辨坏病脉证并治篇

坏病者，谓不当汗而汗，不当吐而吐，不当下而下，即当汗、吐、下而过甚，或当汗、吐、下而失时，皆为施治失宜，所以成坏病也。凡三阴三阳，若汗、若吐、若下，若温针、火熏、火熨、火灸、火劫等法，致诸坏病者，有汗后亡阳，眩冒振惕，魄汗不收；有下后虚中，结胸痞硬，下利不止；有吐后烦乱腹满；有温针失血惊狂，甚至阳毒斑狂，阴躁欲死，神昏谵语，循衣摸床之类是也。其论散见诸篇，今合为一集，以便后学。

其中或有挂漏，是在能三反者。

太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针仍不解者，此为坏病，桂枝不中与也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。

【注】太阳病三日，邪在三阳时也。若已经发汗，若吐、若下、若温针，其法备施，病仍不解者，此为坏病，由施治失宜也。此时即有表证，桂枝亦不中与，当观其脉证，知所误犯者何逆，而随证治之，不可以成法拘也。

【集注】方有执曰：既不可定以正名，则亦难以出其正治，故但示人以随机应变之微旨，一以贯之，斯言尽之矣。

程知曰：病在太阳，治之不当，即成坏病，故初治不可不慎。桂枝不可与，以桂枝证罢也，若桂枝证仍在，则不谓之坏病矣。

程应旄曰：如汗后亡阳动经、渴躁谵语，下后虚烦、结胸痞气，吐后内烦腹胀满，温针后吐衄惊狂之类，纷纭错出者，俱是为前治所坏，后人切不得执成法以救逆。所以前证虽属桂枝，若坏则桂枝亦不中与也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。盖欲反逆为顺也，非从望、闻、问、切上，探出前后根因，无从随证用法，非头痛医头之为随证治之也。

吴人驹曰：不得拘三日为表病而与桂枝，当根据现下之变坏者而为救治。

本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕，不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。

若已吐、下、发汗、温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治之。

【按】脉沉紧，当是“脉沉弦”，若是沉紧，是寒实在胸，当吐之诊也。惟“脉沉弦”，始与上文之义相属，故可与小柴胡汤。

【注】本太阳病不解，而见胁下硬满，干呕不能食，往来寒热等证。脉沉弦，是邪转入少阳也，若未经吐下者，当与小柴胡汤，解其半表半里之邪可也。其已经吐下、发汗、温针者，则表里俱虚，更加谵语，柴胡证罢，此为坏病，即小柴胡汤亦不中与也，当审其所犯何逆，随证以法治之可也。

【集注】成无己曰：转入少阳，柴胡证也。若已吐、下、发汗、温针，不惟犯少阳三禁，更加温针以迫劫之，损耗津液，胃中干燥，必发谵语。柴胡证罢者，谓无胁下硬满，干呕不能食，往来寒热等证也，此为坏病。

沈明宗曰：太阳不解而传少阳，当与小柴胡和解，乃为定法。反以吐下、发汗、温针，以犯少阳之戒，而邪热陷入阳明，故发谵语，已为坏证。要知谵语乃阳明受病，即当知犯阳明之逆而治之；若无谵语，而见他经坏证，须证书凭脉，另以活法治之也。

太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度，两阳相熏灼，其身发黄，阳盛则欲衄，阴虚则小便难，阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床。小便利者，其人可治。

【注】太阳病中风，不以桂枝汤汗之，而以火劫发汗，故致生诸逆也。风属阳邪，被火益热，故血气流溢，失其常度也。以风火俱阳，故曰两阳熏灼；热蒸血瘀达于肌表，故其身发黄也。血为热迫，故上逆欲衄；阴虚液竭，故小便难；阴阳虚竭，故身体枯燥；阳热熏灼，阴液上越，故头汗出剂颈而还也。热传太阴，故腹满口燥；热传少阴，故口干咽烂；热壅于胸，故肺燥微喘；热结于胃，故不大便。愈久则热益深，故哕逆谵语，神明昏乱，手足躁扰，捻衣摸床之证见矣。凡此诸坏证，推求其源，皆由邪火逆乱，真阴立亡，多不可治。然或小便利者，则阴气尚在，故犹为可治也，可不慎之于始哉！【集注】成无己曰：《内经》云：诸胀腹大，皆属于热。腹满微喘者，热气内郁也。经云：火气内发，上为口干咽烂者，火热上熏也。热气上而不下，则大便不硬，若热气下入胃中，消耗津液，则大便硬，故云：或不大便，久则胃中燥热，必发谵语。经云：病深者，其声哕，火气太甚，正气逆乱，故哕。经云：四肢者，诸阳之本也，阳盛则动，故手足躁扰，捻衣摸床也。小便利者，是阴未竭，犹可治也。

