人身如树分冬春,脉胳为干心为根,心涵灵液注经隧,大而祖络微而孙。枝枝叶叶尽渗漉,如缦如网如丝纶。俨然春华得生意,土膏暗润潜无痕。络穷四末复回溯,更以灵液还天君,又如冬林气萧瑟,直驱膏向根屯。屯久气转渐牙茁,升降往返侔旋轮。脑为觉元神所尊,有如群岳宗昆仑。鼓 元牝出奥窍,容纳万象栖神魂。上仙葆此大丹就,泥丸宫破通天门。下愚生为二竖据,懵懂劣似刘家豚。人生思索必抚脑,心囟上下交氤氲。《黄庭》宗旨苍颉字,古人卓识超群伦。惜哉黄帝与岐伯,方书久已遗三坟。詹詹《灵枢》数番纸,多半赝鼎非原文。所以扁鹊至今千百载,上池之水流常浑。欧罗此一编,创论何纷坛。一一目亲睹,疏瀹入骨筋。华佗之稿尚未焚,流落海外随烟云。畅观快极复生妒,疑阵又欲张吾军。心何为兮倚杵?脾何为兮横陈?将军仓廪位置倒,婴儿 女谁为婚?吾非丹元子,又非龙烟神,安能入肺腑,持炬照覆盆?八尺之士纵可剖而视旋机,一驻气早亡陶熏。胡为行度考校乃尔确,无乃如柱胶瑟如治丝而棼!我欲广集中外议,汰其糟粕留其醇。使人垣洞见 结,昭揭日月殊 扪。譬如管辂论天象,但以区落言星辰。至于阴阳呼召可会不可说,默而成者存其人。学问要当贵适用,岂以畛域生区分?君不见三角八线传自利玛窦,仁庙研究穷朝昏,圣人门户之见何尝存!
望闻问切名曰四诊,人皆知之。夫诊者审也,审察病情,必四者相合而可断其虚实寒热之何因也。然望者不仅望其面色也,五官、须发并宜审也,而舌本、苔色尤为至要,此古人未发之奥。王氏《准绳》、张氏《医通》、叶氏《温热论》诸书,皆须熟玩。更有诸书所未言者:淡白舌苔,亦有热证,黄浓满苔,亦有寒证,舌绛无津,亦有痰证,当以脉证、便、溺参勘自得。若灯下看黄苔,每成白色,谚云:“灯下黄金似白银”是也。白苔啖酸物,能染为黑,均不可不知。
至于危疑大证,虽吐出之痰血、接出之便溺,亦当令病家取至庭中,望其色而审之,不可嫌秽,庶无讹传误听之弊也。治小儿则审三关为要。
(注)白苔食橄揽即黑,食枇杷即黄。此名染苔,抹之即去。
字义有不可执一者,如知字从口,以口能知味也。然望而知之者目也,岂可谓目无所知哉!故闻字虽从耳,而四诊之闻,不专主于听声也。戴麟郊先生《广温疫论》辩证最细,谓疫证必有秽浊之气,鼻观精者可以闻而知之也。愚谓闻字实有二义。虽非疫证,凡入病室,五官皆宜并用,问答可辨其口气,有痰须询其臭味,榻前虎子,触鼻可分其寒热,痈疡脓血,审气即知其重轻,余如鼾息、肠鸣、矢气之类,皆当以耳闻者。古人但主乎呼、歌、呻、哭数字,固矣。
问诊之法,最要详细。虽证因错杂,但贵心有权衡,则可审其轻重真伪,而折衷于当矣。景岳《十问篇》,人皆服其周匝,而犹未尽善也。如问寒热首二条皆是伤寒,若发热不恶寒者,温病也,纵挟新感风寒而起,先有恶寒,迨一发热,则必不恶寒矣。此伏气温病也。外感风温,热邪首先犯肺,肺主皮毛,热则气张而失清肃之权,腠理反疏,则凛冽恶寒,然多口渴易汗,脉证与伤寒迥异。终云:气盛身寒,得之伤寒,气虚身热,得之伤暑。所谓身寒者,寒邪在表,虽身热而仍恶寒也。暑为阳邪,发热即恶热,亦有背微恶寒者,曰微,仍不甚恶寒也。况但在背与周身恶寒迥别,可不细问哉?第三条内证发热,亦不可专属阴虚。香岩先生云:或食积,或瘀血,或痰凝气滞,皆能发热,必辨证明白,庶不误治。
