是洗的意思，用了水的退热的一些方法。因为这个人发烧，所以用凉水喷一喷，或者用凉水洗一洗来降温，这种治疗的方法是不正确的，所以加个”反”字。结果是”其热被却”，在用这个冷水喷也好，洗也好的，暂时这个热被却了，赵本说”劫”，被劫，当时热可能稍微退一点儿，但是不能根本解决，所以它”不得去”，这个热不能够彻底治好。
“弥更益烦”，事后它的发热不但不能好，而且比用冷水疗法前反倒要加重，张仲景用三个形容词说明发热很严重了，不是一般的。”弥烦”，”其热被劫不得去，弥烦”也行，”更烦”也行，”益烦”也行，他现在把三个加重的语气词都用在一起，叫做”弥更益烦”。”烦”当”热”字讲，发热更重了；这个”烦”不是”心烦”的”烦”。那么说明了什么问题？。
这个热闭郁了，被凉水这么一刺激，皮毛腠理一收敛，热出不去了，”肉上粟起”，”肉”就是皮肉之上，就是皮肤上边起了一些像米粒大的点儿，这是什么？这是受那个寒、水寒，一喷一洗，寒凝于外，热郁于里，所以肉上就起了一些像米粒的点儿。”肉上粟起”是代表寒，”弥更益烦”说它的热未退，反倒加重了，所以这个证发热发得很厉害。
“意欲饮水，反不渴者”，”意欲”就是”想”，像有点儿口渴，要想着喝水，”反不渴者”，但是又不渴，也不能喝，这个症状就是又想着喝水，还又不能喝水，这反映热被劫，还在表，还未完全入里，太阳的体表是有水液的，行于三焦、膀胱，则腠理毫毛其应，三焦、膀胱、腠理毫毛其应，所以三焦的水和膀胱的水都是行于体表的，所谓”雾露之溉”。现在热闭了，寒也凝了，那么体表的水液、津液也就不散了，它呈现了这样的一个病理变化。热和水完全在表，而还没有完全入里，症状是想要喝水，但是又不乐意喝水，这和五苓散的那个表证不解、小便不利、膀胱蓄水、消渴比较，这个症状是轻的。
怎么办？”服文蛤散”，文蛤散能够清在表的阳郁之热，又能行皮下之水，对于这个症状是适合的。”若不差者”，如果吃这个文蛤散，好了，那就好了，倘若”不差”，这个病不好，那就说明水和阳郁之热就严重了，文蛤散的力量是比较轻的，也就是一味文蛤，意在言外，这个人可能就不是”意欲饮水，反不渴者”，也可能有心烦、口渴、小便不利等症，可能要有一些太阳蓄水的情况，病重药轻，就”与五苓散”。五苓散既能发汗，又能利小便，使太阳的经腑之邪得到解决，这个病就好了。文蛤散证”其热被劫不得去，肉上粟起”，是一个皮肤的阳气被冷水所刺激，阳气闭郁，皮下的水郁了，当然是这个人也没有汗，发烧也不退，肉皮上还有一些”粟起”，这是水在表的一些症状。
关于文蛤散有两种意见，柯韵伯《伤寒来苏集》认为这个方子应该是《金匮要略》的文蛤散，《金匮要略》在”呕吐哕下利”篇里有一个文蛤散，”消渴”里也有文蛤散，就是麻杏甘膏汤加生姜、大枣，再加上文蛤，七味药组成，有点儿发汗解表的作用，所以柯韵伯说这个地方的文蛤散实际上就是《金匮要略》上的文蛤汤。我个人认为这个事还值得考虑，为什么？因为从文笔来看；它是一证两方，就像是我们先予小建中汤，后予小柴胡汤，也是一证两方。
这个”若不差者，与五苓散”，病一个轻一个重，药方也是一个轻一个重，从这样的行文来看，不见得这个地方是用麻杏甘膏汤加姜、枣，加文蛤的那个文蛤汤。还是文蛤一味的文蛤散，这个文蛤就是海里的海蛤，海蛤上头有指纹的就叫做文蛤。
文蛤咸寒，主要有两个作用，一个是能够运肺经，治咳逆上气、喘急烦闷，有利肺祛痰的作用；第二个，就是有利小便，治浮肿、行水气的作用，实际上就一个作用，一个是治肺，一个是利水，一个是开水之上源，祛痰，治肺气上逆，下边就利小便、利三焦，所以能治水肿。这个证，阳气闭郁使皮下的水液停滞不行，所以外边没有汗，里边还高烧不退，想着喝水又不能喝，水热之邪在表，还未完全入里，先给吃文蛤散；如果膀胱气化不利，小便不利、也渴了，那就要吃五苓散，这是一证两方，有轻有重。
“寒实结胸，无热证者”，”寒实”就是水寒气冷所凝结的痰饮类的东西，这些物质凝结在胸、在心下，就使心胸之阳受阻，出现一些疼痛、痞硬，甚至还有一些疮疡之症，这个就叫寒实结胸。寒实结胸和热实结胸是不一样的，那个是热与水结，这是寒冷和痰水凝结，所以它也疼、也痞硬，甚至还气喘咳逆。寒实结胸和热实结胸的鉴别在什么地方？”无热证者”，寒实结胸没有烦渴，没有发烧，没有那些热实结胸的所有的热证，没有热证不等于没有实证。
比如脉，大结胸脉是沉紧的，寒实结胸脉也是沉紧有力的，不是个虚脉，沉迟、沉弱就是脏结。虽然，寒热是不同，但是在邪实方面还是相同的，所以脉也是沉紧的，有的大便也是不通的，所以这才叫实。”无热”，这是个实证而不是个虚证。这个病给他吃大陷胸汤，那就不行了，大陷胸汤是热与水结，是大黄、芒硝、甘遂，这是寒痰水冷的凝结而阻碍了心胸的阳气，大陷胸汤是不恰当的。
怎么办？给它三物白散。三物白散是桔梗、巴豆、贝母三味药组成，所以叫三物。大便不能泄，大便泄可不能吃这个三物白散。在这三味药中，巴豆是一个辛热有毒之药，能够攻逐寒性的水饮痰湿凝结。过去有句话”巴豆不去油，力大如老牛”，巴豆的油要是不去掉，那个力量像牛，很大了。贝母和桔梗，一个是开结的，一个是开肺气的。
贝母这个药有开邪气的凝结，能治胸中的气结，也有化痰行水的作用。桔梗走气分，能够开提肺气。肺气一利，胸中的气结也开了，再加上巴豆的大而有力的热性的攻寒逐水的这样的一个力量，就把一切的寒湿、寒冷水饮的凝结排出体外。这个药还有这么两个方面作用，”不吐即下”，病在上者则吐之，病在膈以下的，它就泻下。吃了以后，也许吐，也许下，也有吐下交作，病就好了。
这个药是很重的，用的时候要注意。”上三味，为末，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服”，”白饮”就是大米汤，为什么用米汤送面药？因为米能和胃，使巴豆之毒还有点儿节制。”强人半钱，羸者减之”，羸者就是身体虚羸的，身体不太好的要少吃，身体强壮的人可以吃半钱匕，半钱匕现在多少分量？现在量就是三分，身体差一点儿吃二分，吃一分半。吃药以后还有一个条件，”病在膈上必吐，在膈下必利”。如果”不利”，大便不下利，”进热粥—杯”，喝一杯热粥；要是”利过不止”，”进冷粥一杯”。因为巴豆热而有毒，一吃热东西，它就行它的药力，力量就更凶猛了。如果泄得太多了，喝点儿凉粥，缓解巴豆的力量，同时粥还有养胃气的作用。过去的时候吃了巴豆，误服巴豆，吃了以后就泄，泄的时候怎么办？就是喝凉水，井里的凉水咕噜咕噜地喝。喝了就能缓解。喝完了以后，大便止住以后，有时候嘴里还长疱，口腔黏膜起疱，这个药特热。
底下这些”身热皮粟不起”，这些就不要了，是一些衍文，《玉函》、《外台》、钱潢本、柯韵伯本都把这些删掉了，咱们也把它删减了。
三物白散治寒实结胸，结胸到此就算是讲完了。有大结胸，有小结胸，有偏于上的，有偏于中的，有从心下至少腹硬满而痛不可近者，治疗有大陷胸汤，有小陷胸汤，”小结胸者，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”，所以结胸是有大有小，大小就是轻重吧；有寒有热，寒实结胸，热实结胸；还有外、有里，水在里也，热与水结，就叫结胸，在外边这个像文蛤散证，发烧不退，弥更益烦，肉皮粟起，意欲嗜水，反不渴者，这是水在体表了。
是不是就只这么一些症状？以发烧为主，身上也不舒服，身上酸疼难受，它有水，所以先用文蛤散，文蛤散就一味药，力量比较轻，小病一般吃了就好了。如果有口渴，又有小便不利，发烧还不退，再给他吃五苓散。寒实结胸在临床上掌握问题，这个人大便不能泄，大便泄可不能吃这个三物白散。因为它是实，寒热是不同的，实还是同的，不是虚证，是个实证，所以它脉也沉紧，大便也是有一些不通才可以吃，这一点就是关键。
142太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗，发汗则谵语。脉弦，五六日，谵语不止，当刺期门。c150这一条是论述太少并病，太阳和少阳的并病，而类似结胸，治疗用刺法，未用汤药。
为什么要用刺法？因为有少阳的问题，不能发汗，不能泻下，少阳是禁汗、禁下的，所以张仲景用刺法来代替汤药治疗。
太阳与少阳并病，就是先有太阳病，后有少阳病，这就叫并病。并病是有一个前后次第。症状是”头项强痛”和”眩冒”，”头项强痛”是太阳经邪不解，或者出现”眩冒”，”眩冒”是少阳病，”少阳之为病，口苦咽干，目眩也”，少阳病有眩冒。少阳的里气不和，少阳之气不能够疏泄，所以”时如结胸，心下痞硬者”，这个人心下痞硬、痞塞、硬满，有的时候就重了，就像结胸，可能有疼痛，有的时候就好一点儿。什么道理？因为它是太阳和少阳并病，少阳之邪游离于半表半里之间，所以它有的时候向里，就”时如结胸”，有的时候它偏于表，就好一点儿，所以古人就认为这是太少并病，还不是纯粹的少阳本经自病。
既有太阳经证，也有少阳经证，”当刺大椎第一间”，”第一间”就是大椎穴，”当刺大椎和肺俞”，这两个穴都能解太阳经之邪，大椎是在脊骨第一节的陷中，肺俞在第三胸椎下旁开一寸五分，肺合于表，太阳之表，所以能解太阳表邪。肝俞去胆经之邪，因为肝胆相表里，刺肝俞就解决了少阳之邪。这样太阳之邪解了，少阳之邪也解了。
“慎不可发汗”，不要认为有头项强痛就发汗，千方不能这样做，要谨慎了。为什么？因为”时如结胸”、”心下痞硬”和”眩冒”，它有少阳证，少阳的邪是不在表的，治太阳可以发汗，治少阳就禁汗。你要是误用了发汗，不能够解除少阳之邪，反伤了胃里的津液，使少阳之邪由肌而克于胃，就要发生谵语。这就是少阳的禁忌之法。
只要出现了少阳证，就不要发汗，也不要泻下，要”治从少阳”。为什么？因为少阳这个病就有这样一个问题，误发少阳之汗，就要谵语。伤了胃的津液，胃一燥，少阳的热邪就乘虚而入，所以就说胡话，胃气不和了。”脉弦”就是少阳的脉，一直到五六日，而且还是谵语不止的，这时候可不可以泻下？这时候有谵语了，谵语是阳明了，是不是用调胃承气汤？不行。为什么不行？因为脉弦就是少阳证，少阳之邪未解，不能够泻下。少阳不但禁汗，也要禁下。
“当刺期门”，应当用针刺之法刺期门，期门为肝的募穴。刺期门做什么？用泻法，”随其实而泻之”，泻胆经之热。胆经之热解除了，这个人就不说胡话了。因此，这一条就是既有结胸的类似证”时如结胸”，也说明少阳病禁汗、禁下的这样的一个道理。
“三阳合病，治在少阳”，凡是阳经的病，只要是出现了少阳证了，就得以治疗少阳为主，这是指用汤药而言的。
为什么？因为病已经涉及少阳枢机不利，不给和解少阳，给它发汗、泻下都是无济于事的，同时汗下要伤正气，就带来不良后果，谵语，烦悸而惊，”汗谵吐下悸而惊”，”甚则吐下利不止，水浆不入命难生”，重的时候都有死亡的危险，这个事情一定记住。
143妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而泻之。
c151这一条与以下两条都是讲”热入血室”证。为什么在这地方添了三个”热入血室”？一个原因是它有结胸的类证，另外它和少阳有关系。张仲景写的文章它有一个内在的联系性，结胸讲水结，少阳讲气郁，那么妇人中风，伤寒热入血室，讲血了，由血影响气，也讲到气血闭结，所以水的关系、气的关系、血的关系，这样在辨证论治里才互相对比、互相发挥，可以提高我们辨证论治的思维和视野，很有意义。
这三条的”热入血室”，病因是不同的，有经水适来，也有经水适断，这是一个不同。第二个不同，有发烧的，有不发烧的，要记往这是个重点。第三个是有胸胁闷的，有往来寒热的，有晚上说胡话的，这三个症状的不同，治疗也就不同。把这三点抓住了，热入血室就掌握了。
热入血室和月经有关，是个妇人病，男人没有。有的人说是男人有热人血室，当然这也是一个证明的问题。我个人观点，认为男人没有热入血室证。阳明篇有个热入血室，没提妇女，那不就是男人了？前面说的是妇女，后边还总说，那不是重复了，所以热入血室是妇女的一个病了，不是男性得的病。
“妇人中风，发热恶寒”，这是表证不解了。”经水适来，得之七八日”是个倒装句，把这个”得之七八日”放在上边，时间已经有七八天了，这个妇女的经水就适来，”适来”就在这时候她恰巧来了月经。来的月经是不是正常周期？这就不好说了。山田正珍就说”经水不期而来，偶然而来，都算适来”，这样它就不受周期范围的限制。经水适来，血室空虚，表邪内犯，热入血室。热入血室以后，表证就解了，”热除而脉迟身凉”，发烧除掉了，脉跳得也不快了，脉也迟了，身也凉了，这表邪解了。但是表邪解，有个脉迟，说明还有点儿凝结。
“胸胁下满，如结胸状”，出现了里证，胸和胁就是少阳的部位，胀满，有的时候还疼，就像结胸，”如结胸”不等于就是结胸。”谵语者”，还说胡话。这是什么病？为什么它自己热就退了？为什么又出现胸胁下满，像结胸？为什么又说胡话？”此为热入血室也”，这个病就叫做热入血室，就是乘月经来后血室空虚，血热就传到了血室。血室是什么？这里有争论，说得很多，我们同意就是子宫，就是胞宫。入了血室了，到了胞宫，为什么还出现”胸胁下满，如结胸状”？因为女子胞和肝经、肝胆之气有联系，”厥阴足脉肝所中，大趾趾端毛际丛，环绕阴器抵小腹，挟肝络胆”，胞官受邪，血室里有邪热，影响肝胆之气的不和，实际上肝胆之气就疏泄不利了，所以就出现”胸胁下满，如结胸状”，就是血病影响肝胆的气机不利了。
为什么还说胡话？《伤寒论》的说谵语、说胡话，一般都是指阳明而言的，胃络通于心，胃一燥热就说胡话，只有热入血室的谵语属于血分有热。血分有热，诸脉皆上系于心，血脉都和心有联系，血分之热上扰于心，她也说胡话。这个说胡话和大便燥结没有联系，不是阳明，而是热入血室的。它的主要见证不是肚子胀满，而是”胸胁下满，如结胸状”。
这一条一个是经水适来，一个是没有发烧，主要的见证一个是”胸胁下满，如结胸状”，一个是说胡话。怎么治？”当刺期门”，应当用刺法刺期门穴，泻肝胆之邪热。它是月经适来，这时候血中之热可解，这个病也就可以好了，不要用什么泻下之法。
144妇人中风，七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。c152这一条承接上条论述热入血室寒热如疟的证治。什么叫”经水适断”？就是月经未可断而断，月经还不应当断，它正在这时候恰巧就断了。为什么？热入血室，气血闭结，热与血结，月经就断了。这个病也是由外感而来的，”经水适断”应该接在”七八日”的下边，这是一个倒装句，”妇人中风七八日，经水适断者”，这意思应当这么体会。
经水适断以后就热与血结，使肝胆之气不利，所以就”续”，继续，就出现发冷发烧的发作有时，”续得寒热，发作有时”。这种发烧和咱们过去讲的那些发烧不一样。过去讲的桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一汤，恶寒发热而如疟状，这个发烧有点儿寒热往来而发作有时，像发疟，是少阳的气不利了，”发作有时”，发作有一定的时间，所以它才像疟，一天有那么三次，或者是四次，或者是两次发冷发烧。怎么办？这个证没有胸胁满，也没有谵语，只是一个”往来寒热，发作有时，其形如疟”，只是这么一个症状的特点，是有发热的热入血室，和前面的那个”热除而脉迟身凉”是不一样的，这样就不要给他扎针了，还扎期门干什么？胸胁满可以刺期门，因为期门在乳下，能治胸胁之满，这是以寒热为主的，正邪居于胁下，所以这时候就要给她吃小柴胡汤，小柴胡汤熊够退热，能够解寒热之邪。
根据《医宗金鉴》和后世注家的见解，因为它这里气血闭结，来了月经的时候一得这个病，月经就没有了，这个小柴胡汤还要加上点儿牡丹皮、生地黄、桃仁、红花，稍微活活血。这样的意见对不对啊？在临床是不是这样？对的，比单纯用小柴胡汤要好一些。小柴胡汤基本是气分药多一些，没有血分药，加上一点儿血分药，效果要更好一些。
在临床上我们看到热入血室，经水适断而有寒热如疟的，要用小柴胡汤加生地、牡丹皮、红花、桃仁。如果热出而脉迟身凉，胸胁满，如结胸状，还有谵语的，以刺期门为主，那是经水适来。
145妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。无犯胃气及上二焦，必自愈。c153这一条是论述妇人热入血室的自愈证。”妇人伤寒发热”，有发烧，经水适来以后是不是还发烧？发烧，未说”汗出而脉迟身凉”。但是这个人有一个特点，”昼日明了”，白天的时候精神很清楚，”暮则谵语”，一到晚上就有点儿说胡话，越到晚上精神越糊涂，”如见鬼状”。
