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攻里之剂第四

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邪在表宜汗,邪入里宜下。人之一身,元气周流,不能容纤芥之邪。稍有滞碍,则壅塞经络,隔遏阴阳而为病矣,或寒或热,或气或血,或痰或食,为证不一。轻则消而导之,重必攻须者

[攻里之剂第四] 大承气汤

(仲景)治伤寒阳明腑证,阳邪入里,胃实不大便,发热谵语,自汗出,不恶寒,痞满燥实坚全见;杂病三焦大热,脉沉实者(阳明外证,身热汗出不恶寒反恶热是也,此为在经,仍当汗散。若热邪已入胃腑,痞满燥实坚全见者,为当下。实则谵语乱言无次也。虚则郑声一语频言也。阳明多血多气,法多自汗,过汗亡液,无水以制火,胃有燥粪,结而不下,故妄见妄言也;燥粪在大肠不在于胃,伤寒传胃不传大肠,然治病必求其本,且胃与大肠同为阳明燥金也。经曰∶何缘得阳明病,曰∶太阳病若下、若汗、若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明,胃实大便难也。又曰∶太阳初病发其汗,汗先出不彻,因转属阳明。阳明证,能食为中风,风,阳邪,能消谷;不能食,为中寒,寒,阴邪,不能消谷,以此为辨。胸闷不食为痞,胸腹膨胀为满,大便枯少为燥,腹满痛不大便为实,按之硬为坚。亦治阳明刚痉此太阳兼阳明证。其症胸满口噤,卧不着席,挛足,齿而无汗,谓之刚痉。宜下之者,以阳明主润宗筋,风寒湿热伤阳明胃,津液不行,筋失所养,故以此汤下湿热、行津液。喻嘉言曰∶伤寒腹满可下,胸满不可下,谓热邪尚在表也,此证入里之热,极深极重,阳热既极,阴血立至消亡,小小下之,尚不能胜,必大下之,以承领其一线之阴,阴气不尽,为阳所劫,因而得生者多矣。既有下多亡阴之大戒,复有急下救阴之活法,学人深造,端在斯矣。胃为水谷之海,四旁有病,皆传入胃,已入胃腑,则不复传他经,如太阳传入胃,则不更传阳明;阳明传入胃,则不传少阳;少阳传入胃,则不传三阴。经曰∶阳明居中土也,万物所归,无所大黄(四两酒洗。王海藏曰∶邪气居高,非酒不到,大黄若用生者,则遗高分之邪热,病愈后变生目赤、喉痹、头肿,膈上热疾也)芒硝(三合)浓朴(半斤)枳实(五枚。)先煎朴、实将熟,内大黄,煮二三沸,倾碗内,和芒硝服,得利则止(陶节庵曰∶去实热用大黄,无枳实不通;温经用附子,无干姜不热;发表用麻黄,无葱白不发;吐痰用瓜蒂,无淡豉不通;竹沥无姜此正阳阳明药也(东垣曰∶太阳、阳明药)。热淫于内,治以咸寒,气坚者以咸软之,热盛者以寒消之,故用芒硝之咸寒,以润燥软坚;大黄之苦寒,以泻热去瘀,下燥结,泄胃强;枳实、浓朴之苦降,泻痞满实满,经所谓土郁夺之也(阳明属土。大黄治大实,芒硝治大燥大坚,二味治有形血药,浓朴治大满,枳实治痞,二味治无形气药)。然非大实大满,不可轻投,恐有寒中结胸痞气之变(此大小陷胸汤之由所也。承,顺也;十剂曰∶通可去滞,泄可去闭。使塞者利而闭者通,正气得舒,故曰承气。仲景曰∶欲行大承气,先与小承气,若腹中转矢气者,有燥屎也,可以大承气攻之;若不转矢气者,此但初硬后溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也。又曰∶阳明病脉迟、汗出多、微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤;阳明病应发汗,医反下之,此为大逆,皆仲景慎于攻下之意也。喻嘉言曰∶阳明以胃实为正,则皆下证也,阳明之邪,其来路则由太阳,凡阳明证见八九,而太阳有一二未罢,仍从太阳而不从阳明,可汗而不可下也,其去路则趋少阳;凡阳明证虽见八九,而少阳证略见一二,即从少阳而不从阳明,汗下两不可用也;惟风寒之邪,已离太阳,未接少阳,恰在阳明界内,亟为攻下,则不再传他经,津液元气,两无亏损矣。庸愚无识,必待七日传经已尽,方敢议下,不知太阳有十余日不解者,若不辨经,而但计日,其误下仍在太阳,至阳明二三日内即显下证,反以计日当面错过,及阳明已入少阳,又以计日妄行攻下,轻者重,而重者死矣。仲景法日数虽多,但有表证而脉浮者,犹宜发汗,日数虽少,若有里证而脉沉者,即宜下之。昂按∶阳明必已入腑,方敢议下,非云界内便属可下,嘉言之言,尚有未当,古人有治恶寒战栗,用大承气下燥屎而愈者,此阳邪入里;热结于里,表虚无阳,故恶寒战栗,此阳盛格阴,乃热病,非寒证,误投热药则死矣。朱丹溪曰∶初下痢腹痛,不可用参术;然气虚、胃虚者,可用。初得之,亦可用大承气、调胃承气下之,看其气病血病,然后加减用药。尝治叶先生患滞下,后甚逼迫,正合承气证,但气日虚,形虽实而面黄白,此必平昔过食伤胃,宁忍二三日辛苦,遂与参术陈芍药十余帖,至三日后,胃气稍完,与承气二帖而安,苟不先补,完胃气本方加甘草等分,名三一承气汤∶治大承气证腹满实痛,调胃证谵语下利,小承气证内热不便,一切伤寒杂病,蓄热内甚,燥实坚胀(谓合三承气为一方也。成无己曰∶若大承气证,反用小承气,则邪不服;若小承气证,反用大承气,则过伤元气,而腹满不能食;仲景所以分而治之。后人以三药合而为一,云通治三药证,及伤寒杂病、内外一切所伤,与仲景之方甚相违戾,失轩岐缓急之旨,使病患暗受其弊,将谁咎哉)。本方加柴胡、黄芩、甘草,入铁锈水三匙,坠热开结,名六一顺气汤(节庵谓合三承气、三一承气、大柴胡、大陷胸六方而为一方也)∶治潮热自汗,发渴,谵语狂妄,斑黄,腹满便实,正阳明腑病。本方加人参、甘草、当归、桔梗,姜枣煎,名黄龙汤∶治热邪传里,胃有燥屎,心下硬痛,身热口渴,谵语,下利纯清水(有燥屎何以又下清水,陶节庵曰∶此非内寒而利,乃曰饮汤药而下渗也,名热结利;庸医妄谓漏底伤寒,以热药止之,杀人多矣。年老气血虚者去芒硝)。本方去芒硝,加麻仁、杏仁、芍药,蜜丸,名麻仁丸(仲景)∶治趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则难,其脾为约(趺阳,胃脉也。经曰∶饮食入胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,是脾土为胃行其津液者也。今胃火乘脾,约束精液,但输膀胱,致小便数而大便难故名脾约,与此汤润燥通肠。此太阳传入阳明之证,故仲景曰太阳阳明,脾约是也。按成氏释此证谓脾弱胃强,然本文但云脾约,未尝云脾弱也。喻嘉言曰∶脾弱即当补矣,何为反用大黄朴实乎,此脾土过燥,使肠胃津液枯槁,致中消便难;使脾胃弱,非溏则泻,焉能反约少胃中之谷食乎,阳明证中凡宜攻下者,惟恐邪未入胃,大便弗硬,又恐初硬后溏,未可妄攻,故先与小承气试其转矢气,方可攻之,皆是虑夫脾气之弱也。若脾约证在太阳,即当下矣,何待阳明耶。朱丹溪曰∶此由久病大汗大下之后,阴血枯槁,内火燔灼,热伤元气,又伤于脾而成。肺金受火,气无所摄,肺为脾子,肺耗则液亏,金耗则木寡于畏,土欲不伤,其可得乎。肺失传送,脾失转输,故大便秘而小便数也,理宜滋养阴血,使火不炽而金化行,木有制而脾土运,津液乃能入胃肠润而通矣。此方施之热盛而气实者则安,若热盛而气血不实者,勿胶柱而鼓瑟也)。