问头身第三条阴虚头痛。叶氏云:多属阳亢,未可竟补,须兼滋阴降火为治。第四条阳虚头痛,百无一、二之证,至于眩运,不可与头重混同立论。如体肥过食浓味醇酒,胃中必有痰饮,随肝火升腾而作晕者,余每用二陈加栀、连、柴、芍、天麻、钩藤而愈者多,虚则加参、术,瘦人胸无阻滞,胃中无痰,可用地黄汤加柏、芍之类。盖此证因痰火者多,长沙治眩亦以痰饮为先也。头重则属湿者多,火盛者用清凉以降之。经云:邪之所在,皆为不足。上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣。是言邪乘虚客之,非竟言虚也。景岳于二证皆主上虚清阳不升,亦百中一、二耳。
(刊)头项、脊背、腰膂、臂腿诸疼,有内伤、外感之别。内伤多虚,亦属气不宣行;外感多实,总由客邪阻气。李晋恒别驾谓督是一身总气管,知此可悟其治法矣。
问便云中气不足溲便为之变,不可因溺黄而谓之火,强逼枯汁以毙人。叶氏谓妄用通利,则逼枯汁。如养阴清热,何至逼枯?若经言变者,非云小溲黄赤也,统指二便异于常时也。小溲或不禁,或淋漓短少频数,或清而多,大便或滑泄,或燥结:皆异于平日之调和,故谓之变。况劳倦、焦思、泻利、酒色为虚火,若暑热下痢、小溲淋痛乃邪火,当分别而治,不可云无火而用温补以误人。经言:邪之所在,皆为不足。因不足而邪客之为病。后人脱却上文邪之所在句,竟言虚而用补,谬矣。大便亦要调和,若愈固者,乃燥结也,当濡养为主。或固结在老年,防有噎膈之患,不可云弥固弥良。愚谓大便固结,必胸腹舒泰,饮食能安,圊不努挣者,始为可喜。溏而频解,解而腹中始快者,此《内经》所云:得后与气,则快然而衰也。非痰饮内阻,则气郁不宣。即泄泻,在温热、暑疫诸病,正是邪之去路,故不可一闻溏泻,辄以为虚寒,而妄投温补止涩也。须问其解之热与不热,色之正与不正,必不觉其热,而稀溏色正者,始可断为中气不足也。更有痈疽、痘疹将发而吐泻先作者,前辈皆不帮助,故详赘之。
问饮食谓得食稍安者,必是虚证,未尽然也。痰火证、虫证皆得食稍安,而痰火证更有初服温补极相安者。
其中消善食属于火者,是实证矣,亦有火盛反不能食者,胃热不杀谷也。更有阴液久耗,胃阳陡越之除中证,能食善饥,俨如消证,但脉必虚大,按之细软无神,纵与大剂填阴,亦不救也。虽不多见,不可不知。至于热证喜饮,寒证恶饮,人皆知之,而热证夹湿夹痰者,亦不喜饮,或喜沸饮,皆不可误指为寒也。喜饮而不多者,古人但以为阴虚,而不知亦有挟痰饮者。