精神有些昏聩，这是什么道理？”此为热入血室”，这是伤寒的邪热进到血室里来了。白天阳气行于阳，到了晚上就行于阴，这个人她血分里有热，热入血室了，晚上阳气又行于阴，阴分热邪发作，因此就谵语，精神昏聩，如见鬼状。这是血热上乘，血中之热发作，使心神出现谵语不安。除了这个症状以外，她没有往来寒热，也没有胸胁满、如结胸状，这些都没有，只是一个有发烧，晚上的时候说胡话。
“无犯胃气及上二焦”，这个”无”是个禁止之词，”犯”就是侵犯，就是说不要用泻下之药，不要因为她说胡话，就用承气汤类泻下之药侵犯她的胃气。谵语是血分之热，而不是气分之热。”及上二焦”，也不要给她扎针，或是给她吃小柴胡扬。为什么，既没有胸胁满，也没有往来寒热，扎针、用小柴胡汤都是多余的了，这就叫”无犯胃气及上二焦”。”必自愈”，这个病自己就能好，为什么？因为经水适来，来而不断，和”经水适断”的不同，她有一个热随血除的机转。因为她的病机要点主要是热在血里，所以她晚上的时候说胡话，现在她月经经水适来，血中之热随着月经排出体外，可以自愈的，不用吃药了。
一个是用刺法，一个是用汤药，一个就是”必自愈”，这三个不同了。小结一下，这三条：第c151条”往来寒热如疟”，用小柴胡汤以解其邪；第c152条”胸胁满，如结胸状”，要刺期门以泻其实；这一条没有上边说的那两个症，只是一个”暮则谵语”，所以待其经行血去，而邪热自解。这个病是有的，不是光在月经了。妇女产后，热入血室，根据现代医学就是有产褥热这种病，就是这样，它有神经症状，说胡话，精神有些昏聩。这是三个热入血室，既有结胸的症状”如结胸状”，也有少阳证”胸胁下满”，它是热入血窒，由血分而影响到气分，肝胆之气不和，有血分有热出现谵语这些精神上头的一些症状，所以在太阳少阳并病和结胸以下出现，有相互对比之义。
146伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。c154柴胡桂枝汤方伤寒六七天 发热微恶寒支节有烦疼 外证未去完心下见支结 微呕少阳现柴胡桂枝汤 又治肝气串小柴原方取半煎 桂枝汤入复方全阳中太少相因病 偏重柴胡作仔肩桂枝去皮 黄芩 人参各一两半 甘草一两，炙 半夏二合半 芍药一两半 大枣六枚，擘 生姜一两半，切 柴胡四两上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。
这一条论太阳和少阳并病。先有太阳病，后出现少阳病，这叫太少并病。
“发热，微恶寒，支节烦疼”，这是太阳的表邪问题。
发烧，还有点儿微恶寒，为什么？因为伤寒六七天，邪气有点儿化热，但是还是未解的。”支节烦疼”就是疼得厉害，这个”烦”就是疼得厉害，四肢关节很疼的，太阳的表邪还未解。”微呕”，呕比较轻。”心下支结”，”心下痞硬”、”心下痞满”这样的提法是重，”心下支结”比”痞满”要轻一点儿。支就是撑支，就是现在说有点儿顶得慌，支也可以是”边”的意思，有两个意思，就是说是它这个凝结是什么样的？心的下边顶得慌，有点儿往上边顶得慌，比痞闷要轻一点儿，但这也难受了。另外，这个支结是在心的下边，靠近两边，不是在正当间，是支者枝也，像树有枝，这两个说法都对，在临床的时候都能反映出来。
“微呕”和”心下支结”，是少阳的里气不和，但是它轻，因为少阳病是”喜呕”的，呕比较重，少阳病的心下痞闷应当比较厉害，现在是”微呕”、”心下支结”，症状都轻。虽然是轻，但是它是有了少阳证，就叫”太阳少阳并病”。太阳少阳并病，要估计一下两经谁重谁轻？太阳病重，少阳病轻，所以古人就叫”七表三里之证”，就是表证要占七成，少阳的里证要占三成。”外证未去者”，因为它发热恶寒，太阳的外证还没去，单纯用柴胡汤不行，因为它有”支节烦疼，发热微恶寒”，太阳病的表证还没去。
怎么办？”柴胡加桂枝汤主之”，小柴胡汤基础上加桂枝汤，加桂枝、芍药，就是小柴胡汤和桂枝汤两个方合在一起，这样能够和解少阳，治”微呕，心下支结”，同时也治”支节烦疼”、发热微恶寒的太阳病，这个方子多少就带点儿发汗的意思。少阳病要禁汗，为什么这一条又要柴胡加桂枝，还有点儿治太阳解肌表的意思？这就像大柴胡汤，少阳病禁下，要是”呕不止，心下急，郁郁微烦者”，那么还得在柴胡汤的基础上加上点儿大黄、枳实吧。这个它也是在柴胡汤之上，它不加麻黄，它加桂枝汤，调和点儿营卫，解解太阳之邪。这是言其变也，禁汗、禁吐、禁下是言其常，可以加大黄，可以加桂枝，言其变。太阳少阳并病，不加柴胡汤，只用桂枝汤行不行啊？那是错误的，因为柴胡桂枝汤，在柴胡汤治少阳的基础上兼治太阳，它就可以了。大柴胡汤以柴胡治少阳的基础上加点儿大黄治阳明，那也就可以了，那和单纯的承气汤是不能够混同的。
柴胡桂枝汤临床使用的机会很多。小柴胡汤和解表里的，桂枝汤调和营卫、调和气血，两方一合，人身表里内外、气血上下，治的范围面就广泛了。根据我个人的体会，这个方子能治什么病？柴胡桂枝汤的条文是治太阳少阳并病，我拿它治肝炎，慢性肝炎，早期肝硬化，加上一点儿红花、茜草类的活血药，加上点儿鳖甲、牡蛎类的软坚药。
因为桂枝、芍药是调和营卫、调和气血，柴胡是疏利肝胆，再加上鳖甲、牡蛎软坚消痞，红花、茜草活血通络，效果很好，同时这个方不太凉、不太热，可以久服，吃个十付、二十付都不出现问题。早期肝硬化，柴胡桂枝汤把大枣去掉，因为胁下痞硬去大枣。第二个就是治神经官能症，就是肝气窜，效果也很好。一生气，感觉一股气在浑身上下左右窜，他个人感觉我的气窜到这个地方，用手这一打，赶着往外打嗝，一打嗝他就好了，西医就叫神经官能症，中医说是肝气不疏，用小柴胡汤疏肝，加上桂枝、芍药调和营卫、调和气血。第三个，治痹证。痹就是现在说的关节炎，而且还夹有肝气的，关节炎四肢疼痛，所以它这个病不仅是支节烦疼，疼得很厉害，而且里又有胸胁苦闷，也有一些堵得慌，还夹有肝气，脉还见弦，柴胡桂枝汤效果非常好，又疏肝胆，又治浑身疼痛。这是柴胡桂枝汤。
所以把这个道理体会清楚了，就可以同病异治，异病同治，发挥它的作用，灵活性很大。
147伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。c155柴胡桂枝干姜汤方少阳经病汗复下 胆经脾土中气伤胸满胁结尿不利 不呕渴烦头汗淌往来寒热何以治 柴胡桂枝干姜汤八柴二草蛎干姜 芩桂三两栝四尝柴胡半斤 桂枝三两，去皮 干姜三两 栝蒌根四两黄芩三两 牡蛎二两，熬 甘草二两，炙上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出，便愈。
这一条论述因伤寒误治而导致的邪传少阳，气化失常，津液不布的柴胡桂枝干姜汤证。这个方子和大柴胡汤是一个对比的方子。大柴胡汤治少阳之邪归并入阳明，阳明燥热，所以既解少阳，又下阳明，是治实证。这一条柴胡桂枝干姜汤是少阳之邪不解而有脾寒和气阴、气津受伤，气化不利，所以它夹有一定的虚寒，也可以说就有阴证的机转，有太阴病这个阴证的机转，所以用柴胡桂枝干姜汤。
这个病来于伤寒五六天，已经发汗，而又用泻药下之，汗下就伤津液，汗下就要伤正气，所以这个人有一个正气不足的问题。
误下之后太阳之邪传到少阳，少阳的枢机不利所以”胸胁满微结”。少阳之气不利就”胸胁满”，”微结”就是说气有郁结，但是郁结得不是太重。”小便不利”，津液虚了，气化的作用也不太好，再加上少阳还有”微结”，所以就小便不利。”渴”，津液虚了就口渴，这种口渴不是胃里停饮，所以”不呕”。”小便不利”和”渴而不呕”连起来看，如果是停水的口渴，小便不利就往往要”欲呕”，现在它是津液虚，不是停水，所以”渴而不呕”，这个提法有鉴别诊断的意思。”但头汗出”，由于津液虚了，气也虚了，正气不能越热以外出，所以浑身没有汗，头上出一点儿汗，热邪不能从汗而解。少阳有邪，所以”往来寒热，心烦者，此为朱未解也”，这个病未好。问题的焦点是少阳有邪、津液虚，气化功能也不好，所以小便不利，汗也出不来。这个病很像是湿热凝结，小便不利，湿不得泄，但头汗出，很像那个湿热发黄的那一条，但是这不是湿热，这是津液虚，因为它有口褐。
这怎么办？一方面还得和解少阳，用小柴胡汤，一方面加桂枝、干姜助气化，加上天花粉生津液、布津液；加牡蛎，是小柴胡汤的加减法，胸胁满微结有凝结了，牡蛎咸寒软坚，能去肝胆之气的凝结和肝胆的痞硬，所以要加上牡蛎，去大枣。这个方子既有养津液也有助阳气的作用，同时兼和解少阳，临床能治疗三种疾病，非常得力。
根据《伤寒论》条文，我们发展了这个方子，一个是治少阳病有阴证的机转，就是见有太阴病了。少阳邻近太阴，少阳是阴阳之枢，少阳之邪过渡就到太阴，临床就有少阳证而又有太阴病的，什么下利，肚子胀满，这个可以用柴胡桂枝干姜汤。比如我们现在治慢性肝炎、迁延性肝炎，往往出现这个现象，口苦、咽干，肝胆有热，但是肚子又发胀，大便也拉稀，脾胃还有寒，可以用柴胡桂枝干姜汤，既清解少阳之热，同时又温中焦的脾胃之寒，效果很好，尤其是治肝炎病的大便不调、下腹腹胀。这效果是非常地显著。说重点，少阳证是个阳证，但有阴证的机转了，出现了太阴病的苗头了，要用这个方子。
第二个，这个方子治糖尿病效果非常理想，尤其是慢性肝炎、迁延性肝炎继发的糖尿病。因为它治口渴，糖尿病有口渴；糖尿病很不好治，三四个”+”总下不去，吃了以后血糖和尿糖降低很显著，效果很明显。在上述的症状基础上有少阳的病机，而且口渴、心烦，又能喝水，有这样的情况的糖尿病，用柴胡桂枝干姜汤效果很好。
第三个，这个方子能治寒性疟、发疟。发疟是发冷发烧，定时发作，发冷发烧，有发烧多的时候，有发冷多的时候，柴胡桂枝干姜汤治疟的发冷恶寒偏多，发热对比之下偏少，这个方子也好使。这三点儿要记住。
第四个，我们在临床看见一些肝炎病，它有这么一个特点，就是肝区疼，往后边拽，往上边能到肩背，往下边能到腰部，疼得很厉害，而且手指头发麻，甚至碰一碰、打一打都不知道疼，脉弦而缓，下腹还有点儿胀，这个方子特别好使。
《伤寒论》治少阳证，一个是大柴胡汤，是兼阳明，一个是柴胡桂枝干姜汤，是兼太阴。柴胡桂枝干姜汤是从气化开始，为什么加桂枝、干姜？桂枝、干姜是通达阳气，温化脾气，干姜是理中汤的主药，这个方子里甘草配干姜，半个理中汤，它温暖脾家之寒；加桂枝通阳气，行三焦，行津液，利小便。它这里还有瓜蒌根，所以这个方子治疗阳气气化功能不利，脾的运化不利，三焦气化不利，津液不足而又有少阳肝胆气郁。
吃完这个方子以后还有一个反应，这个大家要注意了。
柴胡姜桂的煎服法，”上七昧，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服，初服微烦，复服汗出便愈”，吃了药，有的时候心里发烦，发烦以后就汗出，汗出了，这个病就好了。什么道理？因为邪气郁结，气和液两伤，吃了柴胡姜桂汤以后，柴胡就要疏解少阳，又加上桂枝、干姜和天花粉（瓜萎根）通阳气，止津液，气液一恢复了，正气足了，邪气通过小柴胡汤的力量要有点儿微烦，有点儿汗出，也就是正胜邪出的一个反应，吃了药以后有时有这个现象。
148伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。c156这一大条总的精神是辨什么是”阳微结”，什么是”纯阴结”。”阳微结”的证候有点儿像”纯阴结”，阳证似阴，如果不进行辨别，就容易发生阴阳诊断的错误。”阳微结”和”纯阴结”是古人的证候名。
分三个段落来体会。第一个段落就是说”阳微结”的脉和证，什么叫做”阳微结”，就是”必有表，复有里也”，到这个地方就是一个小段，是第一段。第二段是”阳微结”和”纯阴结”的鉴别。”阳微结”属于阳气结了，阳气结了它就有点儿类似阴证，所以仲景就把”纯阴结”与”阳微结”进行对比分析。第三段就是”阳微结”的治法。
先讲第一段。病是由伤寒而来，伤寒表还是未解了，有”微恶寒”，”有一分恶寒，便有一分表证”，所以表还没有解。同时出现了里证，不是单纯的表证，”心下满，大便硬”，心下满，大便也硬，这是里证。这是里的阴证、阳证啊？从”大便硬，心下满”来看，这是阳明凝结，是个阳证。表证是”微恶寒”，里证是”大便硬，心下满”，表里证都有了，表里的阳气都不利，都受到邪气的凝结。
同时出现手足冷和头汗出，为什么手足冷、头汗出？这反映阳气闭郁而不宣达。”头汗出”意味着浑身没有汗，只是头上出汗。如果阳气外越，正气出表，邪气由汗而解，会有周身出汗。现在里还有热，”心下满，大便硬”，汗只能出于头部，而”余处无汗”，阳气不能够向外宣通。为什么？因为它有凝结，气就不达，阳气就不能够达于四肢，所以手足就冷。”手足冷”和”头汗出”是里有热，阳热凝结而不能够宣达的一种表现。
为什么阳气不能宣达？因为这个病有表也有里，外边有恶寒，里边有大便硬、心下满，表里之气不和，阳气怎么能够宣达？是不是表里不和都能”手足冷”？咱们过去讲的那些表里不和怎么都没出现”手足冷”和”头汗出”？”脉细者”，脉还见弦细，这个”细”里一定要加个”弦”字，不加”弦”字就不好讲。脉细，又有弦脉又有细脉的意思，是少阳之脉。表里之气得借少阳之气的疏泄和通达，现在脉见弦细，少阳气机不利，所以阳气才郁，不能够通达，这个叫”阳微结”。
为什么叫”阳微结”？因为阳结于里，”心下满，大便硬”，表还有”微恶寒”，邪气还没有完全入里，这样”结”，阳邪的结热是轻微的，少阳还有问题，这是一种散漫之邪，太阳、少阳、阳明都有一点儿，所以叫做”阳微结”。”必有表，复有里也”，说这种”阳微结”必然有表证，光有表证也不叫”阳微结”，还”复有里也”，还得有里，”里”是什么？指阴阳说的，这个病既有表证也有里证，这样才管它叫”阳微结”。第一段到这里就完了，说明什么问题？就是”阳微结”有表也有里，而少阳的气机不利，手足厥冷。
将来我们讲四逆散，”柴芍枳草四逆散”，治阳气郁的手足厥冷。如果不涉及到少阳，光有一个表里，那还不至于手足厥冷，因为阳微结和少阳的枢机不利有关系，何以见之？因为脉见细弦。
第二段就进里了。《伤寒论》讲辨证，辨证就要阴阳、虚实、寒热作比较。”脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里。此为半在里半在外也。”这一段即使脉还见弦细，假设脉沉，脉沉就属于里，里就属于阴，这个病属于里、属于少阴，辨它不是一个”阳微结”，而是”纯阴结”，所以就从”纯阴结”这一方面来找理由。假设这个人脉沉，见了少阴脉了，”亦在里也”，也算它是在里属于少阴了，那么为什么还”汗出”？汗出阳微，阳气虚了就汗出。这样是”假令纯阴结”，”假令”是说病是”纯阴结”，没有外证，完全是一种阳虚寒证，属于少阴病了。”不得复有外证”，假令纯阴结，少阴病了，离开了三阳，还能有外证、有阳证吗？那就不可能还有什么身痛、发热、恶寒，这些都不应该有了，只能够出现少阴阴寒的阴证了。”不得复有外证”是”悉入在里”，完全地在里了，”在里”是什么证？是一个”纯阴结”，是个阴寒的凝结。
和这个证来比，”此为半在里半在外也”，和”纯阴结”不一样，它是有表里证，有一半还在外一半还在里，外头有太阳，里还有阳明，这样”脉虽沉紧，不得为少阴病”，脉虽然是沉紧，也不能管它叫少阴病。为什么？”所以然者……解”是括弧句子。”阴不得有汗”，阴证不能有汗，阴证哪能有头汗出？头为诸阳之会，只有阳经循行聚会于头，所以阴证不易得汗，头上也不会出汗的，出汗就是阳气外越，越而不得出的现象。”今头汗出，故知非少阴也”，头上已经出汗，就知道它不是少阴病。不要因为手足厥冷，头上汗出，汗出为亡阳，手足厥冷是阳虚，就认为这个病属于少阴病，为什么不是？因为它有表里证，有”大便硬”、”心下满”，外头还有发热恶寒。
怎么办？脉见弦细，外有微恶寒，也可以包括发热，里有心下满，大便硬，手足还冷，头还汗出，阳气不达了，”可与小柴胡汤”，可以给他吃小柴胡汤，吃小柴胡汤疏少阳枢机，阳气一通达，表里就和了，手脚也就不凉了，这个病就好了。吃了小柴胡汤以后，”设不了了者”，设是个推理的意思，假设这个病还是有点儿不太痛快，还有点儿”不了了”，就是说阳邪郁结于内，肠胃里还有一些热结、心烦、里热的。”得屎而解”，大便结硬而未下，大便下来，这个病就好了，意思说是可以稍微和和胃气，吃一点儿调胃承气汤。
这一大段是”阳微结”和”纯阴结”的疑似之辨，又像又不像，涉及到手足冷的问题，涉及到脉细或者脉沉这一方面的问题。通过学习这一段，解决这么个问题，阳热郁结有的时候好像是阴证，但是它不是阴证，通过分析”头汗出”、”阴不得有汗’’，”复表”还得”复里”，不但有表证还有里证，”半在里半在外也”，这样的一个对比的分析，来确定”阳微结”。”纯阴结”是五脏的病，”阳微结”是六腑的病，这不一样。同时说明，阳气郁结，有时候手脚凉，用小柴胡汤治疗。
149伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。
若心下满，而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。c157半夏泻心汤方三两姜参炙草芩 一连痞证呕多寻半升半夏枣十二 去滓再煎守古箴半夏半升，洗 黄芩 干姜 人参以上各三两 黄连一两 大枣十二枚，擘 甘草三两，炙上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮，取三升，温服一升，日三服。
这一条是论述误下少阳以后出现的三种不同情况，很有辨证意义。第一段是”伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。”第二段是”若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。”第三段是”但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”少阳病就是”呕而发热”，”呕而发热者，小柴胡汤主之”，呕还发热，这是少阳受邪，气机不利，所以”呕而发热”是小柴胡汤的一个概括证候、代表之症。”柴胡汤证具”，小柴胡汤的证候已经具备，应该用小柴胡汤和解少阳，”而以他药下之”，未用小柴胡汤，而用了其他药物泻下了。这是错误的治疗，违反了禁汗、禁下、禁吐的少阳”三禁”。
到了金元四家的时候，李东垣还说”禁利小便”，”三禁”变成”四禁”了。误下以后有没有变化？如果这个人身体好，虽然是误下了，是”柴胡证仍在者”，少阳之邪未内馅，小柴胡汤的证仍然还存在的，就”复与柴胡汤”，还得给他吃柴胡汤。为什么叫”复与”？因为第一次就应该给他吃，如果误下以后柴胡证仍在，不要犹豫，还给他吃柴胡汤。
“复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆”，还不算错误，为什么？这个人的邪气没变。
“必蒸蒸而振，却发热汗出而解”，服小柴胡汤后作解，就和”未经误下，吃柴胡汤作解”有点儿不同，不同在什么地方？误下以后，虽然是柴胡证仍在，毕竟是正气，脾胃之气受到了一定的挫伤，再吃小柴胡汤透热、和解少阳之邪，这种”作解”就要形成战汗而解。”蒸蒸”形容正气由里向外抗邪；”而振”，农村叫哆嗦、发冷，这一振二三十分钟，然后”却发热”，”却”字，然后，先恶寒却后又发热，这一发热，正气拒邪而外出，所以汗出而解。有的说叫战汗作解，为什么战汗作解？因为他误下了一次，有这么个情况。大家可能读这一条以后就得出这个结论，误下少阳证以后，再吃小柴胡汤，就得战汗作解。不错，《伤寒论》是这么说的，这事儿也不能太机械，有人没经过误下，吃了小柴胡汤也有”蒸蒸而振，却发热汗出而解”的。
这是一个情况，误下少阳以后，还可以吃小柴胡汤。
“若心下满而硬痛者，此为结胸也”，倘若不是”柴胡证仍在”，而是出现心下结满，按之石硬而硬痛的，这就变成结胸了。少阳的半表半里，半表之热就进来了，热与水结就成结胸了。这是个新提法，和过去咱们学的不一样。
因为”太阳病下之后，热入因作结胸”，误下太阳，热入因作结胸，这是误下少阳，是少阳之邪构成的结胸，所以跟过去那个病的来路不同。既然是构成结胸了，那没有别的，还是大陷胸汤主之。
“但满而不痛者，此为痞”，如果这个人心下满，还是接着要心下满，但是不痛，只是心下满，”但”是局限的意思，”但满”就是发满，没有其他硬、疼的问题。”此为痞”，这个就叫”心下痞”。”柴胡不中与之”，柴胡汤也不中给他了，大陷胸汤也不可以给他了，为什么？因为这是”心下痞”，”心下痞”是由于误下少阳以后脾胃之气受伤，脾胃的升降之气失调，反映在心下，心下这个地方气的往来、交通、出入就发生了痞塞的病变，所以他的心下就痞。
另外，这个病的来路是”呕而发热者”，呕都是胃气不和，胃里有痰，所以它构成半夏泻心汤证的这种心下痞，这种心下痞古人就叫”痰气痞”。”痞”当什么讲？痞者塞也，就是痞塞了，不通了，壅塞了。为什么壅塞、痞塞？因为脾和胃的升降之气不调，如果气能升而升，气能降而降，升降都正常，就不在这里堵得慌了。现在升降不利，胃气降，降不下去，脾气升，升不上来，所以在这个地方就痞了。那么为什么在心下痞，不会到肚子去痞？因为胸属于阳，腹属于阴，”胸为阳，腹为阴”，心下是个夹界，在中的夹界，上不承上，下不承下，不上不下，这个地方就是阴阳交换的地方，所以这个地方发生痞塞是有道理的。
少阳之气不和，就是半表半里之气不和，半表半里之气不和是从横面上看的，是这么来看的，半表半里之气不和是横面的。这是横面的，这是纵面的。这么来看这个地方是个半上半下，要这么来看是半表半里，所以都处在一个阴阳枢纽的地方，对不对？所以脾胃的阴阳之气，脾属阴，胃属阳，脾胃的升降之气失调了，它的病变反应是在心下，半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤这三个方子都叫和解之法，都是”去滓重煎”之法，都是小柴胡汤的变化之法，应该看到这一点。这里为什么说是”柴胡不中与之也”？第一段是说的柴胡，第二段是说的大陷胸汤，底下这一句话概括来说，是柴胡汤也好，大陷胸汤也好，可是都不能吃了，为什么？因为这个病似少阳而非少阳。
堵得慌、心下痞，有点儿像少阳，但又没有胸胁苦闷的主证，所以它非少阳。在辨证的时候，不要以为是个小柴胡汤证，它现在没有少阳的胸胁苦闷，只是心下有点儿”闷”。
似结胸而非结胸，心下有硬满，心下硬满有的时候也像结胸，但是它不疼痛，不是”按之石硬”，所以也不是结胸，大陷胸汤也不可以吃。应当吃什么？应当吃半夏泻心汤。
半夏泻心汤是三个泻心汤里的主方。生姜泻心汤、甘草泻心汤、半夏泻心汤都叫泻心汤，都治脾胃不和的心下痞塞。这三个方子里，半夏泻心汤是个打头的，是泻心汤的一个主方。半夏泻心汤的主证，一个是有呕，心下痞它有呕，一个是大便有点儿不调，倒不见得腹泻了，为什么？因为这个病是”以他药下之”，所以脾气不升，它就有一点儿大便不调，胃气不降它就有点儿呕，同时心下痞。这个痞是个气痞，它和结胸的热与水结是不同的。半夏泻心汤为什么以半夏为名？一个因为它有呕，半夏能够治呕，能够去痰水，《神农本草经》说”半夏能治疗伤寒寒热，心下坚（心的下边就坚，坚者坚硬也），胸胀咳逆”，所以半夏能治心下的痞结。半夏能治心下的痞结。气的痞塞，而且还很牢固的，就叫”痞结”。张仲景的用药方法不是后世的本草学，而是汉朝的一些用药的规律，所以学《伤寒论》，了解《伤寒论》的方子，有的时候得看《神农本草经》，《神农本草经》还反映了张仲景用药的一些规律。
半夏能治心下痞、心下痞结，我们说半夏泻心汤是三个泻心汤的代表方，道理就是在这个地方。半夏泻心汤是七味药组成的，实际上就是小柴胡汤减去柴胡，加上黄连，生姜变成干姜，换了一味药，改了一味药。小柴胡汤把柴胡去了，因为不是胸胁苦闷，它是心下痞，是胃的问题，不是少阳的问题。这个方子有三组药，一个是辛味药，半夏、干姜是辛味药；一个是苦药，黄芩、黄连是苦药；一个是甜药，人参、甘草、大枣这都是甜药。古人概括地叫”辛开苦降甘调之法”。
“辛开苦降甘调”之法，这是古代解释药方的方法。
你看成无己《注解伤寒论》，他解释药都很朴素的，不是像后世说的那么花哨，说的那么详细，人家就是说的”苦以降之，辛以散之”就完了，他就是根据古代的用药的方法来解释的。《黄帝内经》说”酸苦涌泄为阴，辛甘发散为阳”，阴阳的概念很朴素的，不是那么太细的。阴阳之气痞塞了，具体说是脾胃的升降之气在这里痞塞了，堵住了，交通不利了，治疗得调和脾胃，所以这个方子叫和解之法。脾属于寒的，胃属于热的，各代表阴、阳一方，黄芩、黄连降胃气之逆，它往下来，苦降；干姜、半夏这个辛药，能够散脾气之寒；再加上甜药，人参、甘草补中益气，调和脾胃，补中气。为什么它脾胃的升降气失调了？主要还是由于条文说的误下之后伤了脾胃。在临床不见误下，脾胃虚弱也可以出现脾胃不足的升降失调，所以必须加上人参、大枣、炙甘草来补脾胃之气，脾胃之气足了，升则升，降则降，病就好了。
《伤寒论》的这三个泻心汤治疗胃病，我们现在在内科杂病叫”胃病”，给治疗胃病开了一个阀门，一个治疗的方法。为什么？因为这个病单纯寒，单纯热，都好治，就怕寒热错杂之邪，也有寒、也有热，这个很不好治。治寒它还有热，治热还有寒，如果不学到泻心汤的方义，没有理论指导，在临床治这个病就难了，也有点儿效，但总不彻底。一会儿用香砂六君子，觉得好一点儿，好像也不行，又烧心烧得厉害了，吐酸水吐得厉害了，用之有热了，赶快用点儿黄连清清胃；一清，酸水少一点儿，嘈杂好一点儿了，大便又拉稀了，还是两个问题，总不平衡。我在门头沟带学员，第一次开门办学，有一个患者就是胃气不和，心下痞，吃了一百多付药都没解决，喝几付泻心汤，半夏泻心汤、生姜泻心汤，五六服就好了。现在这个病包括近代医学的胃炎，急性、慢性的胃炎，也包括一些溃疡病，胃溃疡、消化道溃疡里的一些胃气不和的病，还有肝炎，只要是有这些症状，心下痞，寒热升降之气不和，这个方子都有效。
半夏泻心汤证心下痞叫痰气痞，内里有痰，有没有根据？以前我对这个问题都不太相信，反正古人就这么一说呗，反正因为它有半夏了，有半夏就说有痰，叫痰气痞。
有一次就治一个病人，司机，好喝酒，就得了这个心下痞，恶心呕吐。脉弦而滑，按之无力，”脉弦滑”就属于有痰饮，”按之无力”是脾胃虚，又是心下脾胃的呕吐，这是半夏泻心汤证。半夏泻心汤的原方就上去了，吃完了以后，他是个司机，说话也很直，说”吃过药就好了，行了，我的病好了”，我说”怎么的？”，他说”这里不堵得慌了，药还挺有劲的，吃药以后拉了一些痰沫子，拉了一些就好了。”我一听，这不是痰下去了嘛。吃小陷胸汤拉黄涎，吃半夏泻心汤能拉那个白色的，是痰的那种东西，所以《医宗金鉴》就管它叫”痰气痞”，是有实际基础的。
150太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。c158这一条论述太阳少阳并病误下而致结胸，证似太阴的危候。
这一条有两个解释，成无己有个独特的见解，是其他的注家所没有的。成无己认为，这个病分两层，一个是太阳，一个是少阳，因为太阳少阳并病，误下之后，太阳之邪往里来就变成结胸，少阳之邪往里来就出现了下利。这种解释法是独特的解释法，别的注家里没有这样的解释法。
这个对不对？这个值得考虑，可以参考。因为是大家之言，也有些道理。太阳少阳并病，应该用小柴胡汤，或者是柴胡桂枝汤以解太阳少阳两经之邪。”而反下之，成结胸”，要泻下，这就反了，不对了，所以它就变成结胸了。
太阳之邪入里，热与水结，就成结胸了。成结胸以后，心下硬，心下就发硬，我们过去都学了，结胸病大便是秘结的，甚至是结胸似阳明，”不大便六七日，日晡所小有潮热”，那是对的。这个不对，这个结胸似太阴，还”下利不止，水浆不下”。”下利不止，水浆不下”，似太阴病，”太阴之为病，腹满而吐，食不下”，”食不下”就是水浆不下，”食不下”就包括饮食，连吃带喝。太阴病是”食不下，水浆不下”，”自利益甚”，太阴病的下利是”自利益甚”，是越拉越厉害。它这个”下利不止”，提法有点儿相似。过去讲的结胸病而似阳明，这一条是结胸病似太阴。
为什么出现心烦？正气虚了，脾胃之气虚了，同时心下还硬，还有结胸，正虚而邪实，所以心里就发烦。这一条是说误下之后，太阳和少阳之邪往里来而构成了结胸。
误下之后伤了脾胃之气，尤其是伤了太阴之气而出现”下利不止，水浆不下”，这个病是很危险了。邪盛正虚，所以喻嘉言就认为这个病就是没有辙了，但是张仲景没说是死证。成无己就认为分两层，太阳之邪误下就成为结胸，少阳之邪到里边来了，就是说是肝胆之气乘于胃，所以就出现”下利不止，水浆不入”。
总之，”下利不止，水浆不下”就是脾胃受伤，正气受伤。所以不愿吃东西，大便还拉得不止，心下还硬。但是这里体会，它没说出来疼痛，意在言外，大便有点儿拉稀，所以心下凝结的实邪可能比上边所说的那些结胸要轻一点儿。根据一些注家对这一条的分析，这里不能用陷胸汤。
陷胸汤受得了吗？已经是”水浆不下，下利不止”，还用大陷胸汤，人是受不了的。脾胃都虚了，就像治伤寒表实，已经是尺脉迟、微，正气虚了，就得用小建中汤，不能用麻黄汤。这也是一样，里气虚了不能用陷胸汤。
到底用什么方子，谁也没有说得很具体。有的说可以用理中汤温一温的，反正得要补了，侧重于温补之法。我个人的意见，这个可不可以用柴胡桂枝干姜汤？因为他心下还有点儿硬，柴胡桂枝干姜汤有点儿开解的作用，干姜、甘草也有点儿温太阴的作用。这是个人的看法了，提供大家作个参考了，也不见得对。
151脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。
按之自濡，但气痞耳。c159这一条是讲伤寒表实误下而成痞证。
“濡”也可念”软”，按之自濡、按之自软都可以。”脉浮而紧”，就是伤寒表实证，应该用麻黄汤发汗。”而复下之”，医生反倒用下法，这一泻下”紧反入里”，”紧”指寒邪，寒邪就入里了，寒邪入里则作痞。痞的特点是什么？和结胸不一样，是”按之自濡”，不是”按之石硬”，”按之石硬”就是结胸。痞，按之很软，非水非食，就是气，”但气痞耳”就是一个气的痞塞了。
这一条和过去讲过的要作一个比较，”太阳病误下之后，热入因作结胸”，”热入”，热与水结，是以阳而加入阴。因为水是属阴的，表邪化热入里了，是阳加于阴、热加于阴了，热与阴结、热与水结，所以叫结胸。这一条提出来”脉浮而紧，紧反入里”，这个”紧”是”寒”，寒属于阴，误下之后寒邪入里了，阳气受伤。热邪入里了，和阴两个凝结，和水凝结，就成为结胸；误下之后伤了脾胃，外边的寒邪入里，”阴来乘阳，阴加于阳”，气是属阳的，脾胃之气不和，所以它就成痞，气就痞塞了。热入而与水结，这是”阳加于阴”；寒入而与气塞的，是”阴加于阳”，但是它没有实体的东西，非实、非血、非痰，只是一个气，所以”但气痞耳”。
“心下痞，但气痞耳”，这个话很有意思，我们过去在临床没发现这个问题以前，总认为它是心口下边，上腹部里有气痞塞住了，实际上有的病有时候鼓出来，在心下豉个包，有的像鸡蛋那么大，有的像小拳头鼓出来了，就像是长了肿瘤，但是用手这么一按就进去了，也不硬，没有抵抗感，但是回手后又鼓起来了。什么东西？”但气痞耳”，就是一股气，没有什么东西，这个同样也得用泻心汤。
心下痞有没有疼痛的？张仲景说是不疼痛。”但满而不痛者，此为痞也”，加个”但”字，”但满而不痛者”。这个话说得很局限了，只是胀满而不疼痛的。这个可不尽然，心下痞有疼痛的，疼痛也是一样的可治，但是这个疼痛和结胸的疼痛是不一样的，比较缓和。这一条说出来痞的特点，是一个气痞。和结胸作比较，结胸是”热入因作结胸”，是实证；痞是”紧反入里”，属虚寒。
152太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐汗出，发作有时，头痛，心下痞，硬满，引胁下痛，干呕，短气，汗出，不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。c160十枣汤方大戟芫花甘遂平 妙将十枣煮汤行中风表证全除尽 里气未和此法程芫花熬 甘遂 大戟 大枣十枚，擘上三味等分，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。
这一条介绍最后一个结胸的类证，也就是《金匮要略》所说的胁下悬饮十枣汤证。为什么在这讲十枣汤证？是和结胸证心下石硬的水热凝结作个比较。”此表解里未和也”是括弧句子。
这一条说明在太阳病中风的过程当中，而又继发了水的凝结。水的凝结，有两个情况：一个就是水的巢穴，水的根。水的巢穴在什么地方？水的巢穴是在胁下，就是它的根。另一个是水的影响，水邪影响在三焦，上中下三焦不利了，同时也导致营卫之气不和。在辨证的时候要分这么两个问题，一个要找出它的根本，一个要看到它的影响，然后这个病就会治了。
“太阳中风”，由于又出现了胁下有水，而水邪导致三焦不利，出现在下边则下利，在上边则呕逆，在肌表则营卫不和。”表解者乃可攻之”，这个水邪要攻下，攻下你得表解，太阳的表邪解了，才可以”攻之”，这是个前提。下利、呕逆是概括的提法，在前头点一下子，未具体说。下边就是具体说了，”其人漐汗出”，”漐汗出”，汗不是太多，但是有汗。漐，言浑身还有一些小汗。”发作有时”，一阵出汗一阵不出汗，是水邪影响了营卫之气不和了，有点儿像太阳中风，所以它有汗出。水邪上逆就头痛，水邪凝结中焦就心下痞、硬满。这个结病很像结胸病。