喻昌曰：此证阳邪挟火，扰乱阴分，而亡其阴，与前二条亡阳证，天渊悬绝。观阳盛欲衄，身体枯燥诸句，则知此证宜急驱其阳，以存一线之阴，不得泥“阴阳俱虚竭”一语，而补其阳、劫其阴也。且头汗为阳邪上壅，不下通于阴，所以剂颈以下不能得汗。设见衄血，则邪从衄解，头间且无汗矣。设有汗，则邪从汗解，又不衄矣。后条火邪深入，必圊血，亦身体枯燥而不得汗，设有汗，便不圊血矣。读古人书，全要会意，岂有得汗仍衄血、圊血之理哉！又曰：仲景以小便利一端，辨真阴之亡与未亡最细。盖水出高源，小便利则津液不枯，肺气不绝可知也；肾以膀胱为腑，小便利则膀胱之气化行，肾水未绝可知也。

程应旄曰：以上诸证，莫非邪火逆乱，真阴立亡之象。推求其原，一皆血气流溢，失其常度，至于如此，邪风被火热之害，可胜言哉！此际，欲治风而火势沸腾，欲治火而风邪壅遏，何从治之？惟利小便一法。如猪苓汤类，可以导热滋干，使小便得利，则太阳之邪亦从膀胱为去路，尚可治也。倘利之而不利，火无从出，危矣。

太阳病，医发汗，遂发热恶寒；因复下之，心下痞；表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独，复加烧针。

因胸烦，面色青黄，肤 者，难治；今色微黄，手足温者，易愈。

【注】太阳表病，医过发汗，已虚其表，因复下之，又虚其里，虽有未尽之表邪，陷里成痞，但表里俱虚，阴阳并竭，已成坏证矣。况无阳则阴不生，阴独则阳不化，而复加烧针，火气内攻，阴阳皆病，故胸满而烦，面色青黄，肌肤 动也。见证如此错杂，故为难治。若面色微黄不青，手足不厥而温，则为阴阳之气未竭，故曰易治也。

【集注】方有执曰：表以误汗言，里以误下言，故曰俱虚。阴指里，阳指表，无阳谓阳竭也，阴独谓痞也。青黄，脾受克贼之色。微黄，土见回生之色。手足温，阳气回于四末也。言既经反复之误，又见克贼之色，肌肤 动而不宁，则脾家之真阴败，为难治也。今则土见回生之色，四末得温，胃家之阳复，故为易愈也。

伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

【注】伤寒脉浮，自汗出，中风证也；小便数，心烦，里无热之虚烦也；微恶寒者，表阳虚不能御也；脚挛急者，表寒收引拘急也。是当与桂枝增桂加附子汤，以温经止汗，今反与桂枝汤攻发其表，此大误也。服后便厥者，阳因汗亡也；咽干者，阴因汗竭也；烦躁者，阳失藏也；吐逆者，阴拒格也。故作甘草干姜汤与之，以缓其阴，而复其阳。若厥愈足温，则是阳已复，宜更作芍药甘草汤与之，以调其阴，而和其阳，则脚即伸也。

若胃不和而谵语，知为邪已转属阳明，当少少与调胃承气汤，令其微溏，胃和自可愈也。若重发汗者，谓不止误服桂枝汤，而更误服麻黄汤也。或复加烧针劫取其汗，以致亡阳证具，则又非甘草干姜汤所能治，故又当与四逆汤，以急救其阳也。

【集注】程应旄曰：脉浮自汗，虽似桂枝证，而头项不痛，知阳神自歉于上部；恶寒脚挛急，知阴邪更袭于下焦。阳虚阴盛，而里气上逆，故有心烦证，里阴攻及表阳，差讹只在“烦”字上。观结句若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。可见阴证不必真直中也，治之一误，寒即中于治法中矣。

