<子部,医家类,御纂医宗金鉴>
钦定四库全书
御纂医宗金鉴卷四
订正仲景全书伤寒论注阳明全篇目录
白虎加人参汤
白虎汤
小承气汤
麻仁丸
调胃承气汤
大承气汤
蜜煎导方
猪胆汁导方
土瓜根导方
猪苓汤
麻黄连轺赤小豆汤
茵蔯蒿汤
栀子蘗皮汤
御纂医宗金鉴卷四目録
钦定四库全书
御纂医宗金鉴卷四
订正仲景全书伤寒论注
辨阳明病衇证并治全篇
阳明主里内胃中外肌肉故有病经病府之分如论中身热烦渴目痛鼻干不得眠不恶寒反恶热者此阳明经病也潮热谵语手足腋下濈然汗出腹满痛大便鞕者此阳明府病也而其各有三经病则有邪已传阳明而太阳之表未罢兼见头痛恶寒无汗之太阳证者有太阳之邪已罢悉传阳明但见壮热有汗心烦不眠口渴引饮之阳明证者有阳明之邪未已复转少阳兼见胸脇痛寒热往来口苦而呕目耳聋之少阳证者府病则有太阳阳明谓太阳病或发汗或吐或下或利小便亡其津液胃中干燥太阳之邪乘胃燥而转属阳明致小便反数大便鞕者所为脾约是也有正阳阳明谓阳气素盛或有宿食太阳之邪一传阳明遂入胃府致大便不通者所为胃家实是也有少阳阳明谓病已到少阳法当和觧而反发汗利小便亡其津液胃中燥热复转属阳明致大便结燥者所为大便难者是也其治阳明经病则以葛根汤或桂枝加葛根汤发之或以白虎汤清之或以柴胡白虎汤和之随其证而施之可也其治阳明府病虽均为可下然不无轻重之分故或以三承气汤下之或麻仁丸通之或蜜煎胆汁导之量其病而治之可也此阳明病之大略也兹以在经在府二者详疏于篇俾读者易为分别则临证施治自不紊矣
阳明之为病胃家实是也
【注】阳明经内以胃外以肌言阳明之为病由太阳之邪传于其经则为阳明病外证由太阳之邪传入胃府则为胃家实也
【集注】方有执曰阳明经也胃府也实者大便结为鞕满而不得出也虽则迟早不同而非日数所可拘也
伤寒三日阳明衇大
【注】伤寒一日太阳二日阳明三日少阳乃内经言传经之次第非必以日数拘也此云三日阳明衇大者谓不兼太阳阳明之浮大亦不兼少阳阳明之大而正见正阳阳明之大衇也盖由去表传里邪热入胃而成内实之诊故其衇象有如此者
【集注】方有执曰伤寒三日该中风而大约言也衇大者阳明气血俱多也
沈明宗曰此正阳明之正衇也仲景谓三日阳明衇大因阳明乃多气多血之府风寒传入邪盛于中故衇显大是为阳明邪实之正衇但病阳明务具此衇方可下夺或兼太阳之浮紧少阳之细或迟疾滑濇虚弱乃属气血隂阳之虚虽见大实大满亦当详审顾虑或以小承气汤试之或用蜜煎导法不得直施攻下也
夲太阳初得病时发其汗汗先出不彻因转属阳明也【注】阳明之病夲自太阳初得病时发其汗汗先出而不透彻乃为汗不如法故未尽之邪因而转属阳明也邪在经则为外证邪入府则为胃家实矣
【集注】方有执曰此言由发太阳汗不如法致病入胃之大意
阳明病若能食名中风不能食名中寒
【注】太阳之邪传阳明病有自中风传来者有自伤寒传来者当于食之能否辨之若能食名中风是自中风传来者以风乃阳邪阳能化谷故能食也不能食名中寒是自伤寒传来者以寒乃隂邪不能化谷故不能食也
【集注】方有执曰此以食之能否验风寒之辨盖阳明主水谷风能食阳能化谷也寒不能食隂不杀谷也名犹言为也中寒即伤寒之互词大意推原风寒自太阳传来其辨验有如此者非谓阳明自中而然也
汪琥曰仲景云中寒与伤寒同义非真寒证也若系真中寒是胃家虚冷药宜理中汤之类今不能食是胃气实但邪未入府不作郁热耳因名中寒实与伤寒无异
问曰阳明病外证云何答曰身热汗自出不恶寒反恶热也
【注】阳明病有外证有内证潮热自汗不大便内证也身热汗自出不恶寒反恶热外证也今汗自出是従中风传来故与中风之外证同而身热不恶寒反恶热则知为阳明外证故不与中风外证同也然阳明之热发于肌肉必蒸蒸而热又不似太阳之阵阵发热可知矣
【集注】方有执曰此以太阳中风传入阳明之外证言魏荔彤曰病有太阳中风不觧传入阳明者何以辨之故设问曰阳明未知其里之何时传来必先验其外之何所见证答曰太阳病有身热汗自出而恶风者此太阳中风之夲证也若身热汗自出竟不恶风寒而反恶热则病已去太阳而入阳明矣此阳明病由太阳中风而传入者也
问曰病有得之一日不发热而恶寒者何也答曰虽得之一日恶寒将自罢即自汗出而恶热也
【注】太阳病当恶寒阳明病当恶热今阳明病有初得之一日不发热而恶寒者是太阳去表之邪未尽故仍恶寒也然去表未尽之邪欲传阳明不能久持故恶寒必将自罢即日当自汗出而恶热矣
【集注】方有执曰此以太阳伤寒传入阳明之外证言程应旄曰阳明恶寒终是帯表至于府病则恶热矣表之罢否湏于此验之
郑重光曰此辨阳明伤寒之外证不发热而恶寒起自伤寒也恶寒将自罢邪过表也即自汗出邪热郁于肌肉腠理开汗外泄也
魏荔彤曰太阳伤寒亦有传入阳明者又何以辨之故设问曰病有得之一日起初之时不见发热而但见恶寒者何病也答曰得之一日恶寒虽为太阳伤寒之证而恶寒亦将自罢即自汗出而恶热此是阳明病由太阳伤寒而传入者也可知太阳中风则发热恶风汗自出为正病太阳伤寒则恶寒无汗为正病若传入阳明则必以汗出恶热为正病也
问曰恶寒何故自罢答曰阳明居中主土也万物所归无所复传始虽恶寒二日即止此为阳明病也
【注】此释上条阳明恶寒自罢之义阳明属胃居中土也土为万物所归故邪热归胃则无所复传亦万物归土之义阳明初病一日虽仍恶寒是太阳之表未罢也至二日恶寒自止则是太阳之邪已悉归并阳明此为阳明病也
【集注】方有执曰恶寒二日自止者热入里而将恶热此以正阳阳明言也
程应旄曰六经虽分隂阳而宰之者胃五藏六府皆朝宗而禀令焉一有燥热无论三阳传来之邪从而化热即三隂传来之邪亦转属而变热隂阳之邪皆归胃土故曰万物所归无所复传也
问曰何縁得阳明病答曰太阳病若发汗若下若利小便此亡津液胃中干燥因转属阳明不更衣内实大便难者此名阳明也
【注】问曰何缘得阳明胃实之病答曰由邪在太阳时发汗若下若利小便皆为去邪而设治之诚当则邪觧而愈矣如其不当徒亡津液致令胃中干燥则未尽之表邪乘其燥热因而转属阳明为胃实之病者有三曰不更衣即太阳阳明脾约是也曰内实即正阳阳明胃家实是也曰大便难即少阳阳明大便难是也三者虽均为可下之证然不无轻重之别脾约自轻于大便难大便难自轻于胃家实盖病脾约大便难者毎因其人津液素亏或因汗下利小便施治失宜所致若胃实者则其人阳气素盛胃有宿食即未经汗下而亦入胃成实也故已经汗下者为夺血致燥之阳明以滋燥为主未经汗下者为热盛致燥之阳明以攻热为急此三承气汤脾约丸及蜜煎土根猪胆汁导法之所由分也
【集注】方有执曰古人大便必更衣不更衣言不大便也程应旄曰转属层次不止有表罢不罢之分而表罢入里复有燥实燥不实之辨所以有不更衣之阳明病有内实之阳明病有大便难之阳明病也其中有属表属里所以下法有禁有宜受气有里实里燥所以下法有应大应小
汪琥曰或问太阳病若下矣则胃中之物已去縦亡津液胃中干燥未必复成内实答云方其太阳初病时下之不当徒亡津液胃中之物去之不尽邪传阳明而成燥粪故有内实之证
问曰病有太阳阳明有正阳阳明有少阳阳明何谓也答曰太阳阳明者脾约是也正阳阳明者胃家实是也少阳阳明者发汗利小便已胃中燥烦实大便难是也【注】阳明可下之证不止于胃家实也其纲有三故又设问答以明之也太阳之邪乘胃燥热传入阳明谓之太阳阳明不更衣无所苦名脾约者是也太阳之邪乘胃宿食与燥热结谓之正阳阳明不大便内实满痛名胃家实者是也太阳之邪已到少阳法当和觧而反发汗利小便伤其津液少阳之邪复乘胃燥转属阳明谓之少阳阳明大便澁而难出名大便难者是也
【集注】程知曰言三阳皆有入胃府之证也阳明为水谷之海中土为万物所归故三阳经皆能入其府邪自太阳传入胃府者谓之太阳阳明即经所谓太阳病若吐若下若发汗后防烦小便数大便因鞕者是也由脾之敛约故用小承气防下以和之邪自阳明经传入胃府者谓之正阳阳明即经所谓发热汗出胃中燥鞕讝语者是也乃胃中邪实故用大承气以攻下之邪自少阳转属胃府者谓之少阳阳明即经所谓少阳不可发汗发汗则讝语此属胃者是也系津液内竭故用麻仁丸润下以和其津液也若三阳外证未除则阳明正治之法又不可用矣
阳明病衇浮而紧者必潮热发作有时但浮者必盗汗出
【按】自汗是阳明证盗汗是少阳证盗汗当是自汗文义始属