“引胁下痛”，这是病根，”引”是牵引，又当”掣”字讲，掣引。心下痞和硬满掣胁，”胁”就是胁下疼痛，这是在临床辨证的一个根据。这个人翻个身，一走动胁下也疼，说话声音一大也疼，一咳嗽一扯也疼。根本就在胁下，所以加个”引胁下痛”。”引胁下痛”是广泛性的，不是光心下痞硬满，引胁下痛，咳嗽、大声出气、行动翻身，稍一不注意都能够牵引胁下疼痛。为什么？因为水，它是巢穴，在胁下，所以叫悬饮。水邪淫于胃，胃气上逆就干呕；水邪注于肺，肺气不利，所以他短气、汗出还不恶寒。这就不是太阳病的中风了，属于水邪使胃气不和。
从这一条来看，上中下都有水，在上边是头痛，在中焦的心下痞硬满，在下焦是下利，在肺里就短气，导致表气不利就汗出。”水邪浩浩荡荡，莫之能御”，是哪儿都有。
在辨证的时候，应该一个一个抓住根本，头痛是怎么回事？为什么又干呕？短气又是什么事？这么辨来辨去，怎么辨也抓不住根本，越辨越复杂。这些是病的一些影响结果，主要是有心下痛、心下痞硬，牵扯着胁下痛，胁下痛是根本。临床上如果出现了很多的，上中下、表里内外复杂的气机不利问题，如果其中”胁下疼痛”比较突出，动也不敢动，一动就扯住这里疼痛的，那么应该考虑是胁下有水气，是个悬饮的问题。
那怎么办？得用十枣汤。十枣汤治胁下水，小青龙汤治心下水，这是张仲景的两个水。学习这个方子，还要和《金匮要略》的论述合起来，《金匮要略》的”悬饮”是”四饮”之一，悬者是悬挂起来的悬。为什么管它叫”悬饮”？第一个意思，悬者是挂起来了，这个肋叉子地方，上下之中，上不从上，下不从下，就在中间挂起来了，这叫悬饮。
第二个意思，悬饮靠一边，和结胸不一样，结胸在正当间，悬饮靠边，悬者是靠着边的意思。水饮在胁这个地方停留了，这个地方是”左右者，阴阳之道路也”，是个阴阳的一个道路，所以它一有病，影响营卫不和，影响三焦不利，导致水气泛滥了，有一些兼见之症，但是巢穴病根在胁下。
《嘉定县志》有这么一个记载，有一个叫唐德明的医生，治病水平很高。他给太仓（地名）的一个姓武的女人治病。这个女人得的什么病？站起来、坐着像好人一样，挺好的，就怕躺下，一躺下这气就上不来，就要死了，”卧者气厥如死”，一躺下这气就厥了，就像要死了。请了很多医生，怎么治也治不好，站起来还挺好，一躺下这气就堵得慌，一堵就不行了，那赶快还得坐起来，就这么个病。
唐德明就去看了，断出来这个病叫”悬饮”。”悬饮”为什么一躺下气就滞塞了？因为一躺下，水就壅塞于上，肺气就不利；为什么站的好？因为这一站立，水就往下来，上边就不堵了，当然也有胁下痛、短气这些症状。后来他就用了十枣汤，吃了药以后病人就泻下，病就治好了。
我说这个例子做什么？胁下水是个有形之物，可以阻碍气机，《伤寒论》里就没提，《金匮要略》说是”支饮，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁”，这个病要是堵的时间长了，要是到了一年或是一百天，就有轻有重，这个人还能有预后不良，所以这个病还是很厉害的。
总之，胁下痛、心下坚满、咳逆短气而呕、引胁下痛这几个症把它抓住了。这类病人的面色往往发青，或者黧黑，为什么发青？因为胁是肝的部位，又加上水是阴邪，所以面色往往是青，或者有黧黑，黧黑是水之色。十枣汤就是”大戟芫花甘遂平”，就是这三个药，去水的峻剂都有了，用大枣，不是小枣，很大的大枣煮汤，把那个汤煮得黏黏糊糊的，大戟、芫花、甘遂五分到七分，不能多，最多是七分，用枣汤给它喝下去。什么时候喝？”平旦服”，早晨空肚子喝。喝了以后大便就要得”快利”，”快利”，痛快地下利，这个病才能好。如果不得痛快下利，还得给他吃。
这个方子为什么叫”十枣汤”？胁下之水是非攻不可的，而正气之虚又不可不顾。光去攻邪去了，正气之虚咋办？大戟、芫花、甘遂集泻水之大成，这么一举而下之，大小便哗啦哗啦往下流。在这时候，尤其是在用大戟、芫花这样的峻下药的时候，要考虑到正气的问题。正气就是人身上的东西，那样的泻下水，把水是排泄出去了，那么人身上津液就会受伤，脾胃之气也会受伤。大戟、芜花、甘遂都是有毒的，很峻烈，那么要驾驭它们，得有一个药来制裁、制约，使它们只能祛邪而不能伤正，两个方面都得兼顾。所以，张仲景就告诉了，你要用大戟、芫花、甘遂逐邪的时候，不要忘了人的正气和津液，”保胃气，存津液”，然后才能够有”阴阳自和，必自愈”这样的条件。这样，方子里加上又肥又大的十个大枣，用枣汤来送大戟、芜花、甘遂面，是正和邪来比较，正气还是主要的，你祛邪的目的是为了什么？为了保存正气，为了使正气恢复，从这个意义上来看，所以就叫它”十枣汤”。我们大家一提到十枣汤，既知道它是一个逐水的药，同时也想到逐水的时候不要忘了扶正气，不要忘了存津液。
这个方子用人参、黄芪行不行？不行。不用大枣，大戟、芫花、甘遂加上五钱黄芪、五钱人参，这不也行吗？不行，因为大戟、芫花、甘遂是三员猛将，用人参、黄芪一补气，这么一扯后腿，补而不能补，泻而不能泻，那不行。那用甘草行不行？甘草也不行，因为古人认为甘草和这几个药都相反，”藻戟遂芫俱战草”，是十八反的。大枣是一个脾胃之果，它味甘而肉厚，越嚼越有那么一股津液，大枣里有油气，比如我们做点心有枣泥馅的。为什么枣泥成呢？别的能行吗？因为它有油气，所以大枣补气、补津液。《神农本草经》开头就把大枣的功能提出来了，一个是少气，就是能补气，还有一个是少津液，津液不足。它能够补气又能够补液，就在这样的前提之下，大枣和大戟、芫花、甘遂配合，这是非常恰当的。所以它又能够补脾，又能够恢复津液，同时它味是甜的，甜的就有点儿缓性，”甘以缓之”，使大戟、芫花、甘遂峻烈之性不至于损伤人的正气。
在北方用十枣汤，因为张仲景是河南南阳涅郡的，秦始皇分三十六郡，涅郡。河南的大枣都是肥大的，咱们北京的粽子叫小枣粽子，自己就说小枣，那枣子特小。人家叫十枣汤，用大枣，你整像小豆粒那么大的小枣，用十个煮壶汤送大戟、芫花、甘遂，能够补少气、少津液吗？这个汤清汤寡水的，除了枣核以外没有多少肉，那不行。如果用小枣，就要多用，二十个、三十个，得加倍，为什么？一个小，两个不就多了，加倍用就补偿了。所以要从实际出发，不是说张仲景用十枣汤，就机械地用十个枣，得看枣的大小，看看这个肉是厚是薄，否则的话就受不了，这个药泻得可厉害了。
昨天我去开会，科技报有一个姓林的同志，南方人，是来报道的。他说他小的时候得胸膜炎，胸膜腔有水了，憋得够呛，挺难受的。x光这么一照，长的水位还很高。
他父亲是个中医，想用这个十枣汤，拿不定主意？所以把他父亲的一个师兄找来，帮他拿了主意。”小林这个造影是用十枣汤，还是不用十枣汤？商议商议吧”，这个师兄说用十枣汤，别无他法，只有用十枣汤一攻。吃了十枣汤，一下就好了，一试而愈。所以这个林同志，他参加我们这个中医的科研会议，非常地热情。他说”我父亲是中医，我小的时候得过这个病，就是吃十枣汤好的”，他问我”刘老，你知不知道有十枣汤？”我说”我知道，我现在正讲着这个”。那也没抽水就好了，所以我们说十枣汤能治胸膜炎、肋膜炎。杂志上的报道就不止一个例子了，很多了。
153太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独，复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤瞤者，难治；今色微黄，手足温者，易愈。c161这一条主要是说误治之后，构成了心下痞，心下痞又加上烧针了，表里之气皆虚，预后就有好的、有坏的。
“太阳病，医发汗”，这是对的。”遂发热恶寒”，”遂”当”继续”讲，还继续发热恶寒，就是表邪还未解，未解怎么办？再发汗，咱们过去讲过，一次汗不好，可以再发一次。医生因为发汗不好，就”因复下之”，用了泻下之法，这是错误的。这一泻下就伤了脾胃之气，同时也使在表之邪因之而内入，就构成了心下的痞塞。由于它的治疗过程，发过汗，又经过泻下，所以”表里俱虚，阴阳气并竭”，表里都虚了，”阴阳”也是表里的意思，表里之气”并竭”，”竭”当作”竭乏”讲。什么程度？”无阳则阴独”，”无阳”，就是表邪没有，”则阴独”里边存在心下痞。这时候，医生一看心下痞硬，就认为里有寒了，所以”复加烧针”，又用了烧针，这个烧针不是竭汗，而是治心下痞的。
“因胸烦”，加烧针以后，出现胸烦。什么胸烦？有心烦，没有胸烦，所以这个胸烦包括胸里热、心里发烦。这是烧针以后火热扰于心胸，心胸不宁的一个反映。这时候还有心下痞，还有表里气俱虚竭，还有一个阴火误治的虚烦，所以这个病正气是虚的。
“面色青黄，肤瞤者，难治”，脸面的颜色又青又黄。
青黄色也就是绿色，黄是脾之色也，青是肝之色也。面色青黄不华，不滋润，出现了肝木来克脾土的一个颜色。又加上皮肤和肌肉的瞤动，”扑扑”直跳，这是肺脾之气皆虚。
肺者合皮也，脾者合肉、肌肉，肺脾气虚，肌肉的气就不足了，所以皮肤就跳动。”面色青黄”是一种相克之色，木来克土，肝来克脾，”肌肤瞤动”而又是肺脾气虚的一个现象，所以这个病就不好治了。”难治”不等于说就是死证，就是在治疗上有些困难，时间要长，不是一付药、两付药所能够治好的。假令色不发青了，有微黄之色，是得脾胃的正色；手足而温，就是说阳气也不虚，脾气能够达于四肢，这个病是容易好的。所以误治以后出现了心下痞证，如果脾胃之气不衰，这个病都是好治的。那么意在言外，心下痞证，如果脾胃气衰，肝气又来乘之，面色出现了青绿之色，这个病就不大好治。
154心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。c162大黄黄连泻心汤方痞证分歧辨向趋 关浮心痞按之濡大黄二两黄连一 麻沸汤渍驱病缓大黄二两 黄连一两上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服。
这一条介绍火痞的脉证与治法。痞有水、有火，心下痞有属于火的，有属于水的。
这条文太简单了，主症是什么？就是”心下痞”，这个人心下堵塞、痞塞，气不通。那么一说心下痞，就要进行腹诊，医生用手摸一摸、按一按。因为要跟结胸鉴别诊断，说”按之濡”，”按之软”，按之不硬，不是”按之石硬者”，也不是”按之疼痛者”，而接着软软乎乎的，没有什么东西，不是什么水、痰、血、食物。”按之濡”这三个字很有诊断意义。
然后就要切脉了，因为这”心下痞，按之濡”很多了，半夏泻心汤等都是。”其脉关上浮者”，突出”关上”，”关上”就是关脉，关脉之上出现浮的，出现了阳脉，这个”浮”就是阳脉的意思，不要拘紧地说关脉就是见浮脉了，但是见浮脉可以，见数脉也可以。凡是见阳脉了，属于阳性的脉，大、浮、数、动、滑这都是阳脉。那么”关”就属于脾胃，”关候脾胃，寸候心肺，尺候肾肝”，这地方见了浮，见了热象的脉了，那么就反映这个热痞于心下，这个心下痞属于有热的，而不是有寒的。联系脉诊和证候，就知道这个人是火热之痞。如果它是水痞、结胸，脉应当沉。现在是脉浮，是阳脉，在气分，比较轻浅，而不是凝结在里，所以它的心下就软，按之而无物，是火热之气痞塞而不散所致的。
这么说在临床上我们就把这个症搞清楚了？不行。还得加上一些问题，加什么问题？既然是有热，”其脉关上浮者”，其脉关上数，或者说其脉关上滑，只要见了阳热之脉，当然是反映心下里有火热之邪。既然有火热之邪，这个人要心烦，所以大黄黄连泻心汤一个主要的证候还有心烦，心的发烦。另外，小便发黄，大便通，大便不是秘结。因为它是气痞，大便虽通而不爽，总像是拉不完。这样的心下痞，伴有心烦，舌头红绛，大便虽通而不爽，小便发黄，才知道它是热痞。这是一个方面。也有的患者在心下痞的同时出现衄血和吐血。
怎么办？”大黄黄连泻心汤主之”，用大黄、黄连两味药来治疗这个病。大黄黄连泻心汤这两个药都是苦寒的。
大黄有点儿泻性，以荡涤肠胃，能破热结的，黄连能够清热，但是它又是厚肠胃的。在这个剂型里用麻沸汤”二升渍之”，就是翻滚的开水，开水就叫麻沸汤，”渍之”就是浸泡大黄、黄连，泡的时间不要长。”须臾”就是片刻，片刻之间，时间就是很短了。”去滓”，就是把大黄、黄连的渣子去掉。然后就喝泡的药汤，”分温再服”。大黄黄连泻心汤不是用煎法，是用泡药的方法。为什么要泡？因为大黄、黄连为苦寒涌泄、苦寒泻下之品。心下痞是热邪痞，但是它是个气分的痞塞，没有实在的物互相凝结，只是火热之气的痞塞，如果不用苦寒药，怎么能把热气、热邪给它消除？它又没有什么有形的东西，还不能够泻下。在这样的一个前提下，张仲景就用泡药、渍药的方法，”取其气而保其味”，就是取大黄、黄连的寒凉之性而保其味。泡的时间很短，苦味不太厉害，因为苦才泄，这样就能够治心下的痞热，也不至于很泻下。大黄黄连泻心汤是不用水煮，而用热水泡一泡就可以。
我喜欢用这个方子，在临床没少用。治鼻子衄血、牙疼、吐血、心下烦、睡不好觉，就是用点儿大黄、黄连，砌一碗茶，泡一会儿，喝一喝，效果非常好。这个方稍微有点儿泻下，要说一点儿泻下作用没有也不现实，但是不是太厉害。大黄黄连泻心汤加上黄芩，就是三黄泻心汤。
这是个古老之方，也不是张仲景的。太仓公淳于意的诊籍里有一个”火齐汤”，据说就是三黄泻心汤。古人用它治妇女心火不能下降，所以”胞脉闭也”，月经不来。因为心主血脉，通于胞，通于子宫。如果心火总往上来，不往下降，月经就不来了。月经不来了，这个人烦躁，很难受的，就是月经病了，所'以用泻心之法。一泻心火，心火一下降，心的血脉下达了，月经就来了。唐容川《血证论》治热性的吐血，头一个方子就是泻心汤。泻心汤治血证，效果是非常好了。这里是治热痞，用大黄黄连泻心汤，要用泡药之法。
155心下痞而复恶寒，汗出者，附子泻心汤主之。c163附子泻心汤方一枚附子泻心汤 一两芩连二大黄汗出恶寒心下痞 别煮轻渍要参详大黄二两 黄连 黄芩各一两 附子一枚，炮，去皮，破，别煮取汁上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾。
绞去滓，内附子汁，分温再服。
这一条承上条，论述热痞兼表阳虚的证治。
如果上边所说的那个大黄黄连泻心汤证，那个热痞，”而复恶寒汗出者”，反倒出现怕冷，同时自己就出汗，这就是寒热痞，上焦有热，下焦有寒。下焦阳虚有寒，阳气不能够温肌表，所以就恶寒；阳气不能摄阴，所以就汗出。
这个病是上热下寒，上边热是心胃之热，下边的寒是肾气之寒，是少阴的肾阳虚寒。为什么”恶寒”在前头？是突出阳虚，”阳虚生外寒，阴虚生内热”。用附子泻心汤来治疗，寒热并用之法，用大黄、黄连泻心，用附子固表扶阳。
大家就要问了，有这样的病吗？是有的。凡是上热的，往往容易导致下寒，这个不光是大黄黄连泻心汤证。因为人身的阴阳是互相协调的，如果一个地方阳气偏郁，阳气不能够照入这个地方，不能互相沟通、互相往来，就形成了某一地方的寒证。咱们中医的生理不是说心肾相交，心火得要下到肾温暖肾阳，肾水要上来制约心火，这样才能阴阳交通，水火既济。心下热痞，心的火能不能往肾里交了？它就不能往下交，它在上面痞了，痞者是阻塞，痞塞了，所以阳热于上，下边有时候有寒。这就是说在病理上头有这样的可能性，这个不足为怪的。
咱们毕业的同学有一个姓赵，她的父亲得了肝炎，来找我看。什么症状呢？就是口干，干得厉害。我用了滋阴之法，又是沙参麦冬、玉地麦沙汤，后来白虎汤都用上了，结果就是解决不了。没辙了，我就问他睡觉怎么样？他说睡觉不好，晚上睡着就做梦。我一看舌头，舌尖偏红，后来我一想肾水不能上升，都是因为心火不能下降的，我开黄连阿胶鸡子黄汤。这个黄连阿胶鸡子黄汤吃了以后，马上口里就不干了。你看这事怪不怪？所以中医讲这个理，还是真得服。黄连、阿胶、鸡子黄里它没有多大的生津养液的药，它是苦寒的药，能够使肾水上交，睡觉也好了，口腔里也有津液了。火不往下来，下边寒；水不往上来，上边就热，所以形成了上热下寒。这是第一个原因。第二个原因，因为这个人本来肾阳就有点儿虚衰，又得了心下痞，也可能出现这样的问题，所以上边有心下痞，下边有肾阳虚衰，”阳虚生外寒”，这是不足为怪的。
附子泻心汤这个方子，大家看一看。”一枚附子泻心汤，一两连芩二大黄”，就是黄连、黄芩、大黄，加上一个附子。
这个方子和大黄黄连泻心汤不同，它是用开水泡三个黄，大黄、黄连、黄芩，而”专煎附子”，专门煮附子，然后把两个药汤兑在一起喝下去。”专煎轻渍要参详”，附子是专煎的，三黄是，轻轻地一泡，这么样的一个剂型。为什么要用这样的一个方法？”渍三黄，而专煎附子”，因为阳虚是人身上的正气虚了，所以这样的治疗是扶阳为重，泄热为次，这是寒热并行不悖之法。