当下诸证(发汗不解,腹满痛者急下之;下利,三部脉皆平,按之心下硬者,急下之;脉滑而数者,有宿食也,宜下之。《脉经》曰∶滑为食病。仲景曰∶滑则谷气实。又曰∶寸脉浮大,按之反涩,尺中亦微而涩,知有宿食,宜下之。伤寒六七日,目中不了了,晴不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也,急下之。《内经》曰∶诸脉皆属于目。《针经》曰∶热病目不明,热不已者,此肾水将绝,不能照物也。阳明病发热汗多者,急下之;汗多则亡津液而内燥,宜急下以存津液。少阴病得之二三日,口燥咽干者,急下之;邪入未深,便作口燥,此肾水将干,宜急下救欲绝之水。少阴证六七日,腹胀不大便者,急下之;此少阴邪热入胃腑也,土胜则水干,宜急下以救肾水。少阴病自利清水,色纯清,心中必痛,口中燥者,急下之;青为肝色,肝邪乘肾故下利,阳邪上攻故口燥,此亦少阴传入阳明腑证也。厥阴证舌卷囊缩,宜急下之;此证仲景无治法,按∶舌卷囊缩,有寒极而缩者,宜附子四逆加吴茱萸汤,并灸关元、气海、葱熨等法;又有阳明之热,陷入厥阴经,阳明主润宗筋,宗筋为热所攻弗荣,而急引舌与睾丸,故舌卷囊缩,此为热极,当泻阳以救阴。以上皆大承气证也。张兼善曰∶胃为水谷之海,四旁有病,皆能传入胃,土燥则肾水干,故阳明与少阴皆有急下之条,证虽不同,其入腑之理则一,故皆用大承气。有病循衣摸床、两手撮空者,此胃热也,钱仲阳《小儿直诀》云∶此肝热也,亦承气汤主之。楼全善曰∶尝治循衣摸床数人,皆用大补气血之剂,唯一人兼振,脉代,遂于补剂中加桂二分,亦振止脉和而愈。按∶谵语亦有因气虚阳脱而然者,皆当用参附补剂)。