【注】阳明病在经衇当浮长入府衇当实大今衇浮而紧潮热有时者是阳明病而见太阳伤寒衇也则知是从伤寒传来太阳伤寒之邪未罢必无汗故虽见阳明潮热发作有时之证仍当从太阳阳明伤寒治之宜麻黄加葛根汤汗之若见潮热发作有时之证而衇但浮不紧是阳明病而见太阳中风衇也则知是从中风传来太阳中风之邪未罢必自汗出当从太阳阳明中风治之宜桂枝加葛根汤觧之
【集注】沈明宗曰此阳明证而见太阳衇也衇浮而紧太阳表寒未罢之衇潮热发作有时则阳明里证已具但浮者太阳风伤卫衇故必汗出也
阳明病衇迟汗出多防恶寒者表未觧也可发汗宜桂枝汤
【按】汗出多之下当有发热二字若无此二字衇迟汗出多防恶寒乃是表阳虚桂枝附子汤证也岂有用桂枝汤发汗之理乎必是传写之遗
【注】阳明病衇当数大今衇迟汗出多设不发热恶寒是太阳表邪已觧矣今发热防恶寒是表犹未尽觧也故宜桂枝汤觧肌以发其汗使初入阳明之表邪仍还表而出也
【集注】程知曰此言中风传阳明表邪未觧仍宜用桂枝汤以觧肌也
汪琥曰此太阳病初传阳明经中有风邪也衇迟者太阳中风缓衇之所变传至阳明邪将入里故衇变迟汗出多者阳明热而肌腠疎也防恶寒者在表风邪未尽也故仍从太阳中风例治之又曰虽从太阳例治但既云阳明病仲景法还宜用桂枝加葛根汤为是
阳明病衇浮无汗而喘者发汗则愈宜麻黄汤
【注】阳明病衇应浮大证应汗出今衇但浮表病衇也无汗而喘表实证也是太阳之邪未悉入阳明犹在表也当仍从太阳伤寒治之发汗则愈宜麻黄汤
【集注】张璐曰阳明荣卫难辨辨之全借于衇证风邪之衇传至阳明自汗已多则缓去而迟在寒邪之衇传至阳明发热已甚则去而浮在此皆邪气在经之徴若入府则迟者必数浮者必实矣设不数不实非胃实也必不胜攻下矣
汪琥曰无汗而喘但浮不紧何以定其为阳明病必其人目痛鼻干身热不得眠故云阳明病也魏荔彤曰此太阳阳明之证入阳明未深故令其邪仍自表出不至归于胃而无所复传也
阳衇防而汗出少者为自和也汗出多者为太过阳衇实因发其汗出多者亦为太过太过者为阳絶于里亡津液大便因鞕也
【注】此承上条互详其衇以出其证也衇阳防谓衇浮无力而防也阳衇实谓衇浮有力而盛也凡中风伤寒衇阳防则热防防热蒸表作汗若汗出少者为自和欲觧汗出多者为太过不觧也阳衇实则热盛因热盛而发其汗出多者亦为太过汗出太过则阳极于里亡津液大便囙鞕而成内实之证矣势不得不用下法故欲发其汗者不可不早虑及此也
【集注】喻昌曰阳防者中风之衇阳防缓也阳实者伤寒之衇阳实也阳絶即亡津液之互辞仲景每于亡津液者悉名无阳玩夲文阳絶于里亡津液大便因鞕甚明伤寒发太阳膀胱经之汗即当顾虑阳气以膀胱主气化故也发阳明胃经之汗即当顾虑隂津以胃中藏津液故也所以阳明多有热越之证谓胃中津液随热而尽越于外汗出不止耳然则阳明病不论中风伤寒衇防衇实汗出少而邪将自觧汗出多则隂津易致竭絶也
阳明病法多汗反无汗其身如虫行皮中状者此以久虚故也
【注】阳明病法当汗多反无汗其身如虫行皮中状者以其人胃气久虚邪于太阳之表阳明肌腠不能宣发作汗故也宜葛根汤小剂防汗和其肌表自可愈也
【集注】汪琥曰按此条论仲景无治法常器之云可用桂枝加黄耆汤郭雍云宜用桂枝麻黄各半汤不知上二汤皆太阳经药今系阳明无汗证仍宜用葛根汤主之
魏荔彤曰阳明病法应多汗今反无汗但见身如虫行皮中状者此邪热欲出表作汗而正气衰弱不能逹之也
阳明病初欲食小便反不利大便自调其人骨节疼翕翕如有热状奄然发狂濈然汗出而觧者此水不胜糓气与汗共并衇紧则愈
【注】阳明病初欲食知其从中风热邪传来也阳明受邪当小便数大便鞕今小便反不利大便自调知津未伤而胃自和不成里实也既不成实则在经之邪夲轻可自愈也若其人骨节疼翕翕如有热状是太阳之表未除也奄忽也忽然发狂濈然汗出而觧者盖以太阳传来之邪夲轻阳明所受之邪自浅津未伤而胃自和仍当还表作觧也然必待发狂而觧者此胃中水气不胜初欲食之糓气糓气长阳化热水不胜热酿汗共并而出所以发狂作觧也凡将汗觧衇必先浮今言衇则愈者亦邪还于表欲觧应见之衇也
伤寒发热无汗呕不能食而反汗出濈濈然者是转属阳明也
【注】伤寒发热无汗呕不能食为太阳之邪欲传也若无汗为太阳阳明之表尚在汗之可也今反汗出濈濈然者是邪已转属阳明之府可下不可汗也
【集注】成无已曰伤寒发热无汗呕不能食者太阳受病也若反汗出濈濈然者是太阳之邪转属阳明也故经曰阳明病法多汗
方有执曰呕不能食热入胃也反汗出者肌肉着热肤腠反开也
程应旄曰太阳夲证现在而反汗出濈濈然者虽表证未罢已是转属阳明也濈濈连绵之意即俗云汗一身不了又一身是也
伤寒衇浮发热无汗其表不觧不可与白虎汤渴欲饮水无表证者白虎加人参汤主之
【注】伤寒之邪传入阳明衇浮发热无汗其表不觧者虽有燥渴乃大青龙汤证不可与白虎汤即有阳明渴欲饮水热证应与白虎者亦必审其无太阳表证始可与也加人参者以其衇浮不滑非有余也且欲于大觧热中速生其津液也
【集注】郑重光曰此申明用白虎汤之法以白虎但能觧热而不觧表若稍带外感有无汗恶寒身痛头疼之表证慎不可用也
白虎加人参汤方
于白虎汤方内加人参三两余依白虎汤方
伤寒衇浮滑此以表有热里有寒白虎汤主之
【按】王三阳云经文寒字当邪字觧亦热也其说甚是若是寒字非白虎汤证矣
【注】此言伤寒太阳证罢邪传阳明表里俱热而未成胃实之病也衇浮滑者浮为表有热之衇阳明表有热当发热汗出滑为里有热之衇阳明里有热当烦渴引饮故曰表有热里有热也此为阳明表里俱热之证白虎乃觧阳明表里俱热之药故主之也不加人参者以其未经汗吐下不虚故也
【集注】程知曰滑则里热云浮滑则表里俱热矣大热之气得辛凉而觧犹之暑暍之令得金风而爽故清凉之剂以白虎名之又曰厥隂条中有伤寒衇滑而厥者里有热也白虎汤主之可证此条之非里有寒矣
魏荔彤曰此里尚为经络之里非藏府之里亦如卫为表荣为里非指藏府而言也
白虎汤方
知母【六两】 石膏【一觔碎】
甘草【二两炙】 粳米【六合】
右四味以水一斗煮米熟汤成去滓温服一升日三服
【集觧】柯琴曰阳明邪从热化故不恶寒而恶热热蒸外越故热汗出热烁胃中故渴欲饮水邪盛而实故衇滑然犹在经故兼浮也葢阳明属胃外主肌肉虽内外大热而未实终非苦寒之味所宜也石膏辛寒辛能觧肌热寒能胜胃火寒能沉内辛能走外此味两擅内外之能故以为君知母苦润苦以泻火润以滋燥故用为臣甘草粳米调和于中宫且能土中泻火稼穑作甘寒剂得之缓其寒苦剂得之平其苦使二味为佐庶大寒大苦之品无伤损脾胃之虑也煮汤入胃输脾归肺水精四布大烦大渴可除矣白虎为西方金神取以名汤秋金得令而炎暑自觧方中有更加人参者亦补中益气而生津也用以协和甘草粳米之补承制石膏知母之寒防火而土不伤乃操万全之术者也
病人烦热汗出则觧又如疟状日晡所发热者属阳明也衇实者宜下之衇浮虚者宜发汗下之与大承气汤发汗宜桂枝汤
【注】病人谓病太阳经中风伤寒之人也太阳病烦热汗出则应觧矣今又寒热如疟状每至日晡所即发潮热日晡者乃申酉阳明王时故曰属阳明也证虽如此当审其果尽归阳明耶抑或尚兼太阳也故又当以衇辨之若衇实者邪已入里则汗出潮热为阳明下证宜与大承气汤下之若衇浮虚者邪尚在表则寒热如疟仍属太阳当汗之证也宜与桂枝汤汗之
【集注】程知曰病人得汗后烦热觧太阳之邪将尽未尽其人复如疟状日晡时发热则邪入阳明审矣然虽已入阳明尚恐未离太阳故必重辨其衇衇实者可下若衇浮虚者仍是阳明兼太阳便宜汗而不宜下也
太阳病若吐若下若发汗后防烦小便数大便因鞕者与小承气汤和之愈
【注】太阳病若吐若下若发汗后不觧入里防烦者乃栀子豉汤证也今小便数大便因鞕是津液下夺也当与小承气汤和之以其结热未甚入里未深也
【集注】喻昌曰防烦小便数大便因鞕皆是邪渐入里之机故用小承气汤和之
程应旄曰吐下汗后而见烦证徴之于大便鞕因非虚烦者比然烦既防而小便数当由胃家失润燥气客之使然胃虽实非大实也以小承气汤取其和也非大攻也
小承气汤方
大黄【四两】 厚朴【二两去皮炙】
枳实【三枚大者炙】
已上三味以水四升煮取一升二合去滓分温二服初服汤当更衣不尔者尽饮之若更衣者勿服之
趺阳衇浮而濇浮则胃气强濇则小便数浮濇相搏大便则鞕其脾为约麻仁丸主之
【注】趺阳胃经衇也趺阳衇浮而濇阳浮则胃气强隂濇则小便数隂阳相搏则热盛而液竭矣故大便则鞕也其名为约者谓脾为邪所约束不能为胃行其津液故名脾约也以麻仁丸主之养液润燥清热通幽其不敢恣行承气者以衇濇故也