问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师言夜半手足当温，两脚当伸。

后如师言。何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸，以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。

【注】此设问答，申明上条之义也。桂枝证当用桂枝，值时令温热，或其人有热，用阳旦汤，即桂枝汤加黄芩也。值时令寒冷，或其人有寒，用阴旦汤，即桂枝汤加干姜也。证象阳旦，谓心烦似乎有热也。按法治之，谓按法用阳旦汤也。盖心烦，小便数，咽中干，似乎阳旦，而不审脚挛急，微恶寒之证，是阴寒也，即以阳旦汤攻其表误也。所以增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急，谵语等坏证作也。师言夜半手足当温，两脚当伸，如其言者何也？答曰：诊脉浮大，则为风虚，非寒虚也，故此知用桂枝不足以治其寒，而加附子温经。即有阳明内结，谵语烦乱等证，浑不为意，且更与甘草干姜汤，至夜半阳回足热，胫尚微拘急，即与芍药甘草汤以和其阴，尔乃胫伸，继以承气治其阳明内结，故微溏而谵语止，其病可愈矣。是皆由于救之得法耳！

阳旦汤方

（补）

桂枝（三钱） 芍药（酒焙，二钱） 甘草（炙，二钱） 黄芩（酒炒，三钱） 生姜（三片） 大枣（擘，二枚）

上水煎，去滓温服，无时，日二三服。本方加干姜，名阴旦汤。

甘草干姜汤方

甘草（炙，四两） 干姜（炮，二两）

上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

芍药甘草汤方

芍药（四两） 甘草（炙，四两）

上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

伤寒吐、下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。

【按】“八九日心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉”三句，与上下文义不属，必是错简。注家因此三句，皆蔓衍支离，牵强注释。不知此证，总因汗出过多，大伤津液而成，当用补气补血益筋壮骨之药，经年始可愈也。

【注】伤寒吐下后，复发其汗，治失其宜矣，故令阳气阴液两虚也。阴液虚，故虚烦；阳气虚，故脉微；阳气微而不升，故目眩冒；阴液虚而不濡，故经脉动惕也。阳气阴液亏损，久则百体失所滋养，故力乏筋软而成痿矣。

伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。

【注】伤寒六七日，邪传厥阴，厥热胜复之时，医不详审阴阳，而大下之，致变中寒下竭之坏证。中寒故寸脉沉迟，手足厥逆；下竭故尺脉不至，泄利不止也。盖未下之前，阳经尚伏表热，大下之后，则其热乘虚下陷，内犯厥阴，厥阴经循喉咙，贯膈注肺，故咽喉不利，唾脓血也。此为阴阳错杂，表里混淆之证，若温其下，恐助上热，欲清其上，愈益中寒，仲景故以此汤主之，正示人以阴阳错杂为难治，当于表里上下求治法也。盖下寒上热，固为难温，里寒无汗，还宜解表，故里麻黄升麻汤，以解表和里，清上温下，随证治之也。

【集注】程知曰：言厥逆有因于误下致变者也。凡伤寒热炽者，其阴必虚，六七日虽当传里之时，设表证仍在而大下之，则阴伤而阳亦陷。寸脉沉迟，手足厥冷，下利不止，伤其阳而气内陷也；下部脉不至，咽喉不利吐脓血，伤其阴而热内逼也。一下之误，既伤其阳，复伤其阴，故难治。与麻黄升麻汤，以升阳调下，清热滋阴。盖传经热邪，从外入于内者，仍当从内出于外也，故曰：汗出愈。

喻昌曰：寸脉沉而迟，明是阳去入阴之故，非阳气衰微可拟。故虽手足厥冷，下部脉不至，泄利不止，其不得为纯阴无阳可知。况咽喉不利，唾脓血，又阳邪搏阴上逆之征验，所以仲景特于阴中提出其阳，得汗出而错杂之邪尽解矣。

麻黄升麻汤方

麻黄（去节，二两半） 升麻（一两一分） 当归（一两一分） 知母（十八铢） 黄芩（十八铢）

葳蕤（十八铢） 石膏（碎，绵裹，六铢） 白术（六铢） 干姜（六铢） 芍药（六铢） 天冬（去心，六铢） 桂枝（六铢） 茯苓（六铢） 甘草（炙，六铢）

上十四味，以水一斗，先煮麻黄一二沸，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，分温三服，相去如炊三升米顷，令尽。汗出愈。