忌下诸证太阳病外证未解,不可下;脉浮大,不可下,浮大为在表;恶寒不可下,恶寒为邪在表。呕多,虽有阳明证,不可下,呕为邪在上焦;阳明病不能食,攻其热必哕,胃中虚冷肺气之则不

[攻里之剂第四] 小承气汤

(仲景一名三物浓朴汤)治伤寒阳明证,谵语便硬,潮热而喘。及杂病上焦痞满不通。

大黄(四两)浓朴(二两姜炒)枳实(三枚麸炒。)此少阳、阳明药也。邪在上焦则满,在中焦则胀,胃实则潮热(犹潮水之潮,其来有时,阳明燥金旺于申酉,故日晡潮热。伤寒潮热为胃实,无虚证),阳邪乘心则狂故谵语,胃热干肺则欲其无伤下焦真阴也(大承气通治三焦,小承气不犯下焦,调胃承气不犯上焦。按∶阳明证有正阳阳明,有太阳阳明,有少阳阳明,自阳明经传入胃腑,不恶寒,腹满便硬者,宜大承气下之;若汗多发热微恶寒者,为外未解,其热不潮,未可与承气汤;若腹大满不通者,可与小承气微和胃气;勿令大泄下。谓阳明有在经者,未全入腑,尤宜审慎。阳明、少阳病多由太阳传入,成无己曰∶自太阳、少阳传入者,众所共知,自三阴传入者,鲜或能识,三阴有急下之证多矣,岂非仲景之微旨欤。经曰∶伤寒脉浮缓,手足温者。系在太阴,当发黄,若小便利者,不能发黄,至七八日,大便硬者,阳明病也。程郊倩曰∶此证谓之太阴阳明,阳明为病,本胃实,不特三阳受邪,能转属阳明,三阴亦能转属阳明,推之少阴三大承气,厥阴一小承气,何非转属阳明之病哉)。

《金匮》用本方治支饮胸满,更名浓朴大黄汤。本方加羌活,名三化汤(《机要》)∶治中风邪气作实,二便不通(三化者,使三焦通利,复其传化之常也。加羌活者,证本于风也。

然中风

[攻里之剂第四] 调胃承气汤

(仲景)治伤寒阳明证,不恶寒,反恶热,口渴,便秘,谵语,腹满。中焦燥实,及伤寒吐后腹胀满者(邪在表,则身热、汗出而恶寒;邪已入里,则表证罢,故不恶寒、身热汗出而反恶热也。汗多亡津,热又入里,故渴、便秘。无水以制火,内有燥屎,故见妄言谵语。吐后不解,腹胀满者,热入胃也,然满而不痛,不宜急下,少与调胃和之,阳明病不吐不下而心烦者吐后烦为内烦,下后烦为虚烦,不吐不下心烦者,胃有郁热也);亦治渴证中消,善食而溲。

大黄(酒浸)芒硝(一两)甘草(炙五钱,)少少温服。

此足太阳、阳明药也(东垣曰∶正阳阳明药)。大黄苦寒,除热荡实;芒硝咸寒,润燥软坚;二物下行甚速,故用甘草甘平以缓之,不致伤胃,故曰调胃承气。去枳朴者,不欲其犯上焦气分也(《准绳》曰∶阳明一证,分为太阳、正阳、少阳三等。按∶本草大黄酒浸入太阳经,酒洗入阳明经,浸久于洗,故能引于至高之分。仲景以调胃承气收入太阳门,而大黄注曰酒浸,汤后曰少少温服、曰当和胃气。又本汤治不吐不下心烦者及发汗不解、蒸蒸发热者,吐后腹胀满者,是太阳阳明去表未远,其病在上,不当攻下,故宜缓剂调和之也。至正阳阳明,则曰急下之,而大承气汤大黄下注曰酒洗,洗轻于浸,是微升其走下之性,以治其中也;至少阳阳明,则去正阳而逼太阴,其分为下,故小承气汤大黄不用酒制,少阳不宜下,故去本方加当归,姜、枣煎,名当归承气汤(河间)∶治里热火郁,或皮肤枯燥,或咽燥鼻干,或便溺秘结,或瘀血发狂(加当归,入血分以润燥调营,亦与桃仁承气同意。加姜枣,引入胃也)。本方除芒硝,名大黄甘草汤∶《金匮》用治食已即吐;《外台》用治吐水(《准绳》曰∶仲景云,欲吐者不可下,又以大黄、甘草治食已即吐何也。曰∶欲吐者,其病在上,因而越之可也,而逆之使下,(则必抑塞愦乱而益甚;若已吐不止,有升无降,则当逆而折之,引令下行,无速于大黄者矣,故不禁;丹溪泥之。而曰凡呕吐切不可下,固矣夫)。本方用大黄二两半、芒硝、甘草各二两,又名破棺丹∶治多汗大渴,便闭谵语,阳结之证,及诸疮肿热。