问胸。叶氏云:胸腹胀满,固不可补,不知饥饱,似胀非胀,是浊气不清,但当理滞气,不宜骤用参、术,补住浊气而为胀满,经云:浊气不降,则生 胀。即宜补者,须分气血。虚而兼滞者,疏补宜兼。俗云虚不受补者,未知疏补兼行之法耳。愚谓胸次如天,天空则生气流行不息,然虚痞可补之证,间亦有之,气虚者宜温补,阴虚者宜滋填。若痰饮凝聚,饮食停滞,及温热疫证,邪踞募原者,皆宜开泄为先,不但补药忌投,即凉润之品,亦在所禁。恐病患言之未确,医者必手按其胸腹有无坚硬拒按,始可断其邪之聚散,最为诊要。更有内痈一证,尤当留意。
问聋。此证在伤寒为邪传少阳,在久病为精脱。景岳颟顸而论,大是误人。且考古更有耳聋治肺之法。一瓢先生云:金之结穴在耳中,名曰笼葱,专主乎听。故热证耳聋,皆为金受火烁,治当清肺,不可泥定少阳一经,而再以小柴胡汤益其病也。
(刊)友人沈君辛甫患温耳聋,四明医人胡士扬用柴胡药多剂,其聋日甚。胡谓进则病进,径投补剂。后服清解,病愈而聋成锢疾,是肺络之热为补药壅塞,竟无出路也。然景岳书之贻误于后世,此犹其小者已。
问渴谓喜热饮为中寒水亏。叶氏云:水亏则内热,岂有中寒之理?凡喜热饮,皆郁滞不通畅,故得热则快,得冷则遏。并非水亏也。若水涸精亏者,宜滋阴,反用热药,是杀之也。
(刊)渴喜热饮、渴不多饮,温热证多有之,皆属痰饮阻遏气机。景岳书偏尚温补,世多尚之。叶天士先生《景岳发挥》、尤在泾《医学读书记》、章虚谷《医门棒喝》皆力辨其非,学人不可不读也。
女子病首须问带。盖带者,女子生而即有,故越人作女科称带下医也。下多即为病矣。十二岁以外者,问其月事行否,未行而肤色淖泽者,虽逾笄不为病,设肤色憔悴,人不长成,是劳损也,已行之女与妇人,则询其汛之迟速、血之紫淡,虽患外感,亦当问明 期远近,然后审证用药,庶无碍血伤胎之患。盖 期有禁用之药,胎孕有难凭之脉也。产后则恶露之多少,腹块之有无,首宜究诘,然胎产诸证,笔难尽罄,总宜审问详明,处方灵活,不可稍有执滞,庶不误人。
(校)天地生机,皆在灵空。女子之象,离中虚也,故能孕育。若脂满胞中者,不能有妊,此理之常也。
况胎元初结,月事即停,气有余为火,血有余为水,火盛搏水则成痰,呕吐肿满诸病由此而生,补药最宜慎用。古云“胎前无滞,产后无虚”是已。然有极虚之妇,受胎后即须培补,始能长养者,分娩时必须峻补,始能诞育者,既产之后,血气必虚矣。丹溪先生垂大补气血之训,而竟不尽然者,以张景岳之偏尚温补犹知其非,可见治胎产病之难也。且一人有一人之胎气,荆人举六子,皆二百七十六日而生,庆儿、双儿、琳儿并殇,龙儿、华儿、如儿佥无夭相,是儿休之坚脆,不必在胎日数之多寡分也。故七、八个月生者亦育,十余月生者亦有不育。尝见同胞数人,发肤悉白皙如羊者,断非均于社日受孕,殆亦胎气使然耳。又周缝人妻患经阻而腹胀渐甚,诸药无效,年余如抱瓮、如铁石矣。日夜呻吟,欲其夫以槌击腹若擂鼓然,始觉稍舒。最后求老医浦沛霖先生治之。浦诊视良久,细诘病情,曰:买不相欺,愧未识其病也。容我归去讨究书籍,再为汝治。数日后果来复诊,服药仍不应。缝人终日捶妻之腹,不能成衣,医药力竭,遂听之待死而已。至两年余,忽举一子,而胀病如失。其子甚短小,取名关保。余常见之,至十余岁而夭。胎孕之奇有如是者,诚非笔所能罄也。