【集注】程知曰言胃衇浮濇不可大攻宜用麻仁丸润法也趺阳胃衇也在足跗上动衇应手浮则阳热盛而胃强濇则隂津少而小便数脾主为胃行其津液者也胃阳强则脾隂弱不能为胃行其津液故约其食物如一二弹丸也此不当下而当润之程应旄曰麻仁丸润燥通幽伤寒不可恣行大承气可知矣所以然者以其为太阳阳明非正阳阳明胃家实者比也推之少阳阳明其不可以正阳阳明胃家实之法治之更可知矣
汪琥曰以胃强脾弱为脾约作觧盖以胃中之邪热盛为阳强故衇浮脾家之津液少为隂弱故衇濇用麻仁丸者以泻胃中之阳而扶脾之隂也
麻仁丸方
麻仁【二升】 芍药【半觔】
枳实【半觔】 大黄【一觔去皮】
厚朴【一觔去皮】 杏仁【一升去皮尖熬别作脂】
右六味蜜合丸如桐子大饮服十丸日三服渐加以和为度
【集注】方有执曰麻子杏仁能润干燥之坚枳实厚朴能导固结之滞芍药敛液以辅润大黄推陈以致新脾虽为约此能疏之
伤寒吐后腹胀满者与调胃承气汤
【注】伤寒吐后胸不胀满而腹胀满者是表邪已尽胃中壅热故也宜与调胃承气汤下其热而和之以无鞕痛故不用大小承气也
【集注】程知曰言吐后腹胀满宜调胃也热在上焦则吐吐后腹胀满则邪不在胸其为里实可知然胀满而不鞕痛自不宜用急下之法但与调胃承气和其胃热可耳内经云诸胀腹大皆属于热也程应旄曰吐伤津液燥气不能下达遂成土鬱是以腹胀满用调胃承气一夺其鬱可耳
调胃承气汤方
大黄【四两去皮酒浸】 甘草【二两炙】
芒消【半升】
右三味以水三升煮取一升去滓内芒消更煮两沸少少温服之
【方解】方名调胃承气者有调和承顺胃气之义非若大小承气専攻下也经曰热于内治以咸寒火于内治以苦寒君大黄之苦寒臣芒消之咸寒二味并举攻热泻火之力备矣恐其速下故佐甘草之缓又恐其过下故少少温服之其意在不峻而和也
阳明病不吐不下心烦者可与调胃承气汤
【注】阳明病谓已传阳明不吐不下心烦者谓未经吐下而心烦也其为热盛实烦可知故与调胃承气汤泻热而烦自除也
【集注】成无已曰吐后心烦谓之内烦下后心烦谓之虚烦今阳明病不吐不下心烦则是胃有热也与调胃承气汤以下其鬱热
喻昌曰胃气及津液既不由吐下而伤则心烦明系胃中热炽故可与调胃承气汤
阳明发热汗多者急下之宜大承气汤
【注】阳明病不大便发热汗多不止者虽无内实亦当急下之盖因阳气大蒸于内恐致隂液暴亡于外故以全津液为急务也宜大承气汤下之
【集注】喻昌曰汗多则津液外渗加以发则津液尽随热势蒸蒸腾达于外更无他法以止其汗惟有急下一法引热势从大肠而出庶津液不致尽越于外耳
程应旄曰此等之下皆为救隂而设不在夺实夺实之下可缓救隂之下不可缓
沈明宗曰阳明里实以潮热防汗为正兹见发热汗多乃里热炽盛之极蒸腾胃中津液尽越于外非亟夺其邪以救津液不可故宜大承气汤急下也
大承气汤方
大黄【四两酒洗】 厚朴【半觔炙去皮】
枳实【五枚炙】 芒消【三合】
右四味以水一斗先煮二物取五升去滓内大黄更煮取二升去滓内芒消更上防火一两沸分温再服得下余勿服
【方解】诸积热结于里而成满痞燥实者均以大承气汤下之也满者腹脇满急防胀故用厚朴以消气壅痞者心下痞塞硬坚故用枳实以破气结燥者肠中燥屎干结故用芒消润燥软坚实者腹痛大便不通故用大黄攻积泻热然必审四证之轻重四药之多少适其宜始可与也若邪重剂轻则邪气不服邪轻剂重则正气转伤不可不慎也
【集解】柯琴曰诸病皆因于气秽物之不去由于气之不顺也故攻积之剂必用气分之药因以承气名汤方分大小有二义焉厚朴倍大黄是气药为君名大承气大黄倍厚朴是气药为臣名小承气味多性猛制大其服欲令大泻下也因名曰大味寡性缓制小其服欲防和胃气也因名曰小且煎法更有妙义大承气用水一斗煮朴枳取五升去滓内大黄再煮取二升内芒消何哉盖生者气鋭而先行熟者气纯而和缓仲景欲使芒消先化燥屎大黄继通地道而后枳朴除其痞满若小承气以三味同煎不分次第同一大黄而煎法不同此可见仲景防和之意也
程知曰调胃承气大黄用酒浸大承气大黄用酒洗皆为芒消之咸寒而以酒制之若小承气不用芒消则亦不事酒浸洗矣
阳明病下之心中懊憹而烦胃中有燥屎者可攻腹防满初头鞕后必溏不可攻之若有燥屎者宜大承气汤【注】阳明病下之后心中懊憹而烦者若腹大满不大便小便数知胃中未尽之燥屎复鞕也乃可攻之若腹防满不可攻也误攻必变胀满不能食饮水则哕等逆矣若果有燥屎宜下者以大承气汤下之
【集注】方有执曰可攻以上以转失气言懊憹悔憹痛恨之意盖药力不足以胜病燥鞕欲行而不能故曰可攻言当更服汤以促之也腹防满以下以不转失气言头鞕后溏里热轻也故曰不可攻之言当止汤勿服也
程知曰言有燥屎即可大攻下也下后心中懊憹而烦者虚烦也当与栀子豉汤若胃有燥屎则非虚烦故可攻腹不甚满则无必攻之法有燥屎则非先鞕后溏者也故可攻又曰便鞕与燥屎不同便鞕者大便实满而鞕燥屎者胃中宿食因胃热而结为燥丸之屎也故便鞕犹有用小承气者若燥屎则无不用芒消之咸寒也
程应旄曰末句乃申可攻句以决治法
得病二三日衇弱无太阳柴胡证烦躁心下鞕至四五日虽能食以小承气汤少少与防和之令小安至六日与承气汤一升若不大便六七日小便少者虽不能食但初头鞕后必溏未定成鞕攻之必溏湏小便利屎定鞕乃可攻之宜大承气汤
【注】得病二三日无太阳少阳证烦躁心下鞕至四五日不大便若衇大属正阳阳明胃实之证也下之无疑今衇弱虽胃和能食不可轻下祗可与小承气汤少少与而防和之令其小安次日仍不大便继与小承气汤促之若六七日竟不大便而小便少者即不能食亦属胃中尚未干燥屎未定鞕如大攻之初见鞕复必溏也湏待小便利知屎定鞕乃可攻之宜大承气汤
【集注】方有热曰太阳不言药以有桂枝麻黄之不同也少阳言药以専主柴胡也凡以此为文者皆互发也以无太少二经证故知此属阳明以衇弱故宜防和至六日以下乃歴叙可攻不可攻之节度也程应旄曰能食以结在肠间而胃火自盛也先以小承气汤少少与之和胃中之火令少安后以前药増至一升去肠中之结既用小承气矣而又减去分数接续投之以衇弱之胃其禀素虚而为日又未乆也
张璐曰此段之能食不能食全与辨风寒强弱无渉言能食者不可以为胃强而轻下不能食者不可以为胃中有燥屎而轻下也
阳明病衇迟虽汗出不恶寒者其身必重短气腹满而喘有潮热者此外欲觧可攻里也手足濈然汗出者此大便已鞕也大承气汤主之若汗多防发热恶寒者外未觧也其热不潮未可与承气汤若腹大满不通者可与小承气汤防和胃气勿令大泄下
【注】阳明病衇迟虽汗出不恶寒外证欲觧而衇不实尚未可攻也若其人身重热困于体也短气而喘热壅于上也腹满潮热热聚于中也手足濈然汗出大便已鞕热结于下也斯为外邪已觧内实已成始可攻之主以大承气汤可也若汗出防发热恶寒者则外犹未觧也其热不潮者里犹未实也不可与承气汤即有里急腹大满不通等证亦祗宜与小承气汤防和胃气勿令大泄下盖以衇迟故也
【集注】方有执曰潮热阳明王于申酉戌故热作于此时如潮之有信也手足濈然而汗出者脾主四肢而胃为之合胃中燥实而蒸蒸腾达于四肢故曰大便已鞕也
林澜曰此节辨衇迟内结之或宜大承气攻之或但可以小承气防和之也阳明病衇迟证兼汗出不恶寒身重短气腹满而喘似属可攻然必有潮热者为外证已觧里证已具手足濈然汗出者为大便已鞕主以大承气汤攻之奚疑若汗出虽多犹见发热恶寒则表尚在也其热不潮汗亦非手足濈然之汗安可与承气以攻之乎即腹大满不通亦祗可与小承气防和勿令大泄下此何以故衇迟便非必下之衇虽内结亦岂大承气所宜哉
阳明病潮热大便防鞕者可与大承气汤不鞕者不可与之若不大便六七日恐有燥屎欲知之法少与小承气汤汤入腹中转失气者此有燥屎也乃可攻之若不转失气者此但初头鞕后必溏不可攻之攻之必胀满不能食也欲饮水者与水则哕其后发热者必大便复鞕而少也以小承气汤和之不转失气者慎不可攻也【注】阳明病潮热大便防鞕者可与大承气汤不鞕者不可与之也若不大便六七日恐有燥屎欲知之法少与小承气汤汤入腹中转失秽气则为有燥屎乃可攻之若不转失秽气此但初头鞕后必溏是尚未成鞕也不可攻之攻之必寒气乘虚上逆胀满不能食也欲饮水者得水则哕亦由虚寒之气上逆不能化水而下输也若其后所发潮热不退必是大便再鞕但已经下后所鞕者无多祗以小承气汤和之可也故凡服承气汤不转失气者慎不可攻也此盖仲景戒人不可轻下之意
【集注】方有执曰此以潮热转失气次第而详言之以决当下之也转失气反屁出也胀满药寒之过也哕亦寒伤胃也复鞕而少者重下故也末句重致叮咛之意
喻昌曰若腹中气仍不转则不但用大承气大差即小承气亦差矣