[攻里之剂第四] 桃仁承气汤

〔仲景(见血门)〕

[攻里之剂第四] 大陷胸汤

(仲景)治伤寒下之早,表邪入里,心下满而硬痛,或重汗而复下之,不大便五六日,舌上燥渴,日晡潮热,从心至小腹硬满,痛不可近;或无大热,但头微汗出,脉沉,为水结胸。(按之硬痛又次重汗饮结久不结胸阳误下发于阳曰∶发嘉言曰发阴,言以寒是阴证于内者经而下下或边寒药,胁肋胀胁满多巴豆苦辛大黄(二两)芒硝(一升)甘遂(一钱。)为末。先煮大黄,去渣;内芒硝,煮一二沸,此足太阳药也。表邪入里,结于高位,以致三焦俱实,手不可近,证为危急,非常药所能平。故至峻,而有起死之功(《准绳》曰∶邪结胸中,处至高之分,宜若可吐;然邪气与胸中阳气相结,不能分解,壅于心下,为硬为痛,非虚烦膈实者所可同,故须攻下之。低者举之,高者陷之,以平为正,故曰陷胸也。经又曰∶太阳病脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚。头痛、发热微、盗汗出而反恶寒者,表未解也,医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。朱丹溪曰∶太阳病在表而攻里,可谓虚矣。原文曰∶太阳病脉浮而动数,今得误下,动数变迟矣。又曰∶胃中空虚。又曰短气躁烦,虚之甚矣,借曰阳气内陷,心下因硬,而可迅攻之乎。岂陷胸之力,反缓于承气,一下再下,宁不畏其虚乎。前文曰∶结胸脉浮大者,下之死,又曰∶结胸证悉具,烦躁者死,今曰脉浮,又曰烦躁,大陷胸果可用乎。若胃中空虚,客气动膈,心中懊者,当以栀子豉汤吐去胸中之邪。陶节庵曰∶结胸乃下早而成,未曾经下者,非结胸也,乃表邪传入胸中,证虽满闷,尚为在表,正属少阳部分,半表半里之间,只须小柴胡加枳桔以治,未效则以小柴胡对小陷胸一服豁然。若因下早而成者,方用陷胸汤,以分浅深,从缓治之,不宜太峻。上焦乃清道至高之分,过下则伤元气也。崔行功曰∶伤寒结胸欲绝,心膈高起,手不可近,用大陷胸汤。不瘥者,此下后虚逆,气已不理,毒复上攻,当用枳实理中丸,先理其气,次调诸疾,用之如神。《活人》云∶误下未成结胸者,急频与理中汤,自然解了,盖理中治中焦故也。胃中虽和,伤寒未退者,宜侯日数足,却以承气再下之,盖前药之下未是也。其水结胸者,用小半夏加茯苓汤、小柴胡去枣加牡蛎主之;又有血结胸证,手不可近,漱水不欲咽,善妄如狂,大便黑,小便利,宜犀角地黄汤。

刘心山曰∶结胸痞满,多由痰饮凝结心胸,故陷胸、泻心用甘遂、半夏、栝蒌、枳实、旋复之类,皆为

[攻里之剂第四] 小陷胸汤

(仲景)治伤寒误下,小结胸正在心下,按之则痛,脉浮滑者;及痰热塞胸(前证上下俱硬,此则正在心下;前证痛不可近,此则按之则痛。结胸,脉沉紧,或寸浮关沉,或脉浮滑,知热未深,黄连(一两)半夏(半升)栝蒌(大者一枚。)此足少阳药也。黄连之苦寒以泄热,栝蒌之寒润以涤垢,半夏之辛温以散结。结胸多由痰热结聚,故用三物以除痰去热也(王海藏曰∶大陷胸汤,太阳本药也;大陷胸丸,阳明药也;小

[攻里之剂第四] 大陷胸丸

(仲景)治伤寒结胸,项强如柔痉状(有汗为柔痉。胸膈实满,故项强而不能俯,项属太阳部位)。

大黄(八两)芒硝葶苈(炒)杏仁(去皮尖。各半升。)合研。取如弹丸一枚。

别捣甘此足太阳、阳明药也。大黄之苦寒以泄热,芒硝之咸寒以软坚,杏仁之苦甘以降气,葶苈、甘遂取其行水而直达,白蜜取其润滑而甘缓。

[攻里之剂第四] 十枣汤

(仲景)治太阳中风,下利呕逆,表解者乃可攻之,其人汗出,头痛,心下痞,引胁下痛,干呕,短气,汗出,不恶寒,表解而里未和,邪热内蓄,有伏饮者(下利呕逆,里受邪也;汗出不逆,呕攻与结芫花(炒黑)甘遂大戟(等分)大枣(十枚。)先煮枣去渣,内前药末,强人服一钱,虚人五分。或枣肉为丸。病不除者,再服,得快下后,糜粥自养。

此足太阳药也。芫花、大戟之辛苦以逐水饮;甘遂苦寒,能直达水气所结之处,以攻决为用;三药过峻,故用大枣之甘以缓之,益土所以胜水,使邪从二便而出也(十枣汤、小青龙汤主水气干呕;桂枝汤主太阳汗出干呕;姜附汤主少阴下利干呕;吴茱萸汤主厥阴吐涎沫干呕。王海藏曰∶表有水用小青龙,里有水用十枣。或问十枣汤、桂枝去桂加茯苓白术汤,皆属饮家,俱有头痛项强之证,何也。张兼善曰∶太阳经多血少气,病患表热微渴,恣饮水浆,为水多气弱,不能施化,本经血气,因而凝滞,致有头痛项强之患,不须攻表,但宜逐饮,饮尽则自安。杜壬曰∶里未和者,盖痰与燥气壅于中焦,故头痛干呕,汗出短气,是痰膈也,本方除大枣,加大黄、黑丑、轻粉,水丸,名三花神佑丸(河间)∶治壮实人风痰郁热,支此痰涎壅塞,顿攻不开,再加二丸,快利则止(加牵牛、大黄、大泻气血之湿;加轻粉,无窍不入,以去痰积。虚人不可轻用)。本方各五钱,加黄柏(三两酒炒)、大黄(煨两半),粥丸,名小胃丹(