156本以下之，故心下痞，与泻心汤；痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。c164这一条讲水痞的证治，痞有水痞和火痞之分。这是互相对照的。
“本已下之，故心下痞”，痞的成因就是本已下后，而成心下痞。下后，伤了脾胃，脾胃之气升降不利，所以就出现心下痞塞，心下痞闷。”与泻心汤”，应该给泻心汤。
什么泻心汤？没说，不外乎生姜泻心汤、半夏泻心汤这些方子。”痞不解”，心下的痞不解除一，”其人渴而口躁烦”，这个人口渴，口里干燥。”口燥烦”，也许是口里燥得很厉害，所以加个”烦”字。有的认为”其人烦渴而口燥”，把这个”烦”字用在”渴”字上边来，认为渴得很厉害，口里还很干燥。口渴很严重，舌头还很燥，这里就有津液不足和津液凝聚不化两个问题。”小便不利者”，小便不利了，这个口渴就不是津液干燥的口渴，而是水蓄津液不化的口渴。水邪下蓄，津液不化，所以他就烦渴、小便不利。水蓄于下，而气逆于上，所以出现心下痞塞。这种痞叫水痞，和火热之痞是不同的。不同在什么地方？火热之痞有心烦、有热、有火，这个是小便不利，突出了一个烦渴的症状，突出了津液不行的一个证候。水痞和火痞就是相对而言的。
怎么办？吃泻心汤是解决不了问题的，得要利小便，”五苓散主之”，就用五苓散，所以这一条就是补充了五苓散治疗的一个方面。过去学五苓散，只说是表不解，水蓄膀胱，小便不利，微热，消渴能饮，没说到心下痞，这是补充了一个心下痞。如果小便不利，而心下作痞，舌苔水滑，舌头还有一点儿胖大的，这个属于水痞，应当用五苓散利其小便。
157伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫，食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。c165生姜泻心汤方伤寒汗出解之后 胃中不和心下痞干噫食臭胁下水 腹中雷鸣而下利生姜泻心四两姜 三两芩草人参依一两干姜十二枣 一连半夏半升洗生姜四两，切 甘草三两，炙 人参三两 干姜一两黄芩三两 半夏半升，洗 黄连一两 大枣十二枚，擘上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
这一条承上文论述水气痞的证治。
这个病也是继发于伤寒以后，伤寒表邪解了。”伤寒汗出解之后”，就是表已经解了，这病就应该好了，但是他里气未和、脾胃不好，所以就”胃中不和”，胃里不和，”胃”就是包括脾胃。脾胃不和，气机升降不利，所以就心下痞硬。”干噫食臭”，这个”噫”也有说念作”嗳”，暖气的意思，”干噫”就是干嗳气，伴有消化不良的食臭味。
“胁下有水气，腹中雷鸣下利者”，这是水的不消化。
因为脾胃鼓胀，”中央土以灌四旁”，脾土是运化水湿的，如果脾不能够运化水了，胁下的旁边有了水邪，水饮之气停留，那么肚子里雷鸣。”雷鸣”是个形容词，是个夸张词，不是肚子响像雷打，到不了那个地步，是肚子响声很大，咕噜噜直响，不但个人能觉察，对面有人也会觉到。这是肠鸣音亢进，意味着消化不良，脾胃之气不好。”下利者”，这个人还下利，腹泻。从整个状态来看，是一个消化不良的证候，上边胃气逆，打食臭嗝，下边肚子咕噜噜响，大便还拉稀，中间还有一点儿痞硬，两边还有水气。怎么知他有水气？有时候胁部里有疼痛。
生姜泻心汤证胁部有点儿微疼，有疼痛感，这和半夏泻心汤不同。这个病是脾胃气虚而有水湿的心下痞，用生姜泻心汤治疗。据我们临床的观察，生姜泻心汤证是带有水饮的，所以这一条放在五苓散的下边，是说它在某种情况之下有点儿像五苓散证，但是它比五苓散证的症状轻。
在临床上看，有的人有下肢浮肿，脚面1°的浮肿，或者还有点儿小便不利。但是它比五苓散证多一个消化不良的特点，有干噫、食臭、腹中雷鸣。《医宗金鉴》吴谦、钱斗保等人认为生姜泻心汤应当加上茯苓。
在临床看见生姜泻心汤证，上面打饱嗝，有一种食臭味，下面下利，肚子咕噜噜直响，胁下还有点儿疼痛，下肢有点儿浮肿，小便还有点儿不利，用生姜泻心汤要加上茯苓，加四钱，就是现在的12g、15g，效果很好。生姜泻心汤是在半夏泻心汤里加上生姜，所以这个方子用两个姜，生姜也有，干姜也有。干姜的剂量要少，用一钱、一钱半就可以。生姜的剂量要大，用四五钱，切成片，为什么？因为这个病是脾胃皆虚，升降不利，心下痞塞，所以要健胃散水。生姜是个健胃的药，味辛，能够促进胃的消化，是一种饮食调料以及处方里不可缺少的东西。生姜有健胃的作用，同时它又有散水的作用，去胃中之水邪。茯苓甘草汤是苓桂术甘汤去白术加生姜，就是因为生姜能够健胃，又能够去水饮。生姜泻心汤是辛开苦降甘调，但是辛开的作用就强大了，要用五钱、四钱生姜，还得加上干姜。因此它的心下痞为痞硬，也就是痞得厉害了，不是一般的痞，所以”辛以散之，苦以降之，甘以和之”，要增加辛味药的剂量。
158伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。c166甘草泻心汤方下余痞作腹雷鸣 甘四姜芩三两平一两黄连半升夏 枣枚十二神效呈甘草四两 黄芩三两 干姜三两 半夏半升，洗 黄连一两 大枣十二枚，擘上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
这一条论述误下胃虚，痞利俱甚的证治。
不论伤寒也好，中风也好，都应该发汗，”医反下之”，这是治疗的错误。这样的错误就伤了脾胃之气，所以”其人下利日数十行”，腹泻还是很严重的，每天有数十行，就是下利为重。上边我们讲的半夏泻心汤、生姜泻心汤都没强调下利的严重性，这个突出了”下利日数十行”，就是腹泻是非常地频繁。腹泻非常地频繁，就是脾气的下陷，脾气的不升，脾气的不得运化。可以想象，脾就更虚了，所以”谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满”，脾胃的消化的功用降低了。一天总这么拉稀，他受得了吗？所以消化不良，出现了心下痞硬而满，脾胃之气升降失调，所以”痞硬而满”。”干呕，心烦不得安”，由于饮食不化，胃气不和，胃里总有一些潴留的食物，就有”干呕，心烦不得安”。这是胃气不和的一个现象。
“医见心下痞，谓病不尽，复下之”，医生一看这个人虽然是下利了，心下还是痞硬，误认为这个病不尽，胃里还有一些凝滞、邪气，怀疑第一次下得不干净、不彻底，又作出了一个错误的诊断，”复下之”，”复”当作”又”，又用下法，”其痞益甚”，是越泻下，心下痞就更甚了，为什么？”此非皆热”，因为这种心下痞不是热的凝结，不是阳明胃家实。
“但以胃中虚”，”但”就是因为胃里虚了，”客气上逆”，”客气”就不是”正气”，正气叫主气，客气就是消化不良的那些食物，那样的一些东西使胃气不和了，说”故使硬也”，心下、心里发硬。这是张仲景在临床上看到的实际情况。由于心下痞，心下痞是按之软，是一个虚性的脾胃之气不和的问魉。这个当医生的就是一次泻下，第二次又泻下，就是虚证当作实证来治了。这是张仲景亲眼看见的，从他的记录来看，这不是一个个人写文章编的，可能是一个临床的记录。
怎么办？用甘草泻心汤。因为这个人大便拉稀，纳呆，大便越拉，脾气越虚、胃气越逆，所以要用甘草。甘草有补中益气的作用，能够使心下的痞硬得以解除，这个药侧重于补中焦之虚。所以原方用四两甘草，以甘草为主，甘草的剂量要加大了。针对什么？针对”大便下利，日数十行，谷不化”来的。这个方子没有人参，后世的一些医家，甚至是其他的一些书都有人参。由于这个方证由”下利日数十行，谷不化”，而又”复下之，其痞益甚”而成，所以应该加人参。
甘草泻心汤在临床应用的时候应该掌握什么问题？就是心下痞而又腹泻严重。这是一点。另外一点，有”心烦不得安”，突出心烦。”心下痞硬而满”，痞和下利成正比，是下边下利越多，”心下痞硬而满”也越重，还有”心烦不得安”，抓住这些证就可以用甘草泻心汤了。甘草泻心汤治脾气虚而客气上逆，所以古人管它叫”客气上逆痞”。什么叫”客气”？就是胃里消化不好的水谷之气的上逆。所以口腔黏膜溃烂，有的时候前阴黏膜也溃烂，有时候肛门也溃烂，有一股味，有味就不好。有的西医同志跟我说这个病总不好，还容易癌变。这是甘草泻心汤。
159伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者，当利其小便。c167赤石脂禹余粮汤方赤石余粮各一斤 下焦下利此汤欣理中不应宜此法 炉底填来得所闻赤石脂一斤，碎 禹余粮一斤，碎以上二味，以水六升，煮取二升，去滓，三服。
这一条论述下焦不约的下利滑脱证治并兼论治利四法。
第一次的泻下是用的汤药，是”伤寒服汤药，下利不止”，由于下利不止伤了脾胃之气，所以”心下痞硬”。这样误下之后，心下痞硬，”服泻心汤已”，要给他吃泻心汤，根据具体情况，或者甘草泻心汤，或者生姜泻心汤，或者半夏泻心汤，”已”就是这个病好了。
“复以他药下之”，医生看见心下痞硬，不了解这是一个脾胃之气不和的问题，误认为里有东西，是一个实性的病变，”复以他药下之”，就是第二次泻下，”他药”就不是汤药了。前面是汤药，第二个泻下加个”他药”，其他的药，可能是当时的丸药，譬如巴豆制剂、甘遂制剂这样一些峻猛泻下的丸药、成药。”医以丸药下之”，就是这样的一个意思。这是第二次泻下。
第二次泻下比第一次泻下又重了。为什么又重了？因为他用的药不是汤药，它是一种成药。汉朝的时候成药泻下就两个，一个是巴豆制剂，一个用甘遂制剂。这两个泻下药都很厉害，结果是”利不止”，这一泻下，腹泻就止不住了。所以请大家注意这个问题，”心下痞硬”这个症，后汉时期的医生往往犯错误，把它当作胃里的凝结、胃家实证，用了泻法来治。这个问题提出来，我们要注意了，我们在临床也不要犯这个错误。
“医以理中与之”，医生知道不对了，误下之后下利不止，痞硬当然也不好，所以”以理中与之”，给理中汤。”利益甚”，吃了理中汤以后腹泻益甚，腹泻还越重了。什么道理？理中汤补脾胃去虚寒。”理中者，理中焦”，如果中焦虚寒了，吃理中汤就好了，现在他吃为什么不好？因为”此利在下焦”，这个利是在下焦的下利。下焦下利就是肠子滑脱，由于一次、再次的泻下，大肠没有收缩，下焦不能约束了，这个就叫做”下焦下利”。既然是下焦下利，大肠不固，就要填补下焦，收涩固脱。”赤石脂禹余粮汤主之”，得用收涩之药，”其方石剂，涩以固脱”，用收涩的药才能够固脱。赤石脂、禹余粮这两味药都有收涩止利的作用，也有填补下焦的作用，能够固涩大肠，治下焦的下利。
用赤石脂和禹余粮这样的药来固涩大肠，使下焦的滑脱之利得到收敛，能把它固住了，这是很不简单的。以后我们讲少阴篇，还有个桃花汤，对这个问题还得要多说一些，所以治下利有一种固肠止利涩大便的方法。大肠滑脱了，下利不止了，顺着屁股流了，就得用涩药、固涩之药，使大肠能够紧固，使下利能够得到止住。”复利不止者”，吃了赤石脂禹余粮汤以后，”复利不止”，下利还是止不住。
如果这时候”小便不利者”，要是小便还不利的，是水湿渗于大肠，清浊不分，阑门不利，这时候要”利小便以实大便”，清浊也就分了。”利小便即所以实大便”，小便一利了，水湿走于小便了，大便就干燥成形了。这是利小便、分清浊、止下利的一个方法。
从上边来看，仲景告诉我们治下利有四个方面：痞利，用甘草泻心汤；寒利，用理中；下焦滑脱下利，用赤石脂禹余粮；小便不利，水走大肠，”当利其小便”，应当用五苓散。这是治利的四个法则。这都是一些肠胃的病。痞是胃病，胃气不和；下利也是个脾胃病，所以有”痞气利”。
不是说张仲景这个人没有本事，第一个方子给你用，不见好，改了第二个方子，再不好，再改第三个方子，这样来理解那就错了。这是告诉我们治利有四个方法。
赤石脂禹余粮汤就是两味药，本草书有言：”涩可去脱，石脂涩以收敛之，重可去怯，余粮之重以镇固”。分量是相当大的，”赤石余粮各一斤，下焦下利此汤欣，埋中不应宜斯法，炉底填来得所闻”。为什么要大？大家想一想啊，下焦的滑脱，要用小剂量是不行的。我们在临床上认为光吃汤也不行，研点儿赤石脂的面，越细越好的细面，拌一拌，用药汤给送下去，固肠止泻效果更好。《寓意草》的作者喻嘉言就很体会张仲景的意思，他有这么一个病例。这个人下焦下利，大肠不约，他就是用赤石脂、禹余粮研成细面，吃饭的时候撒上点儿，拌饭吃，那你想想得吃多少，这样才能够把下焦固住。下焦的滑利很厉害的；它一点儿控制不住，顺着肛门往下滑，滑脱了，没有约束力了，所以要用这个法子。
160伤寒吐下后发汗，虚烦，脉甚微。八九日，心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒。经脉动惕者，久而成痿。c168这一条论述了因误治而导致阳气受伤，以致水气上冲，和阳虚不能化津，筋脉失养成痿的病变。
“伤寒吐下后”这个”后”字改成”复”字，”复发汗”。
“伤寒吐下”，经过吐，经过下，”复又发汗”，又给他发汗，这个人就是汗、吐、下都经历过了，伤了正气，正气一虚，阳气又衰了，所以”脉甚微”，脉跳得很微了，没有劲。病人还有点儿发烦、虚烦，没有什么东西就是虚烦。
正气虚、阳气微的发烦，往往属于”阳虚而阴乘之”，阳气虚了，而阴气乘之，所以心烦。经过八九天以后，心下痞硬、胁下痛，由于汗吐下以后伤了阳气，阳气虚了，阳气就不能够制阴，阳气就不能制水，所以它水饮之邪就上逆，”心下痞硬”是水饮之邪，”胁下痛”也是水饮之气不化。
“气上冲咽喉，眩冒”，水气是往上冲的，水气是寒气，由于水饮之邪是个有形的东西，它还能有水的寒气往上冲于咽喉，觉得有气往上冲于咽喉。”眩冒”，头目眩冒、昏冒，是水气上蒙清阳，所以这里”眩冒”，是水气上冲所致。阳虚而有水，周身的阳气也虚，还有水邪，所以”经脉动惕者”，浑身的经脉动惕、跳动，实际上也就是有惊惕肉瞤这样的一些证候。这个病阳虚而有水，水不去而津液不生，筋脉、筋骨失其所营养，所以”久而成痿”，时间长了，这个人就要发生痿了。痿者，不用也，胳膊、腿就不利索了。
这一条是说由于汗吐下以后，阳气受伤，水邪泛动，从心下的部位开始，心下痞，就像我们说的苓桂术甘汤心下痞硬、心下逆满，然后就是气上冲胸，气上冲咽喉而有眩冒，水邪蒙蔽清阳的眩冒，还可能出现虚烦，在外头身体诸肢节百骸得不到阳气的滋润，而且还有水邪导致的津液不化，筋脉失去津液的濡润，”久而成痿”。这是汗吐下以后正气虚衰而水邪泛动的一个问题，治疗可以考虑苓桂术甘汤和真武汤的合方。因为它有上冲，所以要加桂枝，有经脉动惕，所以要加上真武汤。
161伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭石汤主之。c169旋覆代赭石汤方心下痞硬噫不除 一赭二参三草复十二枚枣五两姜 半夏半升日三服旋覆花三两 人参二两 生姜五两，切 代赭石一两大枣十二枚，擘 甘草三两，炙 半夏半升，洗上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。
这一条是讲由于肝气不和、脾胃虚弱、痰气上逆引起的心下痞硬。
发汗，或者吐后，或者下后，伤了脾胃之气，脾胃之气受伤，就要生痰饮。这时候肝气来乘犯胃，所以肝之气加痰饮就使胃气不和，出现心下痞硬和噫气不除。”噫气”就是往上头嗳气。
什么叫”不除”？有三个意思：一个因为有心下痞、有噫气，医生一看很像生姜泻心汤证，就给他吃生姜泻心汤，吃了生姜泻心汤”不除”，这个病未减，除者就是减了，所以”不除”第一个意思就是已经吃过生姜泻心汤了。第二层意思，一般情况，暖气打嗝对于心下的痞硬有缓解作用。虽然这个噫气尽管很频繁，但是心下痞硬得不到解除，这是第二层意思。第三层意思，”噫气不除”就是说这个人的嗳气是持续而不断，持续而不减，言其噫气之重的一种语词。以上这三个意思都要考虑进去，对于”噫气不除”的认识、体会、理解才能够深刻。
由于胃虚，痰饮之邪和肝气合而上犯于胃，使脾胃之气不和，就出现心下痞硬，胃气加上肝气、痰气的上逆，所以就”噫气而不除”。这怎么办？这里有个肝的问题，内科说叫脾虚肝乘、土虚木乘，不是光一个痰气的问题，生姜泻心汤、半夏泻心汤没有治肝的，这个问题解决不了。
同时这个噫气症状还是很厉害的，比生姜泻心沥的噫气要重，比甘草泻心汤的干呕也要重，它不是干呕，是噫气，所以用”旋覆代赭石汤主之”。
这个方子一方面调和脾胃，一方面消散痰饮，一方面镇肝降逆，镇肝理气降逆，心下痞、噫气就得到解决了。