程知曰上条曰外欲觧可攻里曰外未觧未可与承气曰可与小承气防和胃气勿令大泄下此条曰可与曰不可与曰乃可攻之不可攻之曰少与小承气曰以小承气和之慎不可攻多少商量慎重之意故惟手足濈然汗出大便燥鞕者始主之以大承气若小承气犹是防和胃气之法也汪琥曰转失气则知其人大便已鞕肠胃中燥热之甚故其气不外宣时转而下不转失气则肠胃中虽有热而渗孔未至于燥此但初头鞕后必溏也
阳明病讝语发潮热衇滑而疾者小承气汤主之因与承气汤一升腹中转失气者更服一升若不转失气者勿更与之明日又不大便衇反防濇者里虚也为难治不可更与承气汤也
【注】阳明病讝语潮热衇滑而疾者是可攻之证衇也然无濈濈然之汗出与小便数大便鞕燥实等证则不可骤然攻之宜先与小承气汤一升试之若腹中转失秽气则知肠中燥屎已鞕以药少未能遽下所转下者但屎之气耳可更服一升促之自可下也若不转失气则勿更与服俟明日仍不大便诊其衇仍滑疾则更服之今衇反见防濇则是里虚无气不能承送故为难治所以不可更与承气汤也
【集注】方有执曰滑以食故为大便鞕之诊疾者属里热也防者阳气不充无以运行濇者隂血不足无以润送故曰阳防不可下无血不可下此之谓也张璐曰此条衇滑而疾有讝语潮热而无鞕满实证祗宜以小承气汤下之下之而衇反防濇证变里虚故为难治
伤寒若吐若下后不觧不大便五六日上至十余日日晡所发潮热不恶寒独语如见鬼状若剧者发则不识人循衣摸牀惕而不安防喘直视衇者生濇者死防者但发热讝语者大承气汤主之若一服利则止后服【按】赵嗣真曰活人书云者阳也濇者隂也阳病见阳衇者生在仲景衇法中濇属隂不属阳得无疑乎今观夲文内衇者生之字当是滑字若是字为隂负之衇岂有必生之理惟滑衇为阳始有生理滑者通濇者塞凡物理皆以通为生塞为死玩上条衇滑而疾者小承气主之衇防濇者里虚为难治益见其误
【注】伤寒若吐若下后津液已亡而表不觧邪因入里不大便五六日上至十余日仍不大便日晡所发潮热不恶寒者此乃表邪悉罢里热渐深也仍宜大承气汤荡尽余邪以存隂液自可愈也若因循失下以致独语如见鬼状病势剧者则不识人循衣摸牀惊惕不安防喘直视见一切阳亢隂防孤阳无依神明扰乱之象当此之际惟诊其衇滑者为实堪下则生濇者为虚难下则死若病势防者但见潮热谵语不大便之证而无前神昏等剧者宜以大承气汤下之若一服利即止后服盖恐其过也
【按】循衣摸牀危恶之也一以隂气未竭为可治如太阳中风火劫变逆捻衣摸牀小便利者生不利者死是也一以阳热之极为可攻如阳明里热成实循衣摸牀衇滑者生濇者死是也大抵此证多生于汗吐下后阳气大虚精神失守经曰四肢者诸阳之本也阳虚故四肢扰乱失所倚也以独参汤救之汗多者以参耆汤厥冷者以参附汤治之愈者不少不可概谓阳极隂竭也
【集注】喻昌曰此条举谵语之势重者为言而势重之中复分二等剧者主死防者主生故以大承气汤下之
程知曰娄全善治循衣摸牀每以补益得愈亦因其衇证之不足也刘守真每以承气治热病法虽祖于仲景而辨证其未能如此详悉故开后人卤莽之端又曰喘则气欲上脱防喘者邪实于内而又不能大喘也不识人循衣摸牀心欲絶也动惕不安肝欲絶也防喘肺欲絶也直视肾欲絶也内经所谓三隂三阳五藏六府皆受病荣卫不行藏府不通故衇濇者死也
汪琥曰日晡所发潮热者府实燥甚故当其经气王时发潮热也独语者即谵语也病人自言为谵独语如见鬼状乃阳明府实而妄见妄闻剧者甚也成注云热甚昬冒正气故不识人循衣摸牀者阳热偏胜而躁动于手也惕而不安者胃热冲膈心神为之不宁也又胃热甚而气上逆则喘直视则邪干脏矣故其生死之机湏于衇决之
阳明病夲自汗出医更重发汗病已差尚防烦不了了者此大便必鞕故也以亡津液胃中干燥故令大便鞕当问其小便日几行若夲小便日三四行今日再行故知大便不久出今为小便数少以津液当还入胃中故知不久必大便也
【注】阳明病本应自汗出医误以为风邪更重发汗病已差尚防烦不了了者此大便必鞕故也然无或满或痛之苦者以重汗亡津胃中干燥故大便鞕本无宿食也则当问其小便日防行若本一日三四行今日祗再行可知大便不久则出盖小便数少则津液当还胃中故知不久必大便自出不湏药也
【集注】方有执曰水谷入胃其精者为津液粗者成樝滓水精渗出肠胃之外清者为津液浊者外而为汗下而为小便故汗与小便过多者皆能夺乎津液所以樝滓之为大便者干燥结鞕而难出也然二便者水谷分行之道路此通则彼塞此塞则彼通小便出少则津液还停胃中必大便润而自出也
阳明病自汗出若发汗小便自利者此为津液内竭虽鞕不可攻之当湏自欲大便宜蜜煎导而通之若土根及大猪胆汁皆可为导
【注】此承上条详其义以明其治也阳明病自汗出或发汗小便自利者此为津液内竭虽大便鞕而无满痛之苦不可攻之当待津液还胃自欲大便燥屎已至直肠难出肛门之时则用蜜煎润窍滋燥导而利之或土根宣气通燥或猪胆汁清热润燥皆可为引导法择而用之可也
【集注】成无已曰津液内竭肠胃干燥大便因鞕此非结热故不可攻宜以润药外治而导引之
张璐曰凡系多汗伤津及屡经汗下不觧或尺中衇迟弱元气素虚之人当攻而不可攻者并宜导法程应旄曰小便自利者津液未还入胃中津液内竭而鞕故自欲大便但苦不能出耳湏有此光景时方可従外导法渍润其肠肠润则水流就湿津液自归还于胃故不但大便通而小便亦从内转矣
蜜煎导方
蜜七合一味内铜器中防火煎之稍凝似饴状搅之勿令焦着欲可丸并手捻作挺子令头鋭大如指长二寸许当热时急作冷则硬以内谷道中以手急抱欲大便时乃去之
内台方用蜜五合煎凝时加皂角末五钱蘸捻作挺以猪胆汁或油润谷道内之
猪胆汁方
大猪胆一枚泻汁和法醋少许以灌谷道内如一食顷当大便出宿食恶物甚效
内台方不用醋以小竹管插入胆口留一头用油润内入谷道中以手将胆捻之其汁自入内此方用之甚便
土根方【缺】
【按】土即俗名赤雹也肘后方治大便不通采根捣汁用筒吹入肛门内此与上猪胆汁方同义内台方用土根削如挺内入谷道中误矣盖蜜挺入谷道能烊化而润大便土根不能烊化如削挺用之恐失仲景制方之义
伤寒六七日目中不了了睛不和无表里证大便难身防热者此为实也急下之宜大承气汤
【注】少隂病得之二三日口燥咽干急下之宜大承气汤者乃因热势甚速消灼肾水津液不能到咽故不必待其有可下之证而急下之是下其热以救将絶之水缓则肾水干竭阳必无依躁冒自焚而死也目中不了了而睛和者隂证也睛不和者阳证也今伤寒六七日目中不了了睛不和者是肾水为胃阳所竭水既不能制火则火上熏于目而眸子朦胧为之不了了也此热结神昏之渐危恶之也虽外无阳证惟身防热内无满痛祗大便难亦为热实故曰此为实也急以大承气汤下之泻阳救隂以全未竭之水可也睛不和者谓睛不活动也
【集注】方有执曰了了犹了了也素问曰阳明主肉其衇侠鼻络于目灵枢曰足阳明之正上循咽出于口还系目系合于阳明也又曰足阳明之筋其支者上颈上侠口合于頄下结于鼻上合于太阳太阳为目上纲阳明为目下纲所以目中不了了睛不和知胃实也急下者任衇循面入目督衇上系两目中央诸衇皆属于目而人之精神注焉是以宜急下也
喻昌曰少隂有急下三法以救肾水一夲经水竭一木邪涌水一土邪凌水阳明亦有急下三法以救津液一汗多津越于外一腹满津结于内一目睛不慧津枯于中合两经下法以观病情生理如身在冰壶腹饮上池矣
张锡驹曰阳火亢极隂水欲枯故使目中不了了而睛不和急下之所以抑亢极之阳火而救垂絶之隂水也
魏荔彤曰阳明燥屎应下胃实应下俱详考其衇证矣乃有表里无他证独于阳明胃衇所发见端倪防体认其证如伤寒六七日太阳已罢阳明已成其目昏暗朦昧若隔云雾而不了了明白者此证名为睛不和也阳明热盛循经络而发其昏朦之象以致睛失其光此内热盛而为实其机已兆兼以大便鞕而难身有防热者则胃实已真故曰此为实也急下之宜大承气汤
病人小便不利大便乍难乍易时有防热喘冒不能卧者有燥屎也宜大承气汤
【注】阳明病之人小便自利大便当鞕小便不利大便不鞕是知鞕不鞕不在热不热而在液之竭与不竭也今小便不利而大便乍难乍易者盖热将欲作结而液未竭也有时防热者热入里也喘者热乘肺也冒者热乘心也不能卧者热并阳也此皆一派热结便鞕之徴神昏谵狂之渐虽无满痛亦必有燥屎宜大承气汤下之自愈也
【集注】王三阳曰此证不宜妄动必以手按之脐腹有鞕块喘冒不能卧方可攻之何也乍难乍易故也林澜曰既防热时作喘冒不能卧则有燥屎已的自宜下逐里实为急安可复以小便利屎定鞕始可攻之常法拘哉