[攻里之剂第四] 三物备急丸

(《千金》)治食停肠胃,冷热不调,腹胀气急,痛满欲死;及中恶客忤,卒暴诸病(食滞肠胃,上焦巴豆霜大黄干姜等分。蜜丸,小豆大。每服二三丸。中恶口噤者,折齿灌之。崔氏干姜易桂枝,名备急散。

此手足阳明药也。大黄苦寒以下热结,巴霜辛热以下寒结,加干姜辛散以宣通之(干姜辛

[攻里之剂第四] 砂丸

(《本事》)治一切积聚痰饮,心胁引痛。

砂巴豆(去油)三棱干姜白芷(五钱)木香青皮胡椒(二钱半)大黄干大黄末,此治肉积、气积、血积通剂也。砂化肉食砂性大热,能烂五金,本草言其能化人心为血肉蔻多辛不峻。用醋者,酸以收之也(《玉机微义》曰∶方中因白芷散水行气,故更言治痰饮也。洁古曰∶壮人无积,虚人则有之,皆由脾胃怯弱。气血两衰,四时有感,皆能成积。若遽以磨坚破结之药治之,疾似去而人已衰矣。干漆、砂、三棱、大黄、牵牛之类,得药则暂快,药过则如满

[攻里之剂第四] 木香槟榔丸

(子和)治胸腹积滞,痞满结痛,二便不通;或泻泄下利,里急后重,食疟实积(胸腹痞满泻痢,由于饮有因物结治。脉洪大而实为里实,宜下;若脉浮大,慎不可下)。

木香槟榔青皮(醋炒)陈皮(去白)枳壳(炒)黄柏(酒炒)黄连(茱萸汤炒)三芒硝水丸。量人珠》无三棱、陈皮,名木香导气丸)。

此手足阳明药也。湿热在三焦气分,木香、香附行气之药,能通三焦、解六郁;陈皮理上焦肺气,青皮平下焦肝气(泻痢多由肝木克脾土),枳壳宽肠而利气,而黑丑、槟榔又下气之最速者也,气行则无痞满后重之患矣。疟痢由于湿热郁积,气血不和,黄柏、黄连燥湿清热之药,三棱能破血中气滞,莪术能破气中血滞,大黄、芒硝血分之药,能除血中伏热,通行积滞,并为摧坚化痞之峻品。湿热积滞去,则二便调而三焦通泰矣。盖宿垢不净,清阳终不得升,故必假此以推荡之,亦通因通用之意。然非实积,不可轻投。加当归者,润燥以和其血也(《纲目》曰∶此戴人经验方也。善治下虚上实,抑火升水,流湿润燥,推陈致新,散郁破结,活血通经,及肺痿喘嗽,胸膈不利,脾湿黄胆,宿食不消,妇人调和气血,小儿惊疳积热,皆可量轻重用之。滑伯仁曰∶肠胃,阳明燥金也,下焦,少阳相火也,后重之用木香、槟

[攻里之剂第四] 枳实导滞丸

(东垣)治伤湿热之物,不得施化,痞闷不安,腹内硬痛,积滞泄泻。

大黄(一两)枳实(麸炒)黄芩(酒炒)黄连(酒炒)神曲(炒。五钱)白术(土炒)此足太阴、阳明药也。饮食伤滞,作痛成积,非有以推荡之则不行,积滞不尽,病终不除之温而消之。芩连、大黄,苦寒太甚,恐其伤胃,故又以白术之甘温,补土而固中也。

[攻里之剂第四] 倒仓法

(丹溪)黄牡牛肉(肥嫩者)二三十斤。切碎洗净,用长流水、桑柴火煮糜烂,滤去渣,取净汁,再每饮出物可尽,病根乃止(连进之,急则逆上而吐多,缓则顺下而利多,视病之上下而为缓急)。

吐利后必渴,不得与汤,其小便必长,取以饮之,名轮回酒,非惟止渴,兼涤余垢。行后倦卧觉饥,先与米饮,次与稀粥,三日后方与浓粥、软饭、菜羹,调养半月一月,精神焕发,沉悉霞天膏∶即照前法,每肉十二斤,可熬膏一斤,瓷罐盛之。夏月水浸,可留三日;寒天久留生霉(音梅),用重汤煮。入煎剂,调服;入丸剂,每三分加曲一分,煮糊,或同蜜炼。

此足太阴、手足阳明药也。朱丹溪曰∶牛,坤土也,黄,土之色也,以顺为德而法健为功者,牡之用也;肉,胃之药也,液,无形之物也,积聚久则形质成,根据附肠胃回薄曲折之处,陈发之乐乎非吐下药