【方解】下寒上热若无表证，当以黄连汤为法，今有表证，故复立此方，以示随证消息之治也。升麻、萎蕤、黄芩、石膏、知母、天冬，乃升举走上清热之品，用以避下寒，且以滋上也；麻黄、桂枝、干姜、当归、白芍、白术、茯苓、甘草，乃辛甘走外温散之品，用以远上热，且以和内也。分温三服令尽，汗出愈，其意在缓而正不伤，彻邪而尽除也。脉虽寸脉沉迟、尺脉不至，证虽手足厥逆、下利不止，究之原非纯阴寒邪，故兼咽喉痛、唾脓血之证，是寒热混淆、阴阳错杂之病，皆因大下夺中所变。故仲景用此汤，以去邪为主，邪去而正自安也。

伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

【注】伤寒八九日，邪不解，表不尽，不可下也。若下之，其邪乘虚内陷。在上者，轻则胸满，重则结胸。胸满者，热入于胸，气壅塞也。在中者，轻则烦惊，重则昏狂。烦惊谵语者，热乘于心，神不宁也。在下者，轻则小便不利，重则少腹满痛。小便不利者，热客下焦，水道阻也。邪壅三焦，则荣卫不行，水无去路，则外渗肌体，故一身尽重，不可转侧也。以柴胡加龙骨牡蛎汤主之，其大意在和解镇固，攻补兼施也。

【按】此条乃阳经湿热之身重，若以为津亡血涩，阳气不能宣布，阴经湿寒之身重则误矣。寒湿身重，用真武汤、桂枝附子汤，以不渴里无热也；热湿身重，用白虎汤、柴胡加龙骨牡蛎汤，以谵烦胃有热也。其风湿、风温身重，亦不外乎兼寒兼热，故此汤中用苓、半、大黄为佐也。

【集注】方有执曰：胸满者，下后里虚，外热入里，挟饮上搏于膈，所以烦也。惊伤心，心藏神而居膈，正虚邪胜所以不宁。一身尽重，不可转侧者，伤寒本一身疼痛，亡津液而血涩不利，故变为沉滞而重甚也。

程知曰：下而心烦腹满，治以栀、朴，为邪入腹也。下而胸满烦惊，治以龙、牡，为邪入心也。因火劫而致烦惊，治以桂枝龙牡，挽心阳之外越也。因下而致烦惊，治以柴胡龙骨牡蛎，解心阳之内塞也。大、小陷胸，以高下缓急别之；诸泻心汤，以寒热虚实辨之。半、苓治痰，芩、连降逆，栀、豉涌虚烦，参、附回阳虚，下后大法，备于斯矣。

喻昌曰：八九日过经乃下之，可谓慎矣！孰知外邪未尽，乘虚而陷，邪方在表里，其患已及于神明，于此而补天浴日，岂复易易。

张璐曰：此系少阳之里证，诸家注作心经病，误也。盖少阳有三禁，不可妄犯。虽八九日过经，下之尚且邪气内犯，胃土受伤，胆木失荣，痰聚膈上，有如是之变，故主以小柴胡和解内外，逐饮通津，加龙骨、牡蛎，以镇肝胆之惊也。

柴胡加龙骨牡蛎汤方

柴胡（四两） 半夏（洗，二合） 龙骨（一两半） 人参（一两半） 大黄（二两） 牡蛎（一两半）

茯苓（一两半） 铅丹（一两半） 桂枝（一两半） 生姜（一两半） 大枣（擘，二枚）

上十一味，以水八升，煮取四升，纳大黄切如棋子，更煮一二沸，去滓，温服一升。

【方解】是证也，为阴阳错杂之邪；是方也，亦攻补错杂之药。柴、桂解未尽之表邪，大黄攻已陷之里热，人参、姜、枣补虚而和胃，茯苓、半夏利水而降逆，龙骨、牡蛎、铅丹之涩重，镇惊收心而安神明，斯为以错杂之药，而治错杂之病也。

汗家重发汗，必恍惚心乱，小便已，阴痛，与禹余粮丸。

【按】禹余粮丸为涩痢之药，与此证不合。“与禹余粮丸”五字，衍文也。

【注】汗家，谓平素好出汗之人也。重发汗，谓大发汗也。心主血，汗乃心之液，重发其汗，血液大伤，心失所恃，故神情恍惚，心志不宁也。液竭于下，宗筋失养，故小便已阴jing疼也。