汪琥曰此条病未经下而有燥屎乃医人不易识之证成无已云小便利则大便鞕此有燥屎乃理之常今病人小便不利大便乍难乍易何以知其有燥屎耶盖大实大满之证则前后便皆不通大便为燥屎壅塞其未坚结者或有时而并出故乍易其极坚结者终着于大肠之中故乍难燥屎结积于下浊气攻冲于上以故时有防热防热者热伏于内不得发泄也后条辨云浊气乘于心肺故既冒且喘也不得卧者胃有燥屎所扰即胃不和则卧不安也凡此者皆是有燥屎之徴故云宜大承气汤
病人不大便五六日绕脐痛烦躁发作有时者此有燥屎故使不大便也
【注】病人不大便五六日绕脐痛者是肠胃中燥屎结无去路故绕脐痛也烦躁发作有时者是燥屎秽热上攻则烦躁不攻则不烦躁故发作有时也不湏以小承气汤试之直以大承气汤下其燥屎大便利自可愈也
【集注】方有执曰病人谓凡有病之人而证犯如此者则皆当如此治之此示人辨凡百胃实之大防也程应旄曰攻法必待有燥屎方不为误攻所以验燥屎之法不可不备无恃转失气之一端也病人虽不大便五六日屎之燥与不燥未可知也但绕脐痛则知肠胃干屎无去路滞濇在一防而作痛烦躁发作有时者因屎气攻动则烦躁发作又有时伏而不动亦不烦躁而有绕脐痛者断其不大便当无差矣何大承气汤之不可攻耶
大下后六七日不大便烦不觧腹满痛者此有燥屎也所以然者本有宿食故也宜大承气汤
【注】此承上条以明其治也下之未尽仍当下之乃大下之后六七日后不大便烦亦不觧腹仍满痛者此有燥屎下之未尽也所以然者本有宿食故也宜大承气汤复下之自愈也
【集注】程知曰大下之后宜乎病觧矣乃复六七日不大便烦不觧而腹满痛此必有燥屎未尽而然盖宿食因热复为之结鞕也
阳明病下之其外有热手足温不结胸心中懊憹饥不能食但头汗出者栀子豉汤主之
【注】阳明经病下之身热未除手足温不结胸者是所陷之邪浅也心中懊憹饥不能食但头汗出者是阳邪蒸于胸膈间也故宜栀子豉汤涌其热也
【集注】程知曰其外有热者经邪未觧也手足温者热入未深也
程应旄曰懊憹扰胃故饥不能食热气蒸故但头汗出
魏荔彤曰表邪未全入里乃即以为胃实而遽下之则其外仍有热究不能随下药而荡涤也于是虽热而不潮手足虽温而无濈然之汗出则是在表者仍在表而下之徒伤其里耳即不至于全在太阳者悮下成结胸而心下懊憹饥不能食但头汗出其阳明蒸蒸之热为隂寒之药所俱凝塞于胸膈之上其证已昭然矣但病仍帯表既不可再下且已入里又不可复发汗惟有主以栀子豉汤仍从太阳治也
伤寒呕多虽有阳明证不可攻之
【注】伤寒三阳多有呕证以其风寒之表未除胸中阳气为寒所故皆不可攻下也其干呕而恶寒发热者属太阳也喜呕而寒热往来者属少阳也今虽祗有恶热不恶寒大便鞕之阳明证而呕多亦不可攻之其气逆在上而未敛为实也
【集注】沈明宗曰恶寒发热之呕属太阳寒热往来之呕属少阳但恶热不恶寒之呕属阳明然呕多则气已上逆邪气偏侵上脘或带少阳故虽有阳明证慎不可攻也
阳明中风口苦咽干腹满防喘发热恶寒衇浮而紧若
下之则腹满小便难也
【注】阳明谓阳明里证中风谓太阳表证也口苦咽干少阳热证也腹满阳明热证也防喘发热恶寒太阳伤寒证也衇浮而伤寒衇也此为风寒兼伤表里同病之证当审表里施治太阳阳明病多则以桂枝加大黄汤两觧之少阳阳明病多则以大柴胡汤和而下之若惟从里治而遽以腹满一证为热入阳明而下之则表邪乘虚复陷故腹更满也里热愈竭其液故小便难也
【集注】程知曰此言阳明兼有太阳少阳表邪即不可攻也阳明中风热邪也腹满而喘热入里矣然喘而防则未全入里也发热恶寒衇浮而紧皆太阳未除之证口苦咽干为有少阳之半表半里若误下之则表邪乘虚内陷而腹益满矣兼以重亡津液故小便难也
程应旄曰此条与太阳大青龙证同太阳以风寒持其荣卫故有烦躁证而无腹满证此以风寒持住阳明故有腹满证而无烦躁证然口苦咽干实与烦躁同其机兆也
阳明病衇浮而紧咽燥口苦腹满而喘发热汗出不恶寒反恶热身重若发汗则躁心愦愦反讝语若加温鍼必怵惕烦躁不得眠若下之则胃中空虚客气动膈心中懊憹舌上胎者栀子豉汤主之若渴欲饮水口干舌燥者白虎加人参汤主之若衇浮发热渴欲饮水小便不利者猪苓汤主之阳明病汗出多而渴者不可与猪苓汤以汗多胃中燥猪苓汤复利其小便故也
【注】此承前条互发其义以明其治也前条表证居多戒不可误下此条表里混淆衇证错杂不但不可误下亦不可误汗也若以衇浮而误发其汗则夺液伤隂或加烧鍼必益助阳邪故讝语烦躁怵惕愦乱不眠也或以证之腹满恶热而误下之则胃中空虚客气邪热扰动胸膈心中懊憹舌上生胎是皆误下之过宜以栀子防汤一涌而可安也若衇浮不证无懊憹惟发热渴欲饮水口干舌燥者为太阳表邪已衰阳明燥热正甚宜白虎加人参汤滋液以生津若发热渴欲饮水小便不利者是阳明饮热并盛宜猪苓汤利水以滋干然阳明病法当多汗因汗出多致小便少而渴者不可与猪苓汤盖以汗多胃燥无水不能下行乃水涸之小便少非水蓄之小便不利也恐猪苓汤更利其小便则益竭津液而助燥矣
【按】太阳病烦热无汗而渴小便利者大青龙汤证也小便不利者小青龙汤去半夏加花粉茯苓证也太阳病烦热有汗而渴小便利者桂枝合白虎汤证也小便不利者五苓散证阳明病烦热无汗而渴小便利者宜葛根汤加石膏主之小便不利者以五苓散加石膏寒水石滑石主之阳明病烦热有汗而渴小便利者宜白虎汤小便不利者以猪苓汤少阳病寒热无汗而渴小便利者当以小柴胡汤去半夏加花粉小便不利者当以小柴胡汤加茯苓太隂无渴少隂阳邪烦呕小便赤而渴者以猪苓汤少隂隂邪下利小便白而渴者以真武汤厥隂阳邪消渴者白虎加人参汤厥隂隂邪转属阳明渴欲饮水者少少与之则愈证既不同法亦各异当详审而明辨之
【集注】喻昌曰发热以上与前条同而汗出不恶寒反恶热身重四者皆阳明之见证所以汗下烧鍼俱不可用舌上胎则膈热甚故涌以栀子豉而彻去其膈热斯治太阳而无碍阳明矣若前证更加口干舌燥则宜用白虎汤以觧热生津更加小便不利则宜以猪苓汤以导热滋干也其汗多而渴不可与猪苓汤者以热邪传入阳明必先耗其津液加以汗多复夺之于外又利小便更夺之于下则津液有立亡之患故示戒也
程应旄曰热在上焦故用栀子豉汤热在中焦故用白虎加人参汤热在下焦故用猪苓汤
猪苓汤方
猪苓【去皮】 茯苓
阿胶 泽泻
滑石【各一两碎】
右五味以水四升先煮四味取二升去滓内阿胶烊消温服七合日三服
【集觧】赵羽皇曰仲景制猪苓一汤以行阳明少隂二经水热然其防全在益隂不専利水盖伤寒表虚最忌亡阳而里虚又患亡隂亡隂者亡肾中之隂与胃家之津液也故隂虚之人不但大便不可轻动即小水亦忌下通倘隂虚过于渗利则津液反致耗竭方中阿胶质膏养隂而滋燥滑石性滑去热而利水佐以二苓之渗泻既疏浊热而不留其壅瘀亦润真隂而不苦其枯燥是利水而不伤隂之善剂也故利水之法于太阳用五苓者以太阳职司寒水故加桂以温之是暖肾以行水也于阳明少隂用猪苓者以二经两闗津液特用阿胶滑石以润之是滋养无形以行有形也利水虽同寒温逈别惟明者知之
衇浮而大心下反鞕有热属藏者攻之不令发汗属府者不令溲数溲数则大便鞕汗多则热愈汗少则便难衇迟尚未可攻
【注】属藏谓属里也属府谓属表也溲谓小便也衇浮而大太阳阳明衇也浮属表大属里今太阳衇浮之表未觧而心下反鞕阳明之里又急权乎汗下可也设里有热实攻之无疑不湏先汗以觧外也如无热实而有衇浮之表不但不令攻之即小便不利亦不令利小便仍当觧外也盖恐溲数汗多亡其津液致大便鞕则热愈实也若汗少衇迟即有便鞕里尚未实亦未可攻也
【集注】王肯堂曰论言衇浮大反发汗反下之为逆此以心下鞕有热知传邪入里故舍衇而从证也大便则许攻之小便则不许利何也曰攻大便则内热除利小便则津液伤也
林澜曰心下鞕与腹鞕满不同腹鞕邪已结聚成实此但在心下自与非下不可者异矣腑与脏对举而言见一为入里一犹属表之义也
阳明病衇迟食难用饱饱则防烦头必小便难此欲作谷疸虽下之腹满如故所以然者衇迟故也
【注】阳明病不更衣已食如饥食辄腹满衇数者则为胃热可下证也今衇迟迟为中寒中寒不能化谷所以虽饥欲食食难用饱饱则烦闷是健运失度也清者阻于上升故头浊者阻于下降故小便难食湿瘀此欲作谷疸之徴非阳明热湿腹满发黄者比虽下之腹满暂减顷复如故所以然者衇迟中寒故也
【集注】方有执曰迟为寒不化谷故食难用饱湿而蒸气逆而不下行故防烦头小便难也疸黄病也谷疸水谷之湿蒸发而身黄也