[攻里之剂第四] 蜜煎导法

(仲景)治阳明证,自汗,小便利,大便秘者(胃实自汗,小便复利,此为津液内竭,非热结也,若与下药,则液愈耗矣,虽大便硬,不可攻之,宜用外导之法)。

蜂蜜。用铜器微火熬,频搅勿令焦,候凝如饴,捻作挺子,头锐如指,糁皂角末少许,乘热纳谷道中,用手抱住,欲大便时去之(加盐少许亦可,盐能润燥软坚)。

此手阳明药也。蜜能润肠,热能行气,皂能通窍。经曰∶表解无证者,胃虽实忌攻,故外导而通之,不欲以苦寒伤胃也(徐忠可曰∶此为大便不行而别无所苦者设也。结胸痞满脏结,胃

[攻里之剂第四] 猪胆导法

(仲景)治证同前。

猪胆(一枚)。取汁,入醋少许,用竹筒长三四寸,以一半纳谷道中,将胆汁灌入肛中,顷此手阳明药也。便秘者,属燥属热,自汗者,为亡津液,当小便不利,今反利,是热犹未实,故不可攻,猪胆汁寒胜热、滑润燥、苦能降,醋酸善入,故能引入大肠通之也(津液枯者宜蜜导,热邪盛者宜胆导,如冷秘者,削酱姜亦能导之。海藏法用蜜煎盐相合,或草乌末相合

释意:

◎方名:大承气汤(攻里之剂)

总结:胃腑大实满

编号:001

组成:大黄、枳实、厚朴、芒硝

主治:1.治伤寒阳明腑证,阳邪入里,胃实不大便,发热谵语,自汗出,不恶寒,痞满燥实坚全见。

2.杂病三焦大热,脉沉实者。

3.亦治阳明刚痉。

归经:此正阳阳明药也。

方义:(1)热淫于内,治以咸寒,气坚者以咸软之,热盛者以寒消之。故用:芒硝之咸寒,以润燥软坚;大黄之苦寒,以泻热去瘀,下燥结,泄胃强;枳实﹑厚朴之苦降,泻痞满实满。经所谓“土郁夺之”也。

(2)然非大实大满,不可轻投,恐有寒中结胸痞气之变。

变化方:(1)本方加甘草等分,名三一承气汤,治大承气证,腹满实痛,调胃证,谵语下利,小承气证,内热不便,一切伤寒杂病,畜热内甚,燥实坚胀。

(2)本方加柴胡﹑黄芩﹑甘草,入铁锈水三匙,坠热开结,名六一顺气汤,治潮热自汗,发渴,谵语,狂妄,斑黄,腹满,便实,正阳明腑病。

(3)本方加人参﹑甘草﹑当归﹑桔梗,姜﹑枣煎,名黄龙汤,治热邪传里,胃有燥屎,心下硬痛,身热口渴,谵语,下利纯清水。

(4)本方去芒硝,加麻仁﹑杏仁﹑芍药,蜜丸,名麻仁丸,治趺阳脉浮而濇,浮则胃气强,濇则小便数,浮濇相搏,大便则难,其脾为约。

炮制:大黄酒洗。

煎服法:先煎朴﹑实将熟,内大黄,煮二﹑三沸。倾碗内,和芒硝服,得利则止。

备注:1.当下诸证。

2.忌下诸证。

来源:仲景

◎方名:小承气汤(攻里之剂)

总结:胃腑实满

编号:002

组成:大黄、厚朴、枳实

主治:1.治伤寒阳明证,谵语便硬,潮热而喘。

2.及杂病,上焦痞满不通。

归经:此少阳阳明药也。

方义:(1)邪在上焦则满,在中焦则胀,胃实则潮热,阳邪乘心则狂,胃热干肺则喘。故以枳﹑朴去上焦之痞满,以大黄去胃中之实热。

(2)此痞满燥实坚未全者,故除芒硝,欲其无伤下焦真阴也。

变化方:(1)金匮用本方治支饮胸满,更名厚朴大黄汤。

(2)本方加羌活,名三化汤,治中风邪气作实,二便不通。

炮制:厚朴姜炒,枳实麸炒。

命名:一名二物厚朴汤。

备注:一名二物厚朴汤

来源:仲景

◎方名:谓胃承气汤(攻里之剂)

总结:胃实缓攻

编号:003

组成:大黄﹑芒硝﹑甘草

主治:1.治伤寒阳明证,不恶寒,反恶热,口渴便闭,谵语腹满,中焦燥实。

2.及伤寒吐后腹胀满者。

3.阳明病不吐不下而心烦者。

4.亦治渴证,中消善食而溲。

归经:此足太阳阳明药也。

方义:(1)大黄苦寒,除热荡实。芒硝咸寒,润燥软坚。二物下行甚速,故用甘草甘平以缓之,不致伤胃,故谓调胃承气。

(2)去枳﹑朴者,不欲其犯上焦气分也。

变化方:(1)本方加当归﹑姜﹑枣煎,名当归承气汤,治里热火郁,或皮肤枯燥,或咽燥鼻干,或便溺秘结,或瘀血发狂。

(2)方本方除芒硝,名大黄甘草汤,金匮用治食已即吐,外台用治吐水。

(3)本方用大黄二两半,芒硝﹑甘草名二两,又名破棺丹,治多汗﹑大渴﹑便秘﹑谵语妳阳结之证及诸疮肿热。

炮制:大黄酒浸,甘草炙。

煎服法:少少温服。

来源:仲景

◎方名:大陷胸汤(攻里之剂)