【集注】方有执曰：心主血而藏神，汗多则血虚而舍空。恍惚心乱者，以舍空神纷散也。阴，宗筋也。痛者，液竭而失其所荣养也。

程应旄曰：心主血，汗者心之液，平素多汗之家，心虚血少可知。重发其汗，遂至心失所养，神恍惚而多忡憧之象，此之谓乱。小肠与心为表里，心液虚而小肠之水亦竭，故小便已而阴疼也。

衄家不可发汗，汗出必额上陷脉紧急，目直视，不能 ，不得眠。

【注】衄家者，该吐血而言也。谓凡衄血、吐血之人，阴气暴亡，若再发其汗，汗出液竭，诸脉失养，则额角上陷中之脉，为热所灼，故紧且急也。目直视，目瞪不转睛也。不能 ，目睫不合也。亦皆由热灼其脉，引缩使然。不得眠者，阳气不能行于阴也。凡此所见之病，皆阳盛阴微之危证。谁谓衄家可轻发其汗耶！【集注】喻昌曰：目得血而能视，汗为血液，衄血之人清阳之气素伤，更发其汗，则额上必陷，乃上焦枯竭之应也。诸脉皆属于目筋，脉紧急，则目上瞪而不能合，目不合，则不得眠也。伤寒发烦目瞑者，必衄，宜麻黄汤发其汗。此言素常失血之人，戒发其汗，以重虚其虚故也。

亡血家不可发汗，发汗则寒栗而振。

【注】凡失血之后，血气未复，为亡血虚家，皆不可发汗也。盖失血之初，固属阳热，然亡血之后，热随血去，热固消矣，而气随血亡，阳亦危矣。若再发汗，则阳气衰微，力不能支，故身寒噤栗，振振耸动，所必然也。盖发阴虚之汗，汗出则亡阴，即发暴吐衄血之汗也，故见不能 、不得眠、亡阴等病也。发阳虚之汗，汗出则亡阳，即发亡血虚家之汗也，故见寒栗而振、亡阳等病也。

【集注】方有执曰：亡血阴已虚矣，发汗复亡其阳，故寒栗而振也。

程应旄曰：亡血阴虚，阳已失根据，若发其汗，阳从外脱，故寒粟而振，是为阴阳两竭。凡遇当汗证，便当顾虑阴经之荣血，有如此者。

魏荔彤曰：与其汗出亡阳方救阳，何如汗未出先救阴以维阳，不令汗出亡阳之为愈也。

咽喉干燥者，不可发汗。

【注】咽喉干燥，津液不足也。更发其汗，则津液益枯，故戒。人虽有可汗之证，亦不可发汗也。

【集注】方有执曰：咽喉干燥，津液素亏，本于肾水不足，盖少阴之脉循喉咙也，发汗则津液愈亡。

程应旄曰：凡遇可汗之证，必当顾虑上焦之津液，又有如此者。

张璐曰：此条与咽中闭塞，似同实异。此戒发汗以夺阳明之津，彼戒发汗以夺少阴之血也。

淋家不可发汗，发汗则便血。

【注】淋家者，湿热蓄于膀胱，水道涩痛之病也。若发其汗，湿随汗去，热必独留，水腑告匮，迫其本经之血，从小便而出矣。

【集注】程知曰：膀胱里热则淋，更发其汗则膀胱愈燥，而小便血矣。

疮家虽身疼痛，不可发汗，发汗则痉。

【注】疮家初起毒热未成，法当汗散，已经溃后，血气被伤，虽有身痛应汗表证，亦不可发汗。恐汗出荣卫愈虚，外风乘袭，即不受外风，筋失液养，亦必致项强反张，而成痉病也。

【集注】喻昌曰：身疼痛为寒伤荣之证，本当发汗，疮疡之人，肌表素虚，荣血暗耗，更发其汗，则外风袭虚，内血不荣，必致颈项强，身反张而成痉。痉亦膀胱之病也。

太阳伤寒者，加温针必惊也。烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，先灸核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂。