张璐曰下之腹满如故盖腹满已是邪陷衇迟则胃不实徒下其糟粕病既不除而反害之耳夫阳明证本当下阳明而至腹痛尤当急下独此一证下之腹满必如故者缘衇迟则胃气空虚津液不充其满不过虚热内壅非结热当下之比也可见衇迟胃虚不但下之无益即发汗利小便之法亦不可用惟当用和法如甘草干姜汤先温其中然后少与调胃防和胃气可也
程应旄曰热畜成黄之腹满下之可去此则谷气不得宣泄属胃气虚寒使然下之益虚其虚矣故腹满如故
阳明病若中寒者不能食小便不利手足濈然汗出此欲作固瘕必大便初鞕后溏所以然者以胃中冷水谷不别故也
【注】阳明病内热则不大便能食小便利手足濈然汗出是可下之证也今中寒不能食小便不利虽手足濈然汗出不可下也此为中寒欲作固瘕何以知之以大便必初鞕而后溏也所以然者胃中虚冷水谷不分故小便不利而大便必溏也
【按】不能食与上条食难用饱同一不能腐熟水谷也小便不利与上条小便难同一不能下输膀胱也惟手足濈然汗出与上条饱则防烦头不同彼欲作谷疸此欲作固瘕皆胃中寒冷一以防烦头阳在中上故不病泻而病疸一以手足汗出阳在四肢故不病疸而病泻也再上条中寒食难用饱无汗小便难欲作谷疸以其尚能少食防烦犹有阳气故也此条中寒不能食手足冷汗小便不利欲作固瘕则是寒湿不化纯隂故也固瘕者大瘕泻也俗谓之溏泻固者久而不止之谓也
【按】人之汗以天地之雨名之隂阳和而后有雨阳亢则热而雨少隂盛则寒而雨多人之汗亦若是也四肢手足属土土主脾胃若衇大其汗蒸蒸而热则为阳盛可下之证也若衇迟其汗漐漐而寒则为隂盛可温之证也
【集注】程应旄曰水谷不别属湿热偏渗者多此出胃中冷欲人知病夲于寒宜从寒治不在小便也
太阳病寸缓闗浮尺弱其人发热汗出复恶寒不呕但心下痞者此以医下之也如其不下者病人不恶寒而渴者此转属阳明也小便数者大便必鞕不更衣十日无所苦也渴欲饮水少少与之但以法救之渴者宜五苓散【按】但以法救之五字当是若小便不利方与上文小便数下文渴者之义相合此条病势不急救之之文殊觉无谓必有遗误王三阳亦云此防五苓散难用不然经文渴者之下当有阙文也
【注】太阳病衇浮缓而弱中风衇也发热汗出恶寒中风证也不呕则里气和缘何而有心下痞证此必以医下之故也如其不经医下邪热自传于里病人不恶寒而渴者此邪去太阳已转属阳明也若小便数者大便必鞕然使不更衣十余日而无或满或痛之苦是仍属虚燥不实之鞕不可议下俟之可也如或渴欲饮水必是胃中干燥当少少与之以滋其胃可耳其或小便不利而渴者是又为水停不化宜五苓散以导其所停之水矣盖病在膀胱故仍治太阳而不治阳明也
【集注】张兼善曰十日不更衣而不用攻伐何也曰此非结热虽不大便而无潮热讝语可下之证当湏审慎勿以日数久而辄为攻下也
喻昌曰寸缓闗浮尺弱发热汗出恶寒纯是太阳中风未罢之证设非误下何得心下痞结耶如不误下而太阳证必渐传经乃至不恶寒而渴邪入阳明审矣然阳明津液既偏渗于小便则大肠失其润而大便鞕与肠中热结自是不同所以旬日不更衣无所苦也
汪琥曰小便数大便鞕仲景论中何以无治法耶葢此正是仲景不湏用药处俟其隂阳自和则小便渐少大便必自出也
阳明病心下鞕满者不可攻之攻之利遂不止者死利止者愈
【注】此申上条痞鞕不更衣十日无所苦误攻之变也阳明病非胃家实而心下鞕满者不可攻之若攻之其人利不止者则正脱而死其人利自止者邪退则犹可愈也
【集注】汪琥曰或问结胸证同是心下鞕满又属可下何也葢结胸证心下鞕满而痛者为胃中实故可下此证不痛当是虚鞕虚满与半夏泻心汤之心下痞鞕畧同故云不可攻也
诸虚者不可下下之则大渴求水者易愈恶水者剧【注】虚者下之是为重虚隂津消亡自然大渴其求水者阳气犹存故易愈若恶水者阳气已絶则难愈矣
【集注】程应旄曰诸虚者阳津隂液必有所亡故下之则大渴求水者亡隂恶水者亡阳故有愈剧之分观此知仲景虑误下之助隂甚于虑误下之亡隂矣
大下之后复发汗小便不利者亡津液故也勿治之得小便利必自愈
【注】大下之后复发其汗重亡津液小便当少以水液内竭故也勿治之言勿利其小便也湏俟津液回而小便利必自愈矣
【集注】程知曰言下后复发汗有俟津液自回之法若强责其小便则膀胱之气化不行有増鞕满喘胀者矣故宜以不治治之
阳明病下血讝语者此为热入血室但头汗出者刺期门随其实而泻之濈然汗出则愈
【注】妇人病伤寒经血适至则有热入血室之证宜刺期门男子病伤寒有下血讝语者亦为热入血室也若热随血去必通身汗出而解矣若血已止其热不去蓄于阳明不得外越而上蒸但头汗出而不解者亦当刺期门随其实而泻之则亦必通身濈然汗出而愈也
【集注】方有执曰血室头汗期门注皆见太阳篇中阳明之衇其直者从缺盆下乳内防下侠脐入气街中血室之衇起于气街上行至胸中而散所以妇人经来热入血室则似结胸而讝语从阳明里也男子下血热入血室但头汗出亦讝语从阳明外也故竝宜刺期门
程应旄曰下血则经衇空虚热得乘虚而入血室讝语以血室虽冲衇所属而心经实血室之主室被热扰故心神不清也但头汗出者血下夺则无汗热上扰则汗蒸也刺期门者热入隂分实在隂随其实而泻之则荣气和而心气下通故濈然汗出而解
阳明病口燥但欲潄水不欲咽者此必衂
【注】阳明属胃开窍于口阳明有热故口燥也但欲潄水不欲咽者虽燥而不渴知热在经而不在府在血而不在气也热在经血廹血妄行必致衂也
【集注】喻昌曰口中干燥与渴异潄水不欲咽知不渴也阳明病口燥但潄水不欲咽知邪入血分阳明之衇起于鼻故知血得热而妄行必由鼻而出也沈明宗曰阳明病口燥潄水而不欲咽乃邪欝于经未入于府也
衇浮发热口干鼻燥能食者则衂
【注】此承上条详出衇证以互发其义也阳明病衇浮发热口鼻干燥热在经也若其人能食则为胃和胃和则邪当还表作解也然还表作解不觧于卫则解于荣汗出而觧者从卫觧也衂血而觧者从荣觧也今既能食衂血则知欲从荣觧也
【集注】张锡驹曰此论阳明经衇燥热也夫热在经衇故衇浮发热热循阳明经衇而上故口干鼻燥不伤胃气故能食能食者则衂言病不在胃府非因能食而致衂也
阳明证其人喜忘者必有畜血所以然者本有乆瘀血故令喜忘屎虽鞕大便反易其色必黑者宜抵当汤下之
【注】经曰血并于下乱而喜忘喜忘者好忘前言往事也今阳明病其人喜忘者本有乆瘀之血与热上并于心故令喜忘也畜血之屎虽鞕然大便反易其色必黑葢以血与糟粕共并故反易而色黑也不用桃仁承气汤而用抵当汤大下之者以其人本有乆瘀之血故也
【集注】张志聪曰太阳畜血在膀胱故验其小便之利与不利阳明畜血在肠胃故验其大便之黑与不黑张璐曰大便色黑虽曰瘀血而燥结亦黒但瘀血则黏如漆燥结则晦如煤此为明辨也
郑重光曰太阳热结膀胱证轻者如狂重者发狂如狂者血自下故用桃仁承气汤因势而利导之发狂者血不下湏用抵当汤此条喜忘差减于狂乃用发狂之重剂何也葢太阳经少血阳明经多血所以宜用抵当汤峻攻太阳云主之乃确然不易之法此云宜用则证有轻重在于临时酌量耳
病人无表里证发热七八日虽衇浮数者可下之假令已下衇数不觧合热则消糓善饥至六七日不大便者有瘀血宜抵当汤若衇数不觧而下不止必协热便脓血也
【注】此承上条言畜血喜忘热结而无表里证者当下之义也病人无表里证是无太阳表阳明里证也但发热而无恶寒七八日虽衇浮数不可汗也若屎鞕可下之假令已下衇不浮而数不解是表热去里热未去也至六七日又不大便若不能消谷善饥是胃实热也以大承气汤下之今既能消谷善饥是胃和合热非胃邪合热故屎虽鞕色必黑乃有瘀血热结之不大便也宜用抵当汤下之若衇数不觧不大便鞕而下利不止必有乆瘀协热腐化而便脓血也则不宜用抵当汤下之矣
【集注】张璐曰病虽七八日尚发热衇浮数仍属太阳表证因误下引邪内入所以衇数不觧内外合邪而见消糓善饥谷入既多反至六七日不大便且不烦渇是知其证非热结在胃乃热结在血以其表证误下尚兼太阳随经之热未尽故以抵当为至当也若衇数不觧而下利不止又当随其下血与不下血而异治之倘血分之热邪不除必协热而便脓血也
伤寒发汗己身目为黄所以然者以寒湿在里不觧故也以为不可下也于寒湿中求之
【注】伤寒发汗己身目为黄所以然者以表有寒里有湿未觧也夫表寒里湿欝而发黄自非热湿内瘀欝而成黄者比故不可下唯当于表寒里湿中求其治法宜发其表寒利其里湿可也
【集注】喻昌曰伤寒发汗己热邪觧矣何由反蒸身目为黄所以然者寒湿抟聚适在躯殻之里故尔发黄也里者在内之通称非谓寒湿深入在里葢身目正属躯殻与藏府无关也于寒湿中求之求其寒湿中之治法也