这个方子是由旋覆花、人参、生姜、半夏、代赭石、大枣、炙甘草这些药物组成的，以旋覆花为主，所以就叫旋覆代赭石汤。旋覆花有两个作用，一个它能够散凝结之气，治心下之痞，它为什么能够散结气而治心下之痞？因为这个药既能够疏肝，又能够利肺。《神农本草经》说旋覆花还带点儿咸味。按照中药的植物来说，花一般是在上头的、上行，但是旋覆花虽然是花，它有点儿咸味，所以它能够利气，又能够下气，既能够利肝气，也能够利肺气。肝肺之气一利，痞结之气能够散，噫气、嗳气也就治好。《金匮要略》里也有旋覆花汤治肝着，就肝痹。代赭石是一个矿物药，有镇坠的作用，可以镇肝降逆，还有—点儿活血的作用。光用旋覆花疏肝利气还不行，因为肝气非常的横逆，所以加上一点儿金石之品，加上这个代赭石以镇肝气。镇者，镇服也，使肝气有所畏惧，使它镇服，就不逆了。
这两个药合在一起，一利一镇，一个是疏利的，一个是潜镇的，这样肝气就不上逆了，所以这两味药是主药。
为什么用半夏、生姜？因为胃气不和、有痰饮，半夏、生姜健胃，辛开散结，消化痰水，能治疗心下的痞硬。人参、甘草、大枣是补益中气，这个病是由于伤寒吐下后，脾胃之气虚了，所以要加上甜药，补中气的。治痰气的是半夏、生姜，治肝气的是旋覆花、代赭石，补脾胃的是人参、甘草、大枣。
用这个方的时候要注意一个”去滓再煎”的问题。”以水一斗，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服”，这个”去滓再煎”，因为它也是有点儿和解的意思，所以要一天吃三次。这样的服法才能使肝气不逆、胃气下降。这个方子药物的剂量组成提出了一个重点来，一个是代赭石，代赭石用的剂量很小，是用一两，一两就是现代的一钱了。生姜是五两，五两就是五钱，这个要把它记住，就是旋覆代赭石汤的生姜要多用，代赭石要少用。这个比例记不清楚，就要影响疗效。”心下痞硬，噫气不除者”，要用五两生姜，一两代赭石，不要用一两代赭石，三片生姜。什么道理？因为它是心下痞，矛盾的焦点在心下，心下痞还是脾胃之气不和，所以在方里重用生姜，健胃消痞，去痰饮，旋覆花疏肝利肺散结，少用一点儿代赭石镇肝下气就可以了。
代赭石本身是一个重坠之药，如果代赭石用的剂量过大，它就直走下焦。代赭石还有点儿轻微腹泻的作用，要是大便干燥，吃点儿代赭石就能够解大便，所以妊娠妇女不能用代赭石。妇女妊娠恶阻，往往要往外吐，代赭石可就要注意了，它是个妊娠禁忌药。代赭石的剂量用的过大，”病在中焦，而治在下焦”，把药味一下子都领到下焦去了，所以就没有效了。这个方子生姜是微辣的药，用得多，使它在胃里发挥作用，稍微用点儿代赭石镇肝降逆就可以了，剂量不要用得太大。
旋覆代赭石汤不光是治这个病，现在临床报道噎膈、反胃，甚至是食道长瘤子了，食物下不去了，有的时候也用旋覆代赭石汤。那样的病就另当别论了，代赭石可以重用，用一两都可以，要具体问题具体分析。像这一条，病”心下痞硬，噫气不除者”，代赭石不要重用，不要一开方子就写上一两代赭石。现在我们在临床治杂病，治肝胃气逆，就是心下不痞硬的，光有噫气，而不见得都有心下痞硬，这个方子也管用。
162下后，不可更行桂枝汤。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。c170这一条论述误下太阳之后，邪热内陷于肺的证治。发汗以后，邪热不懈，影响了肺，或者下后，表邪影响了肺，而致肺热作喘。这条与第c64条所论内容相同，不同之处仅在于一是汗后，一是下后而已。
163太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利。
利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。c171桂枝人参汤方人参汤即理中汤 加桂再煎痞利尝方中桂草皆四两 同行三两术参姜桂枝四两，去皮 甘草四两，炙 白术三两 人参三两干姜三两上五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂更煮，取三升，温服一升，日再，夜一服。
这一条讲述太阴虚寒兼太阳表邪不解的证治。
我们上边讲过痞利，痞利就得用泻心汤，如果表不解，”当先解表”，表解了，然后才可以用泻心汤。这是指什么痞？是指用大黄黄连泻心汤。大黄黄连泻心汤是热痞，所以如果表不解的时候，先要解表，后用大黄黄连泻心汤攻其痞。这一条它虽然是表不解，它这个痞不是热痞，它是寒痞，同时它又是 “利下不止”，就是腹泻很严重，不止者言其甚也。这样的表里不解，就不要先解表后治里，和大黄黄连泻心汤意思不同，所以就采取表里两解之法，用桂枝人参汤。这是总的精神。
这一条的”协热而利”，和”太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”，两条都是协热利，但有不同。葛根芩连汤的协热利是表里皆热，所它”脉促”，”脉促者表未解也”。
这一条的协热利是表里皆寒，以心下痞硬为主，和葛根芩连汤证比较，一个是表里皆热，一个是表里皆寒。
“太阳病，外证未除，而数下之”，这是治疗的错误。
“而数下之”，不是下了一次，下了一次已经错误了，频数地用泻下，那就是更错误了。由于这样误治，”遂协热而利，利下不止”。”协热”，协表热而下利，就是太阳表证还有发热，同时又出现下利不止。下利不止，中阳虚而有寒，所以就”心下痞硬”。这时候还有外证存在，外边还有一些发热、恶寒，还有表证，里边心下痞硬，而下利还不止，所以”表里不解者”，表里，太阳之表和里边的下利不止、心下痞硬都不解除的。这怎么办？”桂枝人参汤主之”。用桂枝解在外之风寒，用人参汤，人参汤就是理中汤，以补脾虚，以温散中焦寒邪的凝结，以治心下的痞硬、下利。桂枝人参汤就是由桂枝、甘草、人参、白术、干姜五味药组成，白术和干姜是去寒湿，人参、甘草是补中益气，人参、甘草是甜药，补中益气，治脾气之虚，白术、干姜去寒湿之凝，是温中的，桂枝是解肌表风寒之邪的，所以这个方子是表里兼顾之法。
注意煎服法，”上五味，以水九升，先煮四味，取五升”。
“先煮四味”就是煮人参汤，先煮人参、白术、甘草、干姜这四味，取五升。”内桂，更煮”，然后桂枝后下，再煮，五升里就取三升。”温服一升”，白天吃两次，晚上吃一次，这三付都吃完了。这里就很有意思了，《伤寒论》讲理法方药，桂枝人参汤为什么先煎人参汤，后煎桂枝？因为后纳桂枝，使桂枝在这些药中有一个越出于表以解表邪的作用。
因为桂枝后下，理中汤先煮，煮的时间很长，然后才把桂枝下进去，桂枝进去以后煮的时间较短，所以桂枝就不会受到人参、甘草的滋腻的影响，它能够解表，去在表的风寒。不这样煮，在一块煮，就把桂枝的芳香走表的轻发作用变成温中的作用，那就起不到表里两治的效果。现在我们也是这样的，你比如开个方子，药里有薄荷，薄荷都后下，为什么？薄荷轻清，所以要后下，时间一长了把它的挥发作用破坏了，效果就不好了。
164伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。
解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。c172这一条是讲热痞兼表证不解的标本缓急治法。
上一条是说，如果有痞，还有表不解，以桂枝人参汤温中补脾，解表去寒。本条以大黄黄连泻心汤为例，和人参汤的心下痞不一样，这条是热痞。”伤寒大下后，复又发汗”，治疗颠倒了，应当先发汗，他先泻下，导致心下的痞硬。这个心下痞是由于大下之后形成的，表解没解啊？”恶寒者，表未解也”。”恶寒”前边应该加”发热”两个字，”发热恶寒者，表未解也”。为什么要加上”发热”？心下痞有阳虚的附子泻心汤的心下痞。附子泻心汤证是”恶寒汗出者”，也有恶寒，但是没有发热。为了使症状更清晰，所以后世医家认为”恶寒”前面有”发热”。又有发热，又有恶寒，这才是”表未解也”。既有太阳之表，发热恶寒，复有心下的热痞，心烦，心下痞，大便不爽，小便发黄，这也是”表里未解者”。
表里不解，则”不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞”，这样就不要用大黄黄连泻心汤来治疗他的心下的痞热，应当先给他解表，发汗治表邪。为什么？要一攻痞，表邪会乘虚而入，所以要先解表，”表解乃可攻痞”，表解了之后才可以用大黄黄连泻心汤来攻解其痞。”解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤”，这是有层次的。为什么大黄黄连泻心汤证要先解表后治痞，而桂枝人参汤证有表就可以表里两解？因为后者是个虚证，人参汤和桂枝同用是可以扶正祛邪的。黄连泻心汤证虽然也是一个气分之痞，比较来说是个火痞、热痞，正气不算虚，可以先发汗解表。发汗解表对于正气没有什么不好，然后攻痞，这样的治疗为得当、合法。
条与条之间它都有一个内在的联系。旋覆代赭石汤和桂枝人参汤，桂枝人参汤和大黄黄连泻心汤，是有层次的。
旋覆代赭石汤是讲胃气不和，心下痞硬，噫气不除；桂枝人参汤是讲脾虚，利下不止，心下痞硬。桂枝人参汤证的表里不解和大黄黄连泻心汤证的表里不解，一个是着重于正气，一个是着重于邪气。桂枝人参汤证由于利下不止，脾气虚寒，这样的表里不解桂枝、人参可以并用，以扶正为主。大黄黄连泻心汤证的表不解，以祛邪为主，所以先发汗，后攻痞。意图不一样，证候的要求也不一样。正虚了就要先扶正，正不虚就先祛邪，要体会这样的一个精神。
165伤寒，发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。c173这一条是讲少阳兼有阳明里实的证治。本条大柴胡汤证主要的症状有三个：第一个是发热，这个发热还汗出不解；第二个症状是心下痞硬；第三个症状是吐利，呕吐而又下利。大柴胡汤证我们讲过了。”呕不止，心下急，郁郁微烦”属于大柴胡汤证，当时我们强调了一个问题，这个人应该有大便秘结，不通，是少阳和阳明的并病，少阳的阳热之邪影响到了胃，阳明胃肠燥热就出现那样的一些证候。这一条是从伤寒来的，有发热恶寒这些症状。在治疗过程中发过汗，汗后病未解，底下就说”心下痞硬，呕吐而下利者”，不提恶寒了，只提有发热、心下痞硬、呕吐下利，看起来这个病和以上介绍的泻心汤证有一些相似，但是又不同。
不同在什么地方？一个是发热，一个是心下痞硬。大柴胡汤证讲心下急，这一条说心下痞硬，心下痞硬和心下急联系起来，可见这个心下痞硬就不是一般的，不是一般的生姜泻心汤证、甘草泻心汤证、半夏泻心汤证那样的程度，这个心下痞硬非常严重，不严重怎么能用大柴胡？第二个是呕吐，把呕吐放在前面，说明呕吐重，”呕吐而下利”，”呕不止，心下急，郁郁微烦”，所以这条的呕吐也要重，也不是一般的。以上那些泻心汤证只说呕，不加”吐”字，这个是呕吐。心下痞硬很急，呕吐也很重，又下利，事实上还有一些发热，这就不是脾胃气虚、升降不利的寒热痞证。
这是什么症状？这是肝胆气火迫挤肠胃，逼迫肠胃，导致胃气上而逆，就呕吐。因为它是有热，不是有寒，所以”而又下利”，变成热利，显而易见，这种下利就不是一般的腹泻了，而是现在的一些所谓的痢疾，大便虽然是下泄，而又有一些不痛快，下重难通，是痢疾之利了，而不是腹泻的那个利。这样的症状不是脾胃气虚的里气不和，而是肝胆气火交遇的逼迫肠胃的一个实证，所以才用大柴胡汤。
古人认为大柴胡汤有两解的作用，既解少阳，又解阳明，所以叫两解之法，既能够退热，也能够治疗心下痞硬和呕吐下利的气火凝滞。这个心下痞硬是个实证，不是虚证。是不是也可以出现疼痛？是不是也可以用手按一按这个心下痞硬，按之而痛？这都是可以的。读古人的书得要举一反三，联袂发明，”观其前而知其后”，这样才能突出重点，才能够突出辨证的意义，否则的话这就不好理解了。
有一些注家说应该改个字，这个”下”字政成”不”字，”呕吐而不利者，大柴胡汤主之”，这是错误的。他说了理，”既然是下利了，焉有用大柴胡汤治里乎？”其实正是下利，才用大柴胡汤。胡希恕胡老治疗痢疾就用大柴胡汤，例子很多。因为痢疾病和肝胆的疏泄不利有关系，有肝胆的疏泄不利的里急后重，大柴胡汤有大黄、芍药、枳实、黄芩，既能够疏肝利胆，也能够清肠胃之热，所以它能够治下利。因此不要改，一改反倒错了。
我在一个医院带俩同学实习，一个病人下利，里急后重，脉跳得也快，滑数，我就告诉进修的同志，说你给开个白头翁汤，因为它是热利。吃了白头翁汤以后，这个人又来了，说是吃药见好，怎么见好？拉的似乎有点儿轻了，一摸他的脉，脉还是滑数，我看他舌苔，舌苔黄了，跟着我的这位同志就说”刘老师，是不是再给他开白头翁汤？”我说得加大黄，他就问我什么道理？我说你看一看，吃白头翁汤为什么舌苔还发黄？就是说肠子里有滞热，光用清法不行的，白头翁汤有黄连、黄柏、白头翁、秦皮，非泄不可的，一泄这热就有出路，才能好，所以开了小承气，加上一点儿其他的药，吃了一拉就好了。”下之黄自去”，一泻下以后舌苔的黄就掉了。我们在临床治疗下利用”通因通用”，下利而用大黄、枳实并不新鲜。张洁古、李东垣都有芍药汤。”芍药滞下便脓血，腹痛芩连芍药归”，芍药汤有一个加减法，就是”大便频数，而下重难通者，加大黄”，它也得加大黄。因为湿热凝结成利，不加点儿大黄，肠子里的凝结是去不掉的，所以大柴胡汤治呕吐而下利，属于实热性的，这个不足为怪的。
这一条和桂枝人参汤证互相作个比较。一个是以扶正为主，是虚寒为主，外边有发热恶寒，里边下利不止，表里不解者，用桂枝人参汤。这个它有发热未恶寒，”心下痞硬，呕吐而下利者”，这也是以祛邪为主，不能补，一补就坏了。所以它的脉搏是有力的，脉弦滑而有力，舌苔要发黄，舌质要红，这些意在言外，一定是这样。”呕吐而下利”，呕吐比较重，而且还有下利。那心下痞硬还有发热不解，肝胆的火气逼迫肠胃，胃肠不和，上边呕吐，下边痢疾，要用大柴胡汤。
166病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。c174瓜蒂散方胸中有寒痞硬塞 气冲咽喉致息碍瓜蒂红豆一合豉 寸脉微浮涌吐排瓜蒂一分，熬黄 赤小豆一分上二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕。以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。
这一条讲胸中痰食的证治。用吐法。
这一条的精神是什么？就是胸中寒。”此为胸有寒也”，这是张仲景的自注之词。胸里有寒，关于这个寒，古人有两个解释，一个是广义的，一个是狭义的。广义的”寒”就当”邪”讲，”此为胸有寒也”就是”此为胸有邪也”，古人”寒”和”邪”通用。《孟子》上有一句话，”而寒者致瘀”的”寒”就是当”邪”字讲。第二个是狭义的，这个”寒”就当”痰”字讲。痰，吐痰的”痰”，”此为胸有寒也”就是”胸有痰”。《伤寒论》说”痰”就得了，为什么说个”寒”字？有一些医学家考证，战国时期，就是《内经》、秦汉这时候还没有这个”痰”字。《金匮要略》上头所说的”溢饮”、”痰饮”实际上原来那字是个”淡饮”。真正的痰饮，那个时候没有。到了魏晋，从陶弘景的《名医别录》才有这个”痰”字。因为咱不是做考证工作的，不过是看注家的书的时候有这方面的意见，所以和大家讲一讲，”胸有寒”就是”胸有痰”。这个痰是个实性的物质，也是一个病理的产物，反过来它又是一个致病的因子，所以这东西在哪个地方哪个地方就会生病。
“胸为阳位似天空”，胸是上气海，是阳气汇聚之处，胸里有痰邪，就要阻碍胸阳，胸阳就受到阻碍了，它就开发不利，所以它就有点儿表证。因为营卫都是从胸中开发于体表，现在胸里有痰了，胸阳不利，卫阳之气不利，所以这个人也有一些像桂枝证。桂枝证是什么？发热，汗出，恶风。”病如桂杖证”，”如”字是”像”字，那么意在言外，它不是桂枝证，发热汗出像有点儿表邪。但是”头不疼，项不强”，头也不疼，项也不强，桂枝证”太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”应该有太阳经脉之证，它这没有，说明它又不是桂枝证，只不过相似而已，这是胸阳不利而导致表气的不和。
大结胸汤证”结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸”，水热结胸证有的时候头项也强，也像是有点儿柔痉，有汗出。胸为高位，阳位受邪之后，就有类伤寒证。胸里阳气有病了，有的时候出现类似伤寒证，像有表证。”寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息者”，这是论它的脉证。怎么知道胸上有寒？”寸脉微浮”，根据古人的记载，”上部有脉，下部无脉，其人当吐，不吐则死”，”上部有脉”就是寸脉，”上部”就是寸脉，”下部无脉”就是指关尺说的，如果见了这样的脉，”其人当吐”，应当给用吐法，如果不吐，能把人憋死。根据文献记载看，寸脉微浮是关脉、尺脉都比较沉伏不起。为什么？因为气机闭塞、气道不利了，所以它脉也就不起了。