(刊) 期有禁用之药,世俗惟知禁用寒剂,因不知血分有火,或营分伏暑者,不但禁用热药,即温动之品亦禁。宜寒宜凉,对证者并不禁也。第必取其有流利之性,而无凝滞之偏者为良药耳。粗工泥于经产之禁,而不详审证因。且古书每于方后注云,妇人加当归。不知变通者,遂胶柱以鼓瑟。徐月岩令正,年逾四旬,暮春患痰嗽发热。医者询知病当汛后,于荆、防发散中加当归、姜、枣为方。服三剂,血随痰溢,口舌起 如紫蒲桃者八颗,下唇右角肿凸如姆指大,色如黑枣,咽疼碍饮。或云瓜瓤瘟,或云蒲桃瘟,或云玳瑁瘟,或云捻颈瘟,或云翻唇疔,医皆望而却走。月岩追忆乙巳之病,浼余往视。口秽喷人,颊 如漆,舌紫而苔色如靛,臂斑或黑或蓝,溲若沸油,渴呃多汗,脉形细涩,数夜无眠。此乃阴分素亏,热伏营分,气机郁结,痰阻上焦。询其胸背,斑已遍身,幸而血溢汗多,毒邪犹有出路,故不昏陷,尚可望生。令取锡类散吹喉,并以童溺、藕汁、梨汁频灌。随用元参、丹参、紫草、花粉、银花、栀子、鲜斛、大青、竹茹、枇杷叶、夏桔草、蔷薇根、海 、煎调神犀丹。
两剂后舌本转赤,苔色见黄。四剂后血止咽松,脉转弦数。六剂便行,而口秽始减, 平而唇肿亦消。八剂嗽平而苔退脉柔,斑回而痕如黑漆。始改轻清善后,径愈。又内子月事素调,春仲患上龈右痛不肿,痛连额角,鼻亦右塞,目中出火,齿缝流血,苔黄滑而不渴,痛甚则肢冷面赤,口涎大流,胸次不舒,便坚溲热,脉至缓滑,汛事逾期不至。亦是热伏营分,痰阻气机也。以小陷胸加元参、紫苑、菖蒲、竹茹、枳实、旋复花,煎调神犀丹。四服便行,经至而瘳。聊附二案,以见大意。又张氏妇,年五十岁,自季夏患呕吐,渐难饮食,食必膈痛,倾囊而出,夹以痰水,多药罔效。至盂冬,汛愆一度,以后仍行而痛吐不已,人渐委顿,不能起榻,大便甚艰,咸谓噎膈已成。迨初春,胎坠而病若失。盖其年逾七七,天癸未绝,既未停经而患痛吐,初不料为恶阻也。古云:“宁治十男子,莫治一妇人”,其以此夫?胎前最忌渗利,无湿者虽茯苓亦须避之。室女眼药,禁用虎骨,恐初娩时交骨难开也。相传人之胚胎,鼻先受形,而泰西书云:胚胎三十日具有眼模,六十日始有耳鼻。余按《佩 集》吉凶形兆谓之联。 字从目。所云眼模,正 兆之初萌也。其言颇有理。惟婴几倒植在腹之说,恐未必尽然耳。
又沛翁令郎上林先生世其业。忆嘉庆己卯春,先府君病温而大便自利,诸医皆宗陶氏伤寒书者,悉用柴、葛升提下陷之邪,屡服不应。或云漏底证,渐进温补,病日以剧,将治木矣。父执翁七丈荐上林先生来视,其年甚少。诊毕曰:温证也,殆误认伤寒而多服温燥之药耶?幸而自利不止,热势尚有出路,否则早成灰烬矣,安有今日乎?即用大剂犀角、石膏、银花、花粉、鲜生地、麦冬等药。嘱煎三大碗,置于榻前,频频灌之。药未煎成之际,令先笮青蔗浆恣饮之。诸亲长见方,相顾莫敢决。幸内有先慈主持,外仗金履思丈力排众议,遂煎其药如法灌之。一周时始竣,病即起色,因以渐愈。时雄年甫十二,聆浦言而心识之。逾二载,府君捐馆,雄糊口远游。闻上林先生以善用清凉,为众口所烁,乃从事于景岳,而以温补称。枉道徇人,惜哉!