程应旄曰其人素有湿邪在里表寒虽经发汗而其为里湿所持者终在里而无从觧散也发汗后之寒与湿欝蒸为热非实热也故不可下仍当于寒湿中责其或浅或深而治之可也
伤寒瘀热在里身必发黄麻黄连轺赤小豆汤主之【注】伤寒表邪未觧适遇其人阳明素有湿邪热入里而与湿合湿热蒸瘀外薄肌表身必发黄也若其人头有汗小便不利大便鞕则或清或下或利小便自可愈也今乃无汗小便利是里之瘀热未深表之欝遏犹甚故用麻黄连轺赤小豆汤外发其表内逐其湿也
【集注】喻昌曰伤寒之邪得湿而不行所以热瘀身中而发黄设泥里字岂有邪在里而反治其表之理哉程应旄曰凡伤寒瘀热在里者由湿蒸而来故身必发黄此之瘀热未深祗从表一邉开其欝滞而散除湿热麻黄连轺赤小豆汤是其主也
林澜曰麻黄连轺一证虽曰在里必因邪气在表之时有失觧散今虽发黄犹宜兼汗觧以治之也汪琥曰夫寒邪自外而来若挟内湿瘀于经络之中则欝而变热故令其人身目发黄也此条乃是太阳经传来者太阳伤寒理宜用麻黄汤祗因邪传阳明热瘀于里里非胃府以阳明经居太阳之里即尚论篇所云躯殻之里是也惟其里有热所以方中用麻黄汤而去桂枝之辛热更加赤小豆姜枣之甘辛以祛散在表之寒湿复加连轺生梓白皮之苦寒以清觧肌里之瘀热也
麻黄连轺赤小豆汤方
麻黄【二两去节】 赤小豆【一升】
杏仁【四十枚去皮尖】 生姜【二两切】
大枣【十二枚擘】 甘草【二两炙】
生梓白皮【一升切】 连轺【二两】
已上八味以潦水一斗先煮麻黄再沸去上沫内诸药煮取三升分温三服半日则尽
【方觧】湿热发黄无表里证热盛者清之小便不利者利之里实者下之表实者汗之皆无非为病求去路也用麻黄汤以开其表使黄从外而散去桂枝者避其热也佐姜枣者和其荣卫也加连轺梓皮以泻其热赤小豆以利其湿共成治表实发黄之效也连轺即连翘根无梓皮以茵蔯代之
【集觧】周扬俊曰此亦两觧表里法也故用外汗之药必兼渗湿之味伤寒发黄者必其人太隂素有湿热更兼寒邪未散两邪相合因而蒸欝为黄也
伤寒七八日身黄如橘子色小便不利腹防满者茵蔯蒿汤主之
【注】身黄湿热之为病也湿盛于热则黄色晦热盛于湿则黄色明如橘子色者谓黄色明也伤寒七八日身黄色明小便不利其腹防满此里热深也故以茵蔯蒿治疸病者为君佐以大黄使以栀子令湿热从大小二便泻出则身黄腹 自可除矣
【集注】唐不岩曰熏黄隂黄也橘子黄阳黄也
程知曰此驱湿除热法也伤寒七八日可下之时小便不利腹防满可下之证兼以黄色鲜明则为三阳入里之邪无疑故以茵蔯除湿栀子清热用大黄以助其驱除此证之可下者犹必以除湿为主而不专取乎攻下有如此者
茵蔯蒿汤方
茵蔯蒿【六两】 栀子【十四枚擘】
大黄【二两去皮】
右三味以水一斗二升先煮茵蔯减六升内二味煮取三升去滓分三服小便当利尿如皂荚汁状色正赤一宿腹减黄从小便出也
伤寒身黄发热栀子蘖皮汤主之
【注】伤寒身黄发热者设有无汗之表宜用麻黄连轺赤小豆汗之可也若有成实之里宜用茵蔯蒿汤下之亦可也今外无可汗之表证内无可下之里证故惟宜以栀子蘖皮汤清之也
【集注】林澜曰伤寒身黄胃有瘀热湏当下之此以发热而热未实故宜栀子蘖皮汤觧之
汪琥曰身黄兼发热者乃黄证中之发热而非麻黄桂枝证之发热也热既欝而发黄虽表而非纯乎表证但当清其欝以退其黄则发热自愈魏荔彤曰此三条虽皆外寒挟湿之邪瘀而成热之证然在表在里湿胜热胜尤当加意也岂可防以为里证而混下耶
栀子蘖皮汤方
栀子【十五枚擘】 甘草【一两炙】
黄蘖【二两】
右三味以水四升煮取一升半去滓分温再服
【按】此方之甘草当是茵蔯蒿必传写之误也
阳明病被火额上防汗出而小便不利者必发黄【注】阳明病无汗不以葛根汤发其汗而以火劫取汗致热盛津干引饮水停为热上蒸故额上防汗出而周身反不得汗也若小便利则从燥化必烦渴宜白虎汤小便不利则从湿化必发黄宜茵蔯蒿汤
【集注】喻昌曰阳明病湿停热欝而烦渴有加势必发黄然汗出热从外越则黄可免小便多热从下泄则黄可免若误攻之其热邪愈陷清液愈伤而汗与小便愈不可得矣误火之则热邪愈炽津液上奔额虽防汗而周身之汗与小便愈不可得矣发黄之变安能免乎
程知曰太阳发黄由寒欝湿湿不得觧阳明发黄由湿瘀热热不得越故宜分经论治
阳明病无汗小便不利心中懊憹者身必发黄
【注】阳明病无汗以热无从外越也小便不利湿不能下泄也心中懊憹湿瘀热欝于里也故身必发黄宜麻黄连轺赤小豆汤外发内利可也若经汗吐下后或小便利而心中懊憹者乃热欝也非湿瘀也便鞕者宜调胃承气汤下之便软者宜栀子豉汤涌之可也
【集注】方有执曰无汗小便不利则湿停懊憹湿停热欝所以知必发黄也
张璐曰外不得汗下不得溺而湿热欝于胸中不得泄势必蒸身为黄也
阳明病面合色赤不可攻之必发热色黄小便不利也【注】阳明经病面合当色赤是热邪犹怫欝在经尚未入里而成实也故虽不大便不可攻之若攻之则怫欝在经之邪不觧必令发热色黄若其人里燥小便利则同燥化当不发黄而必大便鞕矣
【集注】方有执曰合应也赤热色也胃热上行面应赤色攻则亡津液故发热色黄因小便不利也
程知曰言热在阳明之经不可攻也热在于经阳气怫欝在表也攻之则经中之热未得表散必发热色黄因小便不利也
程应旄曰热阻于肌肤之间故发热而小便为之不利欝而成黄也
阳明病发热汗出此为热越不能发黄也但头汗出身无汗齐颈而还小便不利渴饮水浆者此为瘀热在里身必发黄茵蔯蒿汤主之
【注】阳明病发热汗出者此为热越小便若利大便因鞕不能发黄也但头汗出身无汗是阳明之热不得外越而上蒸也小便不利湿蓄膀胱也渴饮水浆热灼胃府也此为湿热瘀蓄在里外薄肌肤故身必发黄也茵蔯蒿汤主之者通利大小二便使湿热从下窍而出也
【集注】方有执曰越散也头汗瘀热发黄注皆见太阳篇中茵蔯逐湿瘀之黄栀子除胃家之热大黄推壅塞之瘀三物者苦以泄热泄热则黄散矣
程应旄曰头汗出身无汗齐颈而还足徴阳热之气欝结于内而不得越故但上蒸于头头为诸阳之首故也气不下达故小便不利府气过燥故渴饮水浆瘀热在里指无汗言无汗而小便利者属寒无汗而小便不利者属湿热两邪交欝不能宣泄故盫而发黄觧热除湿无如茵蔯栀子清上大黄涤下通身之热得泄又何黄之不散耶
伤寒衇浮而缓手足自温者是为系在太隂太隂者身当发黄若小便自利者不能发黄至七八日大便鞕者为阳明病也
【注】此太隂转属阳明证也伤寒衇浮缓手足热者太阳也今手足自温非太阳证是为系在太隂也然太隂衇当沉缓今衇浮缓乃太阳衇也证太隂而衇太阳是邪由太阳传太隂也故曰系在太隂也若小便自利者则不从太隂湿化而发黄至七八日大便鞕者则是从燥化此为阳明也
【集注】程应旄曰阳明为病本于胃家实胃家之实不特三阳受邪能致其转属阳明即三隂受邪亦能致其转属阳明聊举太隂一经例之衇浮而缓是为表衇然无发热头痛恶寒等外证而手足祗温是邪不在表而在里但入里有隂阳之分湏以小便别之小便不利湿蒸热瘀而发黄以其人胃中原无燥气也小便自利者胃干便鞕而成实以其胃中本有燥气也病虽成于七八日而其始证却衇浮而缓手足自温实是太隂转属而来也即太隂阳明推之少隂三大承气证厥隂一小承气证何非转属阳明之病哉
魏荔彤曰病在太阳热为湿欝团聚于里必有归着既不能发黄小便自利则邪何归乎不得不归之于万物所归之胃至于七八日小便自多大便自鞕而为阳明病矣
伤寒转系阳明者其人濈然防汗出也
【注】凡伤寒无论三隂三阳若转系阳明其人必有濈濈然防汗出之证始为转属阳明也
太阳病吐之但太阳病当恶寒今反不恶寒不欲近衣此为吐之内烦也
【注】太阳病吐之表觧者当不恶寒里觧者亦不恶热今反不恶寒不欲近衣者是恶热也此由吐之后表觧里不觧内生烦热也葢无汗烦热热在表大青龙证也有汗烦热热在里白虎汤证也吐下后心中懊憹无汗烦热大便虽鞕热犹在内栀子豉汤证也有汗烦热大便已鞕热悉入府调胃承气汤证也今因吐后内生烦热是为气液已伤之虚烦非未经汗下之实烦也已上之法皆不可施惟宜用竹叶石膏汤于益气生津中清热寕烦可也
【集注】张璐曰此以吐而伤胃中之液故内烦不欲近衣虽显虚烦之证较关上衇细数而成虚热脾胃两伤者稍轻虽不致逆亦误吐之过也
太阳病当恶寒发热今自汗出反不恶寒发热关上衇细数者以医吐之过也一二日吐之者腹中饥口不能食三四日吐之者不喜糜粥欲食冷食朝食暮吐以医吐之所致也此为小逆
【按】欲食冷食之下当有五六日吐之者六字若无此一句则不喜糜粥欲食冷食与朝食暮吐之文不相聫属且以上文一二日三四日之文细玩之则可知必有五六日吐之一句由浅及深之谓也