总结:结胸

编号:004

组成:大黄﹑芒硝﹑甘遂

主治:1.治伤寒下之早,表邪入里,心下满而?痛。

2.或重汗而复下之,不大便五﹑六日,舌上燥渴,日晡潮热,从心至小腹?满,痛不可近;

3.或无大热,但头微汗出,脉沈,为水结胸。

归经:此足太阳药也。

方义:表邪入里,结于高位,以致三焦俱实,手不可近,证为危急,非常药所能平,故以甘遂苦寒行水直达为君,芒硝咸寒软坚为臣,大黄苦寒荡涤为使。三药至峻而有起死之功。

煎服法:先煮大黄,去滓,内芒硝,煮一﹑二沸,内甘遂末,温服。

来源:仲景

◎方名:小陷胸汤(攻里之剂)

总结:小结胸

编号:005

组成:黄连﹑半夏﹑栝蒌

主治:1.治伤寒误下,小结胸正在心下,按之则痛,脉浮滑者。

2.及痰热塞胸。

归经:此足少阳药也。

方义:(1)黄连性苦寒以泄热,栝蒌性寒以涤垢,半夏性辛温以散结。

(2)结胸多由痰热结聚,故用三物以除痰去热也。

来源:仲景

◎方名:大陷胸丸(攻里之剂)

总结:结胸

编号:006

组成:大黄﹑芒硝﹑葶苈﹑杏仁

主治:治伤寒结胸项强,如柔痉状。

归经:此足太阳阳明药也。

方义:大黄性苦寒以泄热,芒硝性咸寒以软坚,杏仁性苦甘以降气,葶苈﹑甘遂取其行水而直达,白蜜取其润滑而甘缓。

炮制:葶苈炒﹑杏仁去皮尖。

煎服法:合研,取如弹丸一枚,别捣甘遂末一钱,白蜜三合煮服。

来源:仲景

◎方名:十枣汤(攻里之剂)

总结:伏饮积痰

编号:007

组成:芫花﹑甘遂﹑大戟﹑大枣

主治:1.治太阳中风,下利呕逆,表解者乃可攻之。

2.其人??汗出,头痛,心下痞硬,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒,此表解而里未和。

3.邪热内蓄,有伏饮者。

归经:此足太阳药也。

方义:(1)芫花﹑大戟性辛苦以逐水饮。甘遂苦寒,能直达水气所结之处,以攻决为用。

(2)三药过峻,故用大枣之甘以缓之,益土所以胜水,使邪从二便而出也。

变化方:(1)本方除大枣,加大黄﹑黑丑﹑轻粉,水丸,名三花神佑丸,治壮实人风痰郁热,支体麻痹,走注疼痛湿热肿满,气血壅滞,不得宣通,及积痰翻胃。服三丸后,转加痛闷,此痰涎壅塞,顿攻不开,再加二丸,快利则止。

(2)本方各五钱,加黄柏,大黄,粥丸,名小胃丹,治胸膈肠胃热痰湿痰。

炮制:芫花炒黑。

煎服法:先煮枣去滓,内前药末,强人服一钱,虚人五分,或枣肉为丸。病人不除者,再服,得快下后,糜粥自养。

来源:仲景

◎方名:三物备急丸(攻里之剂)

总结:伤食急痛

编号:008

组成:巴豆霜﹑大黄﹑干姜

主治:1.治食停肠胃,冷热不调,腹胀气急,痛满欲死。

2.及中恶客忤,卒暴诸病。

归经:此手足阳明药也。

方义:(1)大黄苦寒以下热结。巴霜辛热以下寒结。加干姜辛散以宣通之。

(2)三药峻厉,非急莫施,故曰备急。

煎服法:(1)蜜丸,小豆大,每服二﹑三丸。

(2)中恶口噤者,折齿灌之。

(3)崔氏干姜易桂枝,名备急散。

来源:千金

◎方名:?砂丸(攻里之剂)

总结:一切积聚

编号:009

组成:?砂﹑巴豆﹑三棱﹑干姜﹑白芷﹑木香﹑青皮﹑胡椒﹑大黄﹑干漆﹑槟榔﹑肉豆蔻

主治:治一切积聚痰饮,心胁引痛。

方义:(1)此治肉积气积血积通剂也。

(2)?砂化肉食,干漆散瘀血,木香﹑青皮行气滞,三棱破血而行气,肉蔻暖胃而和中,白芷散风而除湿,干姜﹑胡椒除沈寒锢冷,大黄﹑巴豆能斩关夺门。

(3)方内多辛热有毒之品,用之以破冷攻坚,惟大黄苦寒,假之以荡热去实。盖积聚既深,攻治不得不峻。

(4)用醋者酸以收之也。

炮制:巴豆去油,干漆炒。

煎服法:为末,酽醋两升,煮巴豆五﹑七沸,再下三棱﹑大黄末同煎五﹑七沸,入?砂熬成膏,和诸药杵丸,绿豆大,每五丸姜汤下。

来源:本事

◎方名:木香槟榔丸(攻里之剂)