为什么寸脉微微有点儿浮？一是邪在胸而有上越之机，正气要使邪气”在上者，因而吐之”，有上越之机。”胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息者”，胸里痞硬，这人胸里痞塞。
硬闷，有气往上冲、往上顶，顶住嗓子眼，而使呼气不得利。”而不得息者”，顶这边喘气都不得利了，这是什么？痰气上逆，痰气上逆要吐，他又吐不出来。虽然有痰气上越之机，但是又吐不出来，所以”气上冲咽喉，而不得息”，这个病是很厉害的。”此为胸有寒也”，胸里有寒痰，因为它已经有往上的机转，”气上冲咽喉”，那么寸脉也微浮，应当因势利导，”病在上者，因而越之；病在表者，汗而发之”，所以”宜瓜蒂散”，给他吃瓜蒂散。瓜蒂散一吐，把痰邪给吐出去，胸阳之气得升，这个病就好了。
瓜蒂散这个方子，一个是瓜蒂，”熬黄”，就是炒黄；另一个是赤小豆，”赤小豆一分，瓜蒂一分”，等量。这个煎服法注意了，”上二味，各别捣筛”，瓜蒂和赤小豆分开捣，捣完用细罗筛一筛，”为散已”，为成面者，然后”合治之”，把瓜蒂和赤小豆合在一起，把它搅拌匀了，”取一钱匕”，现在就是三分，不要多用，而用三分，”以香豉一合”，豉，有臭豉、香豉，用一合豆豉，”用热汤七合，煮作稀糜”，稀者就是烂，烂烂乎乎的，像稀粥，然后去渣滓，用水和药面，”和散，温顿服之”，”不吐者，少少加”，三分要不吐，可以加到四分，”得快吐乃止”。”诸亡血虚家，不可与瓜蒂散”，这个吐药还很厉害，使胃里翻肠倒肚的，把东西全吐出来。所以要是身体软弱、亡血，气血虚衰的人、年老的人、有什么脑病、心脏病的瓜蒂散就不大好用了。
现在就讲一讲瓜蒂散的作用。古人就认为这是酸苦涌泄之法。瓜蒂又叫苦丁香，这个药特苦，就是咱们夏天吃的甜瓜的底、尾巴，赤小豆微微带点儿酸味，一苦一酸，就是酸苦就作吐，酸苦涌泄为阴。瓜蒂这个药是个吐剂，能吐胸中的实邪，没有实邪可不行。为什么要用香豉？豆豉是个清宣的药，有点儿宣阳、清宣的作用，所以它清轻能载药上浮，而能够帮助瓜蒂涌吐胸中痰湿，它是个辅助之药。一般吃药后吐什么东西？有的时候吐菜汁，就像是咱们青菜拧出的汁，有的是绿色，有的还有黄色，也有吐出稠黏的痰涎，扯不断的黏涎，一吐出来就舒服了。吐得是满头大汗，浑身出汗，吐有解表的作用，就体现在这个地方了。因为吐的时候是很难受的，恶心难受，脸也红了，血管也都鼓出来了，脑门出汗，浑身也出汗，所以吐的时候都有见汗，见汗就要怕风，所以要避风。这是一个了。
第二个，在吐以前最好用宽一点儿的布带子把肚子勒紧一点儿，这样吐得快。把肚子勒上，腹肌一使劲，就往上吐了。第三个，吐的时候往往有头晕，所以告诉患者吐以前闭目以待之，把眼睛闭上，闭上等待，不要睁眼睛，会头晕。
吐也得恰如其分。”吐不止者”，吐得不止，已经都把绿沫子、黄沫子、痰涎吐出来了，还吐。怎么办？这时候用大葱白熬汤，把它喝下去，就止住了。吃了瓜蒂散以后，心里直闹腾，吐不出来，那怎么办？那就看情况了。一个就是说是”少少加之”，第一次吐不出来，少少加之，也可以探探嗓子，助吐法，也可以给他吃一块砂糖，吃了就吐，一见甜东西就吐。吐得要快，所以说”得快利则止”，吐得很痛快，”哇哇”吐出来就好了，和下利”得快利乃止”道理是一样的。问题是什么？把这些胸上、胸中的寒、痰、邪倾囊而出，都吐出来了，不能遗留。
汗、吐、下是祛邪的三法。”病在表，汗而发之；病在上，因而吐之；病在里，下而竭之”这都是古人的祛邪三法。金元时代有一个叫张子和的，写了一本书《儒门事亲》，尽讲汗、吐、下之法，那也是一个名医了。现在是汗法、下法比较常用，吐法不大敢用了。有当一辈子大夫的吐法一次都没用过，所以这个法有点儿名存实亡。
吐法也不局限瓜蒂散这一个方子，白矾也能吐，吐的药还是有几种，但是瓜蒂散是比较常用的，所以我们要提倡用这个吐法。同时我们也要记住，正气虚，身体不好的，有肺病、结核、心脏病，用这个药可就要注意了。那时候中医学院有一位老师，他的老婆就是得病了，我也不知道。
他那天就来找我，说”刘老师，这个瓜蒂散怎么个用法？”我也不知道他为什么问，我就给他简要说了说。好，他回去就给老婆用了。他老婆有点儿像神经官能症，她就吐了。
经过多长时间，这个老师对我说”老师，这个瓜蒂散太厉害了。”我说”你怎么知道厉害？”他说”我给家里吃了，还真吐了，半个多月没缓过来。”后来吃了些补药。
胸中痞硬是胸有痰邪，胸阳闭塞，气机不利，营卫不和，所以这个病有点儿像桂枝汤证，症状特点是”胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息”，并且是六部脉皆沉，只有寸脉微浮的，这是邪气要从上越而出，所以因势利导，用瓜蒂散以引吐之。
167病胁下素有痞，连在脐傍，痛引少腹，入阴筋者，此名藏结。死。c175这一条讲三阴脏结的死证。
胸和胁，胸中痞和胁下痞是互相联系的。胁下痞不是新病，是一个老病，因此加上”素有痞”，”素”就是平素，就是未病以前就有这样的病。什么病？是胁下觉得痞闷，痞塞不利。它的范围多大？”下连脐傍”，从胁下连接到肚脐一旁。这个描述是既往史。”痛引少腹，入阴筋者”，现在发作了，因为感寒而发，所以他就，胁下、脐旁疼痛。
“引”是掣引、牵引，疼痛掣引到小腹，疼得很重。到什么程度？”入阴筋者”。就男性而论，把外生殖器都抽进去了，入者进也。
这是个什么病，为什么疼得如此严重？怎么还往里抽？”为脏结”，张仲景就告诉了这个病的名字叫做脏结证。这个脏结与前边同结胸对比的那个脏结就不同了，这个叫三阴脏结。”胁下素有痞”，是足厥阴肝经就有寒。”连带脐傍”，脐腹属于太阴，肝之寒邪而乘于太阴之脾，这个肝的寒邪、脾的寒邪影响到少阴的肾，小肚子和肾有关系。阴筋既关系厥阴，也关系少阴，所以”寒主收引”，寒邪的收引，它的势力强大，把外生殖器都抽进去了。显而易见，阴寒独行其事，脾、肝、肾三脏无阳以化，无阳以温，不温不化，没有阳和之气了，所以这个病是一个死证。这种脏结不是一脏的问题，而是肝脾肾三脏的问题。这个脏结的寒邪的势力已经到了阳气竭绝，阳气不能够温，阳气不能够化，不温不化就是一派阴寒用事，所以寒邪收引才达到如此之甚，达到了入阴筋的这样的一个程度。
168伤寒病，若吐、若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。c176这条是讲阳明热证兼有气阴两伤的证治。
病从伤寒而来，中间经过”若吐”，吐则津液亡于上，”若下”，下则津液亡于下。吐、下伤亡阳明的、胃家的津液。这个病未好，时间是”七八日不解”，延续到七八天这个病还没有好。
“热结在里”，这个”结”字不要当”凝结”讲，当作”集结”讲。由于吐下，胃中的津液受损，在表的邪热就乘着这样的一个机会集结在里。”里”是对于表而言，邪离开了太阳之表，而入阳明之里了。病变的部位不属于太阳而属于阳明了。阳明的热，”热结在里”，集结在里。这个热如果未炼结成实，还未达到燥屎凝结的程度，仍然是阳明胃气的燥热，所以它就要表里俱热。头一句话叫”热结在里”，第二句语叫”表里俱热”，这样体会就好理解了。
热邪在里，但是气达于外，就是邪热弥漫周身，充斥表里。
显而易见，这个热不是炼结在肠胃，不是承气汤证的燥结之结，而是太阳的表邪集结在阳明的一个问题，所以这个就是阳明病的热证，而不是阳明病的实证，这个要分清了。”时时恶风”，意在言外，当有汗出而多、腠理不固的这样的一个证候，因为表里俱热，热邪腾达，腠理开泄，津液外越，所以就有汗出。
因为阳明病多汗，腠理不能固密。它是一个开泄的，所以时时而恶风。恶风和恶寒是个互词，下边这一条就讲”背部微恶寒”。另外一个原因就是由于它的热甚，热甚伤津，津液就外渗，就有汗出。热也能伤气，所以气也伤了，津液也伤了，就出现气阴两伤的症状。
津液受伤，而热邪还不去，所以”大渴，舌上干燥而烦”，出现一些燥热伤津液的症状。热要伤气，所以就有”时时恶风”这样的症状。”时时恶风”有两个机理，一个是热伤气，一个是腠理不能够固密，两个因素都有。恶风是伤了气，渴是伤了津液，两个对比之下是哪个重哪个轻？伤津液伤得厉害。我们说白虎汤证有”四大症状”，其中有个”大渴”。”大渴”的话从哪里来？就是《伤寒论》这一条有个”大渴”，”大渴”就不是”小渴”。怎么如道他大渴？是”欲饮水数升者”，患者不喝水则已，一喝水就得喝那么好几升，这个渴就是”大渴”了。
渴，就有一个干燥的症状，他有一个津液干涸的症状，所以他才饮水自救，他才要喝水。”舌上干燥而烦”，这个人”舌上干燥”，舌头上干燥，这句话说得科学性相当的强。
人口里干燥，以哪儿为突出？主要在舌上干燥了，这才真叫干燥。怎么知道舌头干燥？这里有自觉症状，有他觉症状。自觉症状就是说是患者感觉舌头上干，他觉症状是当医生的要看舌苔，一看舌苔，舌面上头没有津液，是干的。
这样行不行啊？不行。医生得把手洗干净，用手指头摸一摸，一摸，干的。看是视觉，用手指头摸一摸，这叫触诊。
这样干才说得上干燥。
“烦”有两个意思，烦者甚也，就是舌上的干燥和渴不是一般的，而很严重，所以骨头节疼痛叫”颁疼”，疼得很厉害，所以这个”烦”不当作”心烦”来体会，当作病情很重。有的注家就不解释为心烦，”舌上干燥而烦”，干燥得很严董，很厉害。但是白虎汤证确有心烦，下边我们就讲了”口燥渴，心烦”。因为”四大症状”大烦、大热、大渴、脉洪大，所以白虎汤证它有心烦，难道说那样的燥渴，他就不心烦吗？就把心烦排除出去了？那也不可能的。
所以这一个”烦”既有燥渴严重的意义，也有心烦的意义。
因为内有热，胃有热，所以他心就发烦。由此看来，这个病是阳明热邪弥漫周身，周身大热。
伤了津液，伤了气，气阴两伤，津液的干燥到了严重的地步，怎么治疗？”白虎加人参汤主之”，用白虎汤清热生津，加人参，既能助气，又能够生津。单纯的白虎汤就不行了，因为有”时时恶风，大渴，舌上干燥”，得加人参，人参既能够补气，又能够滋生津液，这是张仲景用药的—个规律。比如小柴胡汤有口渴的，去半夏，加栝蒌根，另外人参的剂量得要增加。
为什么要增加人参的剂量？因为人参这个药又能够补气，又能够助阴，《神农本草经》说”人参，味甘，微寒，无毒，主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智”。它为什么说”补五脏”？因为五脏为阴，五脏属于阴的，所以人参这个药有补阴的作用，当然它也能补气，能补肺脾之气。如果热甚津枯而气分衰了，气为阳，津液为阴，阳生阴长，阳杀阴长，不把肺胃之气扶起来，津液是不好滋生的。光用知母行不行？那是不行的，所以要加上人参。茯苓四逆汤证是阴阳两虚，四逆汤补阳，茯苓、人参补阴，这是张仲景那个时候用药的一些思想、一些规律。有的时候和近代的一些药书、本草有一些不同。
169伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。c177这条意思和前条是接连的，再论阳明热盛，气阴两伤的证治。”口燥渴”、”心烦”这都是说阳明有热了，阳明气分之热而伤了津液。”背微恶寒者”，这不是周身的”时时恶风”，”时时恶风”和”背部微恶寒”从病机上来讲是一致的，表现的形式是不同的。背为阳之腑，是阳气出入的一个部位。背部恶寒比较严重，不烦不渴，身无大热，而口中和的，口中和就不是口中干燥，往往反映少阴的阳气虚衰。
白虎汤证背部恶寒的特点是”微恶寒者”，微微的有一点儿恶寒，同时有口燥渴、心烦、舌上干燥。这个证它也有汗出，汗出就是肌腠疏泄，由于热邪伤气，卫气不能固密，这样反映在阳的部位、背的部位有点儿微微的、轻微的怕冷。这也是一个气阴两伤、热邪伤气的反映，和少阴阳虚背恶寒是不同的。
“白虎加人参汤主之”，用白虎汤清热生津，加人参补气以生液，固密体表，所以就解决了背部微恶寒的问题。
一个是恶风，一个是恶寒，这是互文见义，恶寒的时候也有点儿恶风，恶风的时候意在言外也包括恶寒。所以白虎汤证辨别不是困难的，难在阳邪见背恶寒，有的时候混淆诊断。
170伤寒脉浮，发热无汗，其表不解者，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。c178这一条是讲白虎汤的禁忌证和使用原则。
“伤寒脉浮”就是太阳的纲脉，”太阳之为病，脉浮”，这个病在太阳。”发热无汗”也是病在太阳，太阳伤寒就是发热无汗，”发热无汗”里有没有”恶寒”？也可以包括恶寒在内。为什么提”发热”、不提”恶塞”？因为错用白虎汤往往是由于有发热。发热了，是表热还是里热？是热结在里还是热郁于表？界限划不清，白虎汤就用之太早，在太阳的阶段就用了白虎汤。所以张仲景就是切中这样的一个弊病，在这里提出来了，”伤寒脉浮，发热无汗，其表不解者”，太阳的表邪还没有解除，”不可与白虎汤”，不可以给他白虎汤吃。
因为邪在表，风寒闭郁，阳气不宣，闭则发热，这种发热非发汗而不解。白虎汤这个方子是一个重剂的凉药，在温病上叫辛凉重剂。如果邪在表而给他吃白虎汤，寒凉重剂就要郁遏阳气，导致脾胃虚寒，造成阳邪内陷之机，在表之邪就困郁、闭塞，不得外出，这个问题可就严重了。
所以不要认为石膏这个药什么时候都可以用，张仲景说得很清楚，表不解的这种发热，脉还浮的，不能够用白虎汤。
什么时候可用？一定得”热结在里”，热邪集结在里，表已经解了。”渴欲饮水，无表证者”，”渴欲饮水”一句话就是阳明的里热伤了津液，里热已成了。”无表证”，没有发热恶寒的表证，脉也不浮，这时候才可以用白虎加人参汤。这很有意思，短短的几句话提醒我们，当医生的要注意啊，不要一发热就用石膏，卫分之热的时候不能用石膏，那个时候是阳气闭郁，应该发汗。
我就犯过这个错误，表邪不解就用了石膏了。旧社会我在大连当过职业医生。有一个患者是女性，姓周，发烧，是表不解的发热。我也没分风寒、风热，就给她开银翘散加石膏，吃了烧不退，这家对我还是挺信任的，过去看过病，都好了，这回还找我。再看一回吧，又一看，还感觉石膏用的劲小了，所以石膏剂量又加大，烧还是不退，还有点儿神昏谵语，这我就没有辙了。大连和山东是一海之隔，烟台有一位老大夫姓方，就请人家来了。人家就问了”你们没找当地医生看吗？”说”找了，找刘渡舟看的”，把药方拿出来看看吧。一看，老大夫直晃脑袋，说他用石膏用得太早了。所以叶天士为什么讲卫气营血？有道理的、有层次的。你在卫分的时候用气分药能好码？就冰伏了，像冰，把邪气伏在里了。这怎么办？现在邪气都闭郁到这样的程度了，发越不出来。这个老大夫有经验，说”你这样，你家里有没有养过鸡？找个公鸡”。把公鸡找出来，拿个小刀把那个鸡冠给划开，拿个小碗接点儿鸡冠血，带点儿黄酒，把它摊开了，放点儿蜂蜜，热黄酒、蜂蜜、鸡血一和，给她喝下去，喝完以后，盖被出汗，就这么样了。
盖了被，喝了鸡冠血，有黄酒，还有蜂蜜，这个人就出了汗，汗出以后前胸出了一大片白色像针尖大小的白瘾疹，不是白蓓，没有浆，烧退，病就好了。这事我都不知道，他的男人后来告诉我的。以后我看《本草纲目》，《本草纲目》有颜氏家传方治麻疹不出、豆疹不出有这么个方，就有鸡冠血，就这个方。
从那以后我用石膏就非常地谨慎了。不要一开方就把石膏用上去了，得分在什么阶段。再学习《伤寒论》张仲景这一句话”伤寒脉浮，发热无汗，其表不解者，不可与白虎汤”，就感觉非常亲切。所以为什么《伤寒论》有法有方。岳美中岳老说《伤寒论》有法有方，”法”是什么？这些地方就叫”法”。什么叫”可”？什么叫”不可”？给你分析出来两方面的问题，就有法了，就有所遵从了。
171太阳少阳并病，心下硬，颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。c179这一条与第c150条相互呼应，共论太少并病的治法和禁忌。先有太阳病，后出现少阳病，这叫并病。症状是”心下痞硬，颈项强而眩者”，这是太阳和少阳两经的证候先后出现了。治疗要用刺法，不要吃汤药，刺大椎、肺俞以解太阳之邪，肝俞以解少阳之邪。”慎勿下之”，叮咛之词，千万不要用泻下，不要因为心下硬而用泄法。这一条就和前面讲的第c150条，意思是相同的。第c150条是禁汗，不能发汗，”发汗则谵语”。这一条是禁下，如果误下则变成结胸。这两条意思是一致的。