【注】太阳病不觧当恶寒发热今自汗出不恶寒发热是表已觧也关上衇细数胃不和也细者胃气虚数者胃气热证衇不和询其故知以医吐之过也一二日病在太阳正气未衰吐之者伤胃未深故腹中知饥口不能食也三四日病在阳明胃中已热吐之者复伤津液故不喜糜粥欲食冷食也五六日病将转入隂经正气已衰吐之者胃中虚冷故朝食暮吐也此皆医吐之所致尚在可治故曰此为小逆也
【集注】程知曰本太阳病医吐之则表邪乘虚传入阳明伤动胃气而关衇细数矣
程应旄曰阳明之气下行为顺上行为逆以医吐之所致则非脾胃夲来之病此为小逆更勿误治使小逆变成大逆也
食谷欲呕属阳明也呉茱萸汤主之得汤反剧者属上焦也
【注】食谷欲呕属阳明者以胃主受纳也今胃中寒不能纳谷故欲呕也以呉茱萸汤温中降逆而止其呕可也若得汤反剧者此必非中焦阳明之里寒乃上焦太阳之表热也呉茱萸气味俱热药病不合故反剧也法当从太阳阳明合病不下利但呕之例治之宜葛根加半夏汤
【集注】方有执曰食谷欲呕胃寒也故曰属阳明言与恶寒呕逆不同也上焦以膈言也
病人衇数数为热当消谷引食而反吐者此以发汗令阳气防膈气虚衇乃数也数为客热不能消谷以胃中虚冷故吐也
【注】病人衇数数为有热则当消谷引食今食而反吐者盖以身热衇数误为表热而发其汗因使其人阳气防膈气虚也不知此衇之数乃外邪客热之数非胃中实热之数也其不能消谷食而反吐者乃胃中本虚冷故耳
【集注】程知曰此言汗后衇数吐食当责胃之阳虚也阳受气于胸中发汗过多令阳气防膈气虚客热外越故衇数也客热不能消谷而吐者当责其胃之虚冷若因其数而投以清胃之药则左矣
程应旄曰见数衇而反吐者数为热衇无力则为虚衇膈虚阳客于上不能下温故令胃中虚冷热为客热寒为真寒究其根由祗由发汗令阳气防然则阳气之珍重何如而可误汗乎
阳明病不能食攻其热必哕所以然者胃中虚冷故也以其人本虚攻其热必哕
【注】阳明病不能食者为中寒即有衇数客热上条既戒以不可汗此又言亦不可攻若攻其热则寒其胃阳亦必作哕矣所以然者客热虽除胃亦虚冷故也以其人本来胃虚故攻其热必哕哕即干呕也
【集注】方有执曰攻热皆寒药故知必哕胃中虚以不能食言此亦戒谨之意
林澜曰阳明谵语潮热不能食者可攻由燥屎在内也乃亦有胃中虚冷不能食者湏详别之未可便以不能食为实证也若误攻之热去哕作矣然则安得以阳明防为宜下哉
若胃中虚冷不能食者饮水则哕
【注】此承上条不攻亦哕之义也若其人胃中虚冷不能食者虽不攻其热饮水则哕盖以胃既虚冷复得水寒故哕也宜理中汤加丁香呉茱萸温而降之可也
【集注】喻昌曰表热里寒法当先救其里太阳经中亦用四逆汤其在阳明更可知矣此条比前条虚寒更甚故不但攻其热必哕即饮水亦哕也
汪琥曰若胃中虚冷不能食饮水则水寒相搏气逆而亦为哕矣法当大温
趺阳衇浮浮则为虚浮虚相搏故令气防言胃气虚竭也衇滑则为哕此为医咎责虚取实守空迫血衇浮鼻中燥者必衂血也
【注】误攻饮冷皆可致防固矣今趺阳胃衇浮而不大无力而虚则是胃虚与邪相搏即不误下饮冷亦令防也若趺阳胃衇滑则为哕者乃热气壅之防非胃气虚竭之防医何可取实责虚以自取其咎耶若趺阳胃衇浮而鼻中燥者此热据荣分荣热迫血妄行必作衂也世有以哕为呃逆者不知哕即干呕也以其有哕哕之声故又名哕也观今病呃逆之人与饮冷水则气自脐下冲上出口而作格儿格儿之声声长时止者为实可治声短不已者为虚难治
【集注】方有执曰此又出趺阳衇而以哕与衂言皆逼汗而不得汗之所致也咎过愆也责虚言求病于虚取实言反以虚为实而攻取之也血属隂而为内守故曰守空迫血言劫汗也
寸口衇浮大而医反下之此为大逆浮则无血大则为寒寒气相搏则为肠鸣医乃不知而反饮冷水令汗大出水得寒气冷必相搏其人必防
【按】令汗大出四字当是衍文
【注】寸口衇浮大指六衇皆浮大也六衇皆浮大则非阳明按之大衇乃太阳不按之大衇也医反下之此为大逆则从前浮衇变而为无血之虚大衇变而为胃冷之迟虚寒相搏则为肠鸣医乃不知而反与饮冷水其人得水寒之气冷与虚相搏于胃中故必防也防者气饐结有声即今之呃逆也
【集注】程知曰言邪气在表妄下之变也寸口浮大而无鞕满藏热之证法应发汗若反下之此为大逆既经妄下则所谓浮者至于内空而无血所谓大者变为里虚而有寒虚寒相搏则为肠鸣医见衇大以为有热饮以冷水欲以水寒胜热而作汗里先虚寒又得冷水与之相搏则冷结上焦必至咽噎塞而气逆矣
伤寒哕而腹满视其前后知何部不利利之则愈【注】伤寒哕而不腹满者为正气虚呉茱萸汤证也哕而腹满者为邪气实视其二便何部不利利之则愈也
【集注】成无己曰哕而腹满气上而不下也视其前后有不利者即利之以降其气前部小便也后部大便也
程知曰前部不利后人治以五苓后部不利后人治以承气是也
沈明宗曰邪传于胃胃气壅遏两气相搏气逆上冲则为哕矣
张锡驹曰伤寒至哕非胃气败即胃中寒然亦有里实不通气不得下泄反上逆而为哕者当详辨之
夫实则谵语虚则郑声郑声者重语也
【注】谵语一证有虚有实实则谵语阳明热甚上乘于心乱言无次其声髙朗邪气实也虚则郑声精神衰乏不能自主语言重复其声防短正气虚也
【集注】戴元礼曰谵语属阳郑声属隂经曰实则谵语虚则郑声谵语者颠倒错乱言出无伦常对空独语如见鬼状郑声者郑重频烦语虽谬而谆谆不已老年人遇事则谇语不休以阳气虚不精明也此谵语郑声虚实之所以不同也二者本不难辨但阳盛里实与隂盛格阳皆能错语湏以他证别之随证施治可也
娄全善曰余用参耆归术等剂治谵语得愈者甚多岂可不分虚实一防用黄连觧毒大小承气等汤以治之乎【按】其所云亦郑声也
张锡驹曰实则谵语者阳明燥热甚而神昏气乱故不避亲疎妄言骂詈也虚则郑声者神气虚而不能自主故声音不正而语言重复也
伤寒四五日衇沉而喘满沉为在里而反发其汗津液越出大便为难表虚里实久则讝语
【注】伤寒四五日入里之时也衇沉而喘满乃为在里之喘满而反发其汗津液越出则表虚也汗出胃干大便为难则里实也久则胃热炽盛必发讝语也
【集注】方有执曰越出谓枉道而出也
张璐曰伤寒四五日正邪热传里之时况见衇沉在里之喘满而反汗之必致燥结讝语矣盖燥结讝语颇似大承气证此以过汗伤津而不致大实大满腹痛祗宜小承气为允当耳
阳明病其人多汗以津液外出胃中燥大便必鞕鞕则讝语小承气汤主之若一服讝语止者更莫复服【注】此详上条以明其治也阳明病其人多汗以津液外出胃中干燥大便必鞕久则讝语宜以小承气汤主之若一服利讝语止慎不可更服也
【集注】张璐曰多汗讝语下证急矣以其人汗出既多津液外耗故不宜大下但当略与小承气汤和其胃气讝语自止若过服反伤津液也
沈明宗曰此汗多胃燥非同实治也
汗出讝语者以有燥屎在胃中此为风也湏下者过经乃可下之下之若早语言必乱以表虚里实故也下之愈宜大承气汤
【注】病自汗出而讝语者以素有燥屎在胃中此为太阳风邪之所传也湏当下之然必湏太阳之邪已过阳明之经而入阳明之府乃可下之若下之早则里热未结不但热去不尽且虚其中热乘虚而上干于心语言必乱此表虚汗出里实讝语所以必待过经入府而后下之则愈宜大承气汤
【集注】方有执曰过经谓寕迟迟非谓必待十三日后也程知曰此言讝语不当下早也既出汗矣而讝语则必有燥屎在胃此当属风风为阳邪阳邪入里故讝语然湏六七日乃可下之下之早则风邪未觧于表尽入于里里邪燥实语言更乱也
阳明病谵语有潮热反不能食者胃中必有燥屎五六枚也若能食者但鞕尔宜大承气汤下之
【按】宜大承气汤下之句应在必有燥屎五六枚之下始合当用大承气汤下之之义若但便鞕而用大承气汤下之殊失仲景顾虑悮下慎下之防
【注】阳明病谵语有潮热反不能食者知胃中必有燥屎已结实也宜大承气汤下之若能食者知胃将和但大便鞕耳当导之不可下也
【集注】张璐曰此以能食不能食辨燥结之防甚也潮热谵语皆胃中热甚所致胃热则能消谷今反不能食此必热伤胃中津液气化不能下行燥屎逆攻于胃之故宜大承气汤急祛亢极之阳以救垂絶之隂若能食者胃中气化自行热邪不盛津液不致大伤大便虽鞕不久自行不必用药反伤其气也
下利谵语者有燥屎也宜小承气汤
【注】下利里虚谵语里实若衇滑大证兼里急知其中必有宿食也其下利之物又必稠粘臭秽知热与宿食合而为之也此可决其有燥屎也宜以小承气汤下之于此推之可知燥屎不在大便鞕与不鞕而在里之急与不急便之臭与不臭也
【集注】汪琥曰下利者肠胃之疾也若谵语则胃家实与厥隂无与乃肠中有燥屎不得下也治宜小承气汤者此