总结:积滞泻痢

编号:010

组成:木香、香附、青皮、陈皮、黄连、黄柏、槟榔、黑丑、大黄、枳壳、芒硝、莪杧、三棱

主治:1.治胸腹积滞,痞满结痛,二便不通。

2.或泻泄下痢,里急后重,食疟实积。

归经:此手足阳明药也。

方义:(1)湿热三焦气分。木香﹑香附行气之药,能通三焦,解六郁;陈皮理上焦肺气;青皮平下焦肝气;枳壳宽肠而利气;而黑丑﹑槟榔又下气之最速者也。气行则无痞满后重之患矣。

(2)疟痢由于湿热郁积,气血不和。黄柏黄连燥湿清热之药;三棱能破血中气滞;莪?能破气中血滞;大黄芒硝血分之药,能除血中伏热,通行积滞,并为摧坚化痞之峻品。湿热积滞去,则二便调而三焦泰矣。盖宿垢不净,清阳终不得升,故必假此以推荡之,亦通因通用之意。然非实积,不可轻投。

(3)加当归者,润燥和其血也。

又附方:一方加当归(酒洗)

炮制:青皮醋炒,陈皮去皮,枳壳炒,黄柏酒炒,黄连茱萸汤炒,三棱﹑莪?醋煮,大黄酒浸。

煎服法:水丸量人虚实服。

来源:子和

◎方名:枳实导滞丸(攻里之剂)

总结:伤食

编号:011

组成:大黄﹑枳实﹑黄芩﹑黄连﹑神曲﹑白杧﹑茯苓﹑泽泻

主治:治伤湿热之物,不得施化,痞闷不安,腹内硬痛,积滞泄泻。

归经:此足太阴阳明药也。

方义:(1)饮食伤滞,作痛成积,非有以推荡之,则不行。积滞不尽,病终不除。故以大黄﹑枳实攻而下之,而痛泻反止,经所谓“通因通用”也。

(2)伤由湿热,黄芩﹑黄连佐之以清热。茯苓﹑泽泻佐之以利湿。

(3)积由酒食,神曲蒸窨之物,化食解酒,因其同类,温而消之。

(4)芩连大黄,苦寒太甚,恐其伤胃,故又以白杧之甘温,补土而固中也。

炮制:枳实麸炒,黄芩酒炒,神曲炒,白杧土炒。

煎服法:蒸饼为丸,多寡量服。

来源:东垣

◎方名:倒仓法(攻里之剂)

总结:陈垢积滞

编号:012

组成:黄牡牛肉(肥嫩者二﹑三十斤)

主治:陈垢积滞。

归经:此足太阴手足阳明药也。

方义:朱丹溪曰:“牛,坤土也。黄,土之色也。以顺为德,而法健为功者,牡之用也。肉,胃之药也。液,无形之物也。积聚久则形质成,依附肠胃,回薄曲折之处,以为窠臼,岂铢两之丸散所能窥其藩牖乎?肉液充满流行,无处不到,如洪水泛涨,浮莝陈朽,皆顺流而下,不得停留。凡属滞碍,一洗而空。泽枯润槁,补虚益损,宁无精神焕发之乐乎?其方传于西域异人,中年后行一﹑二次,亦却疾养寿之一助也。

又附方:霞天膏:即照前法,每肉十二斤,可熬膏一斤,磁罐盛之。夏月水浸,可留三日,寒天久留生霉,用重汤煮入煎剂,调服入丸剂。每三分,加曲一分,煮糊,或同蜜炼。

煎服法:(1)切碎洗净,用长流水桑柴火煮糜烂,滤去滓,取净汁。再入锅中,文武火熬至琥珀色,则成矣。

(2)择一静室,明快不通风者,今病人先一夜不食,坐其中,每饮一钟,少时又饮,积数十钟。

(3)病在上者必吐,病在下者必利,病在中者吐而且利,视所出物可尽,病根乃止。

(4)吐利后必渴,不得与汤。其小便必长,取以饮之,名轮回酒,非惟止渴,兼涤余垢。

(5)行后倦卧觉饥,先与米饮,次与稀粥。三日后,方与厚粥软饭菜羹。

(6)调养半月﹑一月,精神焕发,沉?悉痊矣。

(7)须戒色半年﹑一年,戒牛肉数年。

来源:丹溪

◎方名:蜜煎导法(攻里之剂)

总结:通大便

编号:013

组成:蜂蜜

主治:治阳明证,自汗,小便利,大便秘者。

归经:此手阳明药也。

方义:(1)蜜能润肠,热能行气,皂能通窍。

(2)经曰:“表解无证者,胃虽实,忌攻。”故外导而通之,不欲以苦寒伤胃也。

煎服法:用詷器微火熬,频搅,勿令焦,候凝如饴,捻作挺子,头锐如指。糁皂角末少许,乘热纳榖道中,用手抱住,欲大便时去之。

来源:仲景

◎方名:猪胆导法(攻里之剂)

总结:通大便

编号:014

组成:猪胆一枚

主治:治阳明证,自汗,小便利,大便秘者。

归经:此手阳明药也。

方义:(1)便秘者属燥属热,自汗者为亡津液,当小便不利,今反利,是热犹未实,故不可攻。

(2)猪胆汁寒胜热,清润燥,苦能降;醋酸善入,故能引入大肠而通之也。煎服法:取汁入醋少许,用竹筒长三﹑四寸,以一半纳榖道中,将胆汁灌入肛中,顷当大便。

来源:仲景

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