切脉列于四诊之末者,以脉之名目有限,而病之证候无穷也。证既不可以脉该,故先以可见、可闻者而审之,然后切脉之情,合证之形,四诊相合,病无遁情。设有不符,必有其故,或从或舍,自有机宜。神而明之,存乎其人。
(校)上论看法。
此先大父遗稿,随其意之所到而笔之,不分门类,故曰随笔。先府君辑注未竟,亦遽弃养。升于医学未尝深究,是以不敢补注,敬为诠次,缮成清本,以待镌云。嘉庆二十一年端阳后二日孙升谨校。
(刊)《全体新论》云:凡人一呼一吸合为一息。以人身本热,呼者吐炭气也,吸者接天地之生气也。故屏息少顷,即怫郁不安,必长嘘乃定。人身百脉应血而动,以时表较之,每一呢,平人呼吸十八息,脉七十至或七十五至,孩提之年有百三十至者,老人有六十至或五十至者,妇女比男子约多十至。若以一人而论,企坐行卧,脉即不同:企比坐时快七、八至,坐比卧时快三、四至,他如饱快于饥,日快于夜,顾亦随时更改耳。如行动、惊恐、酒醉之后,更无定至。此遍体皆然,不独手足颈前始名为脉,但他处脉管有肉护藏,不易按摩,故但切于手足颈前也。今则独切手脉,以手脉之下有骨乘垫,可以重抑轻按,可以对面望问,且伸缩便捷,左宜右有,取乎诊察之便耳。江笔花云:切脉一道,不过辨其浮沉以定表里,迟数以分寒热,强弱以判虚实,其他则胸中了了,指下难明,且时大时小,忽浮忽沉,六脉亦难定准,故医家谓据脉定证,是欺人之论也。雄按:《内经》云:形肉已脱,九候虽调犹死。夫至形肉已脱,九候尚调,则其形肉未脱之先,脉之平和更可知矣。即《难经》所云:气口脉平而死者,生气绝于内也。此人病脉不病,不可据脉以断证也。(然脉病患不病,握臂可知其死期者,余于陈铁桥学士、汪少海司马皆验之矣。)惟沈悦亭茂才次女,无病而见疾如风雨之脉,断其半年必死,后年余诊脉仍八至,今归于范氏半年矣。脉之可凭不可凭者如此。然毕竟可凭处多,不过微妙难言,变化不易测耳。曾王父一言以蔽之曰:“神而明之”,学人其可不尽心乎?雄幼而失怙,未尝学问,为继先人志,专攻轩、岐之术,虽泛览群书,而实折衷于此。其所以迟之又久而不即梓行者,非敢怠也,意欲补列诸证,详加阐发,奈限于学识,困于奔走,因循至今,不遑缵述。然驹光过隙,惧或失传,读失舅氏弁言,辄为汗下。敬节其衣食之赀,间附以穴 之见,授诸梨枣,用质通方,举一反三,莫云未备。咸丰二年壬子元旦曾孙士雄谨刊。
往岁俞博泉令弟东池之女,汛事如常,忽于三月中旬陡然血溢。镇海汪某与大剂温补药数剂,血虽止而气逆身热。褚某改用滋填药,不效。沈某谓为温感,连服清解亦不应。邀余视之,形色已夺,喘汗便溏,脉数无伦,痰多食少,身热时作,彻夜无眠。曰:急劳也,不可以夏。病家暨诸医佥云:平素无病,纵使成劳,定可望延,万或不救,亦须百日为期,何遽不可夏乎?余曰:《千金翼》炙甘草汤下明言危急者十一日死。
夫上损至胃,下损及脾,损及三脏,至速亦须百日。惟病情未露之先,人自不觉其内损,故一旦卒发,遂危急而不可救药也。然其病发之前,脉必有征,所谓脉病患不病之行尸,即病情未露之称耳。病家不信,复招汪某治之。亦以为血止受感,进药三剂而殒。果立夏前一日也。前年冬,沈焕章令郎患恙,医作冬温治。数日后,忽形脱神散。其居停吴君曲城拉余往视,脉色皆夺,略无感象。曰:急劳也,危期在十一朝乎?已而果然。此虽一时偶中,然急劳证余案中屡载,而《千金翼》所言人犹疑之,谓虚劳无旬余之证,殆未以行尸之说互参耳。
门人问及此条,适兹刊将竟,乃附识之。亦有但凭一脉,不察病情,因而绝人长命者,尤难缕述。噫!循名而不责实,误尽天下苍生,医其一事也,良可痛哭已。旃蒙单阏上元日士雄补笔。