【注】太阳伤寒，加温针必惊者，谓病伤寒之人，卒然加以温针，其心畏而必惊也，非温针之后，必生惊病也。烧针即温针也，烧针取汗，亦是汗法，但针处宜当避寒，若不谨慎，外被寒袭，火郁脉中，血不流行，必结肿核赤起矣。且温针之火，发为赤核，又被寒侵，故不但不解，反召阴邪。盖加针之时，心既被惊，所以肾阴乘心之虚。上凌心阳而发奔豚也。奔豚者，肾阴邪也，其状气从少腹上冲于心也。先灸核上各一壮者，外去寒邪，继与桂枝加桂汤。更加桂者，内伐肾邪也。

桂枝加桂汤方

于桂枝汤方内，更加桂二两，成五两，余根据桂枝汤法。

【集解】徐彬曰：此乃太阳风邪，因烧针令汗，复感于寒，邪从太阳之腑膀胱袭入相合之肾脏，而作奔豚，故仍从太阳之例，用桂枝全方。倍加桂者，以内泻阴气，兼驱外邪也。

太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到经不解，必圊血，名为火邪。

【注】火熏，古劫汗法也，即今火炕温覆取汗之法。太阳病，以火熏之不得汗，其人必内热躁甚，阴液愈伤，阳不得阴，无从化汗，故反致不解也。其火袭入阴中，伤其阴络，迫血下行，故必圊血也。命名火邪，示人以当治火邪，不必治圊血也。

【集注】方有执曰：躁，手足疾动也；到，犹言反也，谓徒躁扰而反不得解也。汗为血之液，血得热则行，火性大热，既不得汗，则血必横溢，所以必圊血也。

程应旄曰：太阳病以火熏之，取汗竟不得汗，其液之素少可知，盖阳不得阴，则无从化汗也。阴虚被火，热无从出，故其人躁扰不宁也。

脉浮热甚，反灸之，此为实，实以虚治。因火而动，故咽燥而吐血。

【注】脉浮热甚，实热在表也，无灸之之理，而反灸之，此为实实，谓其误以实为虚也。故热因火动，其势炎炎，致咽燥而吐血必矣。盖上条火伤阴分，迫血下行，故令圊血；此条火伤阳分，迫血上行，故吐血也。

【集注】程应旄曰：表实有热，误认虚寒，而用灸法，热无从泄，因火而动，自然内攻。邪束于外，火攻于内，肺金被伤，故咽燥而吐血。

汪琥曰：表有风热而反灸，是以实作虚治也。

微数之脉，甚不可灸，因火为邪，则为烦逆，追虚逐实；血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。

【注】微数之脉，乃阴虚血少之诊，断不可灸，若误灸之，艾火内攻，为烦为逆。烦者，阴为阳扰也。逆者，追虚逐实也。阴本虚，而加以火则愈虚，是为追虚；阳本实，而加以火则愈实，是为逐实。然血已耗散，脉中艾火之气虽微，而内攻有力矣。故致焦骨伤筋，血难复也。

【集注】喻昌曰：脉微而数，阴虚多热之征也。此而灸之，则虚者愈虚，热者愈热，不致伤残不止矣。

程应旄曰：若血少阴虚之人，脉见微数，尤不可灸，以血主濡之，主润筋骨也。若失其所濡，则火之所至，其骨必焦，其筋必损，内伤其阴，未有不流散于经脉者也。

荣气微者，加烧针，则血留不行，更发热而躁烦也。

【注】荣气微者，荣血虚微也。荣血既已虚微，若误加烧针，则荣血涸留而无所行也。岂止焦骨伤筋而已哉！所以更发热而躁烦也。

【集注】程知曰：言荣微忌烧针也。阴虚则内热，若加烧针以助阳，则两热相合，而荣血不行，必更外发热而内烦躁也。

唐不岩曰：其始也虽微流，烧针以逼之也；其既也留而不行，烧针以竭之也。

张璐曰：火为阳邪，必伤阴血，治此者，当以救阴为主。

脉浮，宜以汗解，用火灸之，邪无从出，因火而盛，病从腰以下必重而痹，名火逆也。

【注】脉浮表邪，宜以汗解，误用火灸，伤其血液，不能作汗，反令表邪无所从出，以致邪因火盛，外不焦骨伤筋，内不吐衄、圊血，而病腰以下重痹者，必其人素有湿邪在下，故从湿化也。重者，着也，重着不移也。然不以痹名者，以非风寒湿之痹，乃因火逆不相交通，故名火逆也。