172太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。c180黄芩汤方太少自利十二枣 二两芍甘三两芩不利而呕加姜夏 姜三半夏半升斟黄芩三两 甘草二两，炙 芍药二两 大枣十二枚，擘上四味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。若呕者，加半夏半升，生姜三两。
这一条讲太少合病下利的证治。
“太阳与少阳合病”，同时发病，既有太阳的症状，也有少阳的症状。”合病两三经同病”，两三经病同时出现，不分先后次第，这样就叫合病。在合病的基础之上，还有一个特点是”自下利者”。”自下利”就是未经过泻下自己就有下利。这是个什么道理啊？太阳和少阳合病出现下利的特点，反映了少阳之热已逼入里，逼入肠胃。下利是个里证，这个里证见于太阳、少阳合病的基础之上，所以是少阳的热邪逼迫肠胃。在这样的情况下，如果按照太阳治，给他发汗，就不对，因为已经出现少阳病，少阳是禁汗的。
如果用泻下之法，也不对，因为少阳是禁下的。汗下皆非所宜，都不可用。
目前的情况是少阳之热逼迫于肠胃而作下利，所以就要用清法，得先清少阳之热，使少阳这个热邪一解，下利就自止了。少阳之热去了，肠胃之热就解了。肠胃之热一解了，下利就解除了。下利一止，少阳的热邪就减轻了，少阳的热势一减轻，少阳的枢机也就因之而利，太阳之邪因而得解。所以这是一个清少阳之热，助少阳之枢，使太阳之表自然而解的一个治疗方法。所以要给他吃黄芩汤，清少阳之热。
“若呕者”，如果这个人胃气上逆，或夹有痰饮而作呕，”与黄芩汤”，再加上半夏、生姜和胃降逆以治呕。这个意思和葛根汤”二阳合病，必自下利，葛根汤主之，若呕者”，也可以加半夏，意思一样。
黄芩汤由黄芩、甘草、芍药、大枣组成，”枣枚十二守成箴，二两芍甘三两芩，利用本方呕加味，姜三夏取半升斟”，治少阳热邪下利。太阳阳明合病下利，用葛根汤，少阳阳明下利用大承气汤，这个用黄芩汤。黄芩是苦寒之药，清肝胆之热。芍药能够养肝胆之阴，能于土中伐木，在脾胃当中伐肝胆木气的横逆，还能够治疗腹痛，因为下利往往有点儿肚子疼。黄芩清肝胆之热，芍药平肝木而和阴，因为是热邪之利，所以这两个药为主。大枣、甘草补中扶正，而治利后之虚。如果呕逆，胃气上逆而夹饮邪，加半夏、生姜蠲饮以治呕。后世有一个方子叫芍药汤，”芍药滞下便脓血”，实际上就是从黄芩汤发展而来的。一个清热，一个平肝养阴，治腹中疼痛。黄芩汤是清肝胆之热，治肝胆热性下利。下利和一般的腹泻就不同，因为它是热性下利，所以下利黏腻，肚子疼，有些像痢疾。
173伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。c181黄连汤方腹疼呕吐藉枢能 二两人参夏半升干姜连草桂三两 十二大枣妙层层黄连 甘草炙 干姜 桂枝去皮，各三两 人参二两半夏半升，洗 大枣十二枚，擘上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服一升，日三服，夜二服。
这一条是讲上热下寒，腹痛欲呕的证治。
这一条注意两个”有”字，”胸中有热”的”有”，”胃中有邪气”的”有”。有者，就是原来就有的意思。”胸中有热”是上热；”胃中有邪气”是胃里、中焦有邪气。
什么邪气？这里指寒邪之气。就是上边有热，中焦还有寒，这样一个病理反映到证候上来，胃里有寒，所以肚子就疼痛；胸中有热，就是”欲呕吐者”，总想着要呕吐，但是又吐不出来，所以加个”欲呕吐”，这是上热而中寒。
上热而中寒，这也是一个阴阳升降不利的关系。胸中之热不能下行，所以热在上而寒在中，凡是这样的寒热错杂之证都和阴阳的升降有关系。
这条的特点和脾胃升降不利的心下痞硬不同。不同点在什么地方？一个它没有心下痞，一个它有腹中痛、肚子疼。说明如果寒热之邪痞塞于心下，它就作痞、心下痞，心下痞我们就用泻心汤。如果热在上而寒在下肚子疼痛，寒凝于中，而不作痞的，不是塞于胸之下、腹之上的半上半下那个地方，它分开了，热就是在上边，寒就在腹中、下边。这样就是腹中痛，它虽然是补脾，它肚子一定要疼。
为什么要疼？它有寒，为什么”欲呕吐”？它上边有热。
热只在上，而寒只在下，未构成一个交通痞塞的病机，就不作痞。痞证往住从条文上来看，由于误下，”病在阴而反下之，则作痞也”，误下伤了脾胃，总之，脾胃它得受伤，然后作心下痞。这是胸中有热，胃中有邪气，原来就有，不是说是由于误下，来路不同，所以张仲景加上两个”有”字，有者是自身原有的，不是什么原因造成的。
这样怎么办？”黄连汤主之”。我们在临床上看这个病，有大便腹泻的一面，这个条文上头没有写。”欲呕吐，腹中疼”，也有时候大便不调，大便不好，就是说夹有腹泻，这个腹泻不是下利，不是痢疾，就是大便不调，一天拉个两三次。所以”热病于上，而欲呕吐，寒病于下，而腹中作痛”，或者出现下利，是上热下寒，也属于阴阳升降的失调，但是没有形成心下痞，这是黄连汤证的一个特点。半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证都有心下痞。黄连泻心汤实际上就是半夏泻心汤，把黄芩减掉，再加上一味桂枝，同时黄连的剂量稍微大一点儿，和半夏泻心汤意思差不多。
虽然这个方子以黄连为名，叫黄连汤，但是从药味的组成来看，热药重于寒药。苦寒下降之药只有一个黄连，干姜、桂枝、半夏、人参、大枣、炙甘草这些都是辛温之药。这样来看，虽然是一个热上寒下之变，但是从治疗来看是侧重于温，温补的作用要强烈一些。泻心汤的芩连是并用的，以解寒热错杂之邪，黄连汤把黄芩去掉，又加上一个桂枝，所以通阳去寒的作用就要强烈一些，泻热的力量就少一点儿。大家可以有这样的意见了，那不用黄连行不行？不用黄连可不行。古人有一个方子叫连理汤，就是理中汤里加上黄连。连理汤和理中汤的作用完全不一样，比如腹痛下利，看着像有寒，用理中汤止不住，用理中汤加上黄连后，马上就见好了，也不腹泻了，吃了药就挺舒服。
为什么要加桂枝？干姜和桂枝，张仲景常配合在一起用，最典型的就是柴胡桂枝干姜汤。干姜是个守药，守而不行，补的力量很大。下利用干姜能补是守，桂枝能行，能温通，这两个药都是热性药，一个是守的，一个是行的，这一守一行，上下的寒热才能互相交通，这个意义就更好了。桂枝有温通的作用，温通上下，温通内外，同时它还有理气的作用。在临床的时候，上面想呕吐，下面还腹泻，寒热错杂的，黄连汤是一个很好的方子。
174伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。c182桂枝附子汤方三姜二草附枚三 四桂同投是指南方中大枣十二粒 痛难转侧此方探桂枝四两，去皮 附子三枚，炮，去皮，破八片 生姜三两，切 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
174若其人大便硬一云：脐下心下硬，小便自利者，去桂枝加白术汤主之c183大便如硬小便通 脉涩浮虚温胜风即用前方去桂枝 术加四两有神功桂枝附子汤去桂加白术汤方附子三枚，炮，去皮，破 白术四两 生姜三两，切 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘上五味，以水六升，煮取两升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术并走皮内，逐水气未得除，故使之耳，法当加桂四两。此本一方二法：以大便硬、小便自利，去桂也；以大便不硬、小便不利，当加桂。附子三枚，恐多也。虚弱家及产妇，宜减之。
175风湿相搏，骨节烦疼，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。c184甘草附子汤方俩附术甘二两平 桂枝四两亦须明方中主药推甘草 风湿同驱要缓行甘草二两，炙 附子二枚，炮，去皮破 白术二两 桂枝四两，去皮上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解。能食，汗出复烦者，服五合，恐一升多者，宜服六七合为妙。
这三条是关于风湿病的条文，是伤寒的类证，属杂病范围，所以《金匮要略》中也载有三方。三方都能治疗风寒湿痹，但桂枝附子汤为风湿偏重于表而设；去桂加术汤为风湿偏重于肌肉而设；甘草附子汤则为风湿偏重于关节而设。
176伤寒脉浮滑，此表有热、里有寒，白虎汤主之。c185白虎汤方阳明白虎辨非难 难在阳邪背恶寒膏斤知六甘二两 粳米六合服之安知母六两 石膏一斤，碎 甘草二两 粳米六合上四味，以水一斗，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，日三服。
这一条是讲阳明热而未实的脉证治法。
关于”表有热，里有寒”，注家有多种认识。结合临床实践，我认为应该在”表”底下加一个”里”字，此”表里有热”。”里有寒”这个就简略了。就是”伤寒，脉浮滑，此表里有热，白虎汤主之。”突出一个脉，因为脉浮滑，大浮数动滑，这都是阳脉。
脉浮而滑，是阳气有余，阳明有热，气分有热。气分有热充斥于表里，表里有热，口燥渴，心烦，汗出这些症状也是自在言外了。如果气还没有伤，只是伤了津液，就用白虎汤就可以，不要加人参。
白虎汤由知母、石膏、粳米、炙甘草四味药组成。知母有些苦味，很滋润，能滋养津液，还有点儿养肾阴、肺阴、胃阴的作用，对于肺、肾、胃这三个脏器的阴分，知母都能够滋养。白虎汤证口干燥，口苦，因为热伤了阴分、伤了津液，所以要用知母。知母既能清热，因为它苦而滋润，它又能养津液，所以这个药在白虎汤里非常重要。
为什么白虎汤不用麦冬、天花粉、石斛、玉竹，但用知母？大家要考虑考虑，等将来我们讲竹叶石膏汤，它就用麦冬、不用知母了。因为知母不但生津液，它还有清热的作用，那些药，一般说扶津液、滋津液、扶正气有余，清热的能力就不行了。知母既能祛邪也能养正，能养肺、胃、肾的阴精。为什么叫知母？就是知道肺阴是肾水之母。
母，金水相生。所以它这个药能滋肾阴，滋肺阴。石膏是辛寒之药，成无己说它是甘寒的。石膏是清热的，是个大寒之剂，能清气分之热，肺胃之热，它之所以能生阴，就是它能清热，把热要是去了，津液它不受消耗了。
石膏这个药是清热的，是寒性药，能清肺胃之热，又能清卫气之热，所以石膏是个非常重要的药，治伤寒、治温病。又一本书叫《疫疹一得》，这个书中用石膏，用到一斤，二斤，二斤、三斤的用。这是个积数，不是一下就用二斤，为什么？就是有一种疫症，就是特热，非石膏不可。
但是这个药近代医学研究不出来什么东西来，所以石膏这个东西怎么化验也化验不出来，石膏叫什么，叫钙质。
石膏和知母又清热又生津液，这是个主要的药，按着白虎汤的意思来说，知母是占第一位的，石膏还是第二位的。药太凉了，又怕脾胃之气受伤，所以加上了炙甘草，有点儿甘温，加上粳米。米是五谷之一，一个是补中益气，一个是借谷味补脾胃的后天化谷之源，同时还制约石膏知母的寒性。
177伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。c186炙甘草汤方结代脉须四两甘 枣枚三十桂姜三半升麻麦一斤地 二两参胶酒水涵甘草四两，炙 生姜三两，切 桂枝三两，去皮 人参二两 生地黄一斤 阿胶二两 麦门冬半升，去心 麻子仁半升 大枣十二枚，擘上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服，一名复脉汤。
这一条是讲太阳之邪传入少阴而阴阳两虚的证治。
脉结代和心动悸是有联系的，因为心主血脉，心总是搏动的，但是人不知其心动也，这是正常现象。现在的问题是，病人感觉到心跳了，心跳也有轻有重，这个跳的就厉害了，叫”心动悸”，加上一个”动”字，不是一般的心跳。过去有”心动悸”吗？只有心悸啊，”发汗后，心下悸，桂枝甘草汤主之”。”伤寒，心烦悸，小建中汤主之”，没有加”动”字。现在加上一个”动”字，就像厥阴病，”气上撞心”，加上个”撞”字，现在加上个”动”字，那么”言其甚也”。这是叫一个病态，就是现在所说的心律不齐了，早跳啊，期外收缩，心律不齐啊。
由于心律的不整，脉就见结代了。结脉和代脉是两个脉，都是动而中止，跳一跳它停一下子，然后再跳。它们和心动悸是相联系的，是一致的。心律不齐反映于脉，脉见结代，结脉、代脉都属于阴脉，能至、缓者，名为结。
停一下，自己还能回来，继续还能跳的，这叫结脉。不能自还的，跳一跳，停了，待会儿再跳，跳完了还跳的很快的，就叫代脉。这反映心脏的气血虚衰。
心是五脏六腑之大主，心一虚，脉就见结代，这不是个小事。这是邪气和心脏的正气发生了关系了。这时候以正虚为主，以邪气为次，所以这时候”伤寒，脉结代，炙甘草汤主之”，就不管伤寒还是其他的问题，那是次要的，主要是心脏的问题，要积极地扶正，要调整血脉，要补益气血，使心脏的跳动恢复正常，所以用炙甘草汤主之。
炙甘草汤这个方子里有一些甜药，甜药是补中益气的。
为什么要补中益气？因为气血是生于中焦，脾胃为气血之源。中焦气血足了，血才能得养而充于血脉。这个方子里还有生地黄、麦冬、阿胶、麻子仁润燥滋液补血，使血液得到补充，使血液能够养心，因为心主血脉，血也能够养心。气也有了，血也有了，但是血属于阴的，阴不得阳不化，所以要加上点儿阳性药，加上桂枝、生姜、还有清酒，煎药时加上清酒使阳气推动血脉，使血脉通利，使阿胶、生地、麦冬不发生黏滞。这样对心脏、血脉是有利的，所以炙甘草汤又叫复脉汤。吃了这个药以后，脉能恢复，不结代了，所以叫复脉汤。
总之，炙甘草汤的特点有滋阴，滋阴就是补血了，还能补气、养心，而能够通利血脉。怎么能说是通利血脉？根据《名医别录》所说，甘草能够通血脉，利血气。近代的药学发现甘草中有一种物质叫甘草苷，有强心的作用，以此说为什么这个方子叫炙甘草汤，炙甘草这味药对于”心动悸，脉结代”是起主要的治疗作用。
我个人的体会，这个方子也有它的流弊，吃炙甘草汤应当注意几个问题。一个是这个方子吃多了要肿，腿和脸上发肿，第二个是吃多了大便要作泄，要有腹泄，为什么？虽然这个方子中有清酒，有生姜、有桂枝，但是滋阴药多，大家看看这个药方，炙甘草四两，生姜三两，桂枝三两，人参二两，生地黄一斤，阿胶二两，麦门冬半升，麻子仁半升，这个方子滋润的药特多，吃多了就出现浮肿。以前没有体会这个问题，有个风心病病人，吃炙甘草汤挺见好，他拿个方子就走了，总吃这个方子，对心脏有好处，后来腿就肿了，脸也肿了。以后不是这一例了，好几例，其他的心脏病心肌炎，脉结代，中医一看属于气血虚，血脉不足的，用炙甘草汤的，吃了一段时间后往往浮肿、腹泻。
另外，根据我个人体会，”脉结代，心动悸”，加上些五味子效果还会好。加人参、麦冬、五味子就孙思邈《千金要方》里的生脉散。柯琴的意见是去掉麻子仁，加上酸枣仁，他说加上酸枣仁效果会好些。
什么叫清酒？汉朝时没有白干酒，都是米酒，像醪糟之类的酿成的酒，那种酒古代分成两种，一种是白米酒，叫清酒。一种黄米酒叫浊酒。
太阳病从”太阳之为病”开始，最后到伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤，手少阴心脏病为结尾，这有什么道理啊？因为太阳和少阴为表里；少阴，一个是肾一个是心，足少阴肾、手少阴心。太阳病开始发病发热恶寒，开始抵抗，邪气郁于表，最后以手少阴心脏的虚衰作为结尾，从邪气开始到正气虚衰，太阳又和少阴相表里，有这么个内在的联系。
同时太阳病也很容易诱发一些少阴病，足少阴的阳气虚衰，和手少阴的气血虚衰，一个是四逆汤证，一个是炙甘草汤证，这样来体会就更加好一些。
178脉按之来缓，而时一止复来者，名曰结。
又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结阴也；脉来动而中止，不能自还，因而复动，名曰代阴也。得此脉者，必难治。c187这一条是讲结代脉的特点，并以此来判断疾病的预后。
结脉与代脉均属于阴脉，主脏气虚衰，正气亏损，如果见到两脉，病多半难好。所以说”得此脉者，必难治”。
现在给太阳下篇做一个小结。下篇52条，主要讲了以下几个内容：第一个内容是结胸证、结胸的类证；第二个内容，是心下痞和心下痞的类证；第三个内容是阳明内结于里，热邪充斥表里，气阴两伤的白虎加人参汤证和它的禁忌证，之后又论述了太阳少阳并病，太阳少阳合病的治法和黄芩汤证以及上热下寒的黄连汤证。第三个内容主要是讲清法的。第四个内容是讲伤寒的类证，寒湿痹痛，这个留在《金匮要略》讲。最后是以少阴病心动悸，脉结代而作为全篇的结束，开始于太阳结束于少阴，由阳及阴，是这样一个意义了。