【集注】方有执曰：痹，湿病也。因火逆治火邪夹阳邪而上逆，阳不下通，阴不用事，化不行而水不得泄，故湿着下体而重痹也。

程应旄曰：脉浮在表，汗解为宜矣。因火灸之，不能得汗，则邪无出路，因火而盛，即不焦骨伤筋，而火阻其邪，阴气渐竭，下焦乃荣血所治，荣气竭而不运，必重着而为痹，名曰火逆。示人欲治其痹，宜先治其火也。

形作伤寒，其脉不弦紧而弱，弱者必渴，被火者必谵语。弱者，发热。脉浮，解之当汗出愈。

【按】三“弱”字，当俱是“数”字，若是“弱”字，热从何有？不但文义不属，且论中并无此说。

【注】形作伤寒者，言其病形作伤寒之状也。但其脉不弦紧而数，数者热也。脉浮数，热在表，太阳证也；沉数，热在里，阳明证也。数脉为热，热入阳明，故必口渴；若被火劫，其热更甚，故必谵语。脉数之病，虽皆发热，然其施治不无别焉。若脉浮数发热，解之当以汗，汗出可愈，宜大青龙汤；脉沉数发热，解之当以下，下之可愈，宜调胃承气汤，若脉数无表里证，惟发热而渴谵语者，不可汗下，宜白虎汤、黄连解毒汤，清之可也。

伤寒脉浮，医以火逼劫之，亡阳，必惊狂，起卧不安者，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。

【注】伤寒脉浮，医不用麻桂之药，而以火劫取杆，汗过亡阳，故见惊狂，起卧不安之证。盖由火劫之误，热气从心，且大脱津液，神明失倚也。然不用附子四逆辈者，以其为火劫亡阳也。宜以桂枝汤去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。去芍药者，恐其阴性迟滞，兼制桂枝不能迅走其外，反失救急之旨。况既加龙、蛎之固脱，亦不须芍药之酸收也。蜀漆气寒味苦，寒能胜热，苦能降逆，火邪错逆，在所必需也。

【集注】喻昌曰：篇中误服大青龙汤，厥逆，筋惕肉 ，而亡阳者，乃汗多所致，故用真武汤救之。此以火迫劫而亡阳者，乃方寸元阳之神，被火迫劫而飞腾散乱，故惊狂起卧不安。有如此者，少缓须臾，神丹莫挽矣，故以此汤救之。盖阳神散乱，当求之于阳，桂枝汤阳药也，然必去芍药之阴敛，始得疾趋以达于阳位。更加蜀漆者，缘蜀漆之性最急，又加龙骨、牡蛎，有形之骨属，为之舟楫，以载神而返其宅也。

桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤方

桂枝（三两） 甘草（炙，二两） 生姜（切，三两） 牡蛎（熬，五两） 龙骨（四两） 大枣（擘，十二枚）

蜀漆（洗，去脚，三两）

上为末，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，纳诸药，煮取三升，去滓，温服。

火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。

【注】火逆者，谓凡火劫取汗致逆者也。此火逆因火针之。烧针劫汗，而复下之，火逆之邪，虽因下减，而烦躁一证独不除者，盖因汗下，大伤津液而然也。故用桂枝、甘草以救表，龙骨、牡蛎以固中，不治烦躁而烦躁自愈也。

【集注】喻昌曰：此证误而又误，虽无惊狂等变，然烦躁则外邪未尽之候，亦真阳欲亡之机也。

程应旄曰：火逆下之，里气虚矣，不治其虚，更加烧针，自致亡阳。但见烦躁证，而不尽如前条之惊狂起卧不安者，由热势之缓急有殊，故前方之加减稍异，总不容烦躁之以假乱真也。

桂枝甘草龙骨牡蛎汤方

桂枝（一两） 甘草（炙，二两） 龙骨（二两） 牡蛎（熬，二两）

上四味，为末，以水五升，煮取二升半，去滓，温服八合，日三服。

【集解】汪琥曰：此方即桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，制小其剂而用之也。火邪迫内，则生烦躁，虽烦躁似带表邪，不宜散以桂枝之辛热，而火逆既经下之，则阴血受伤，较之救逆汤，似当增芍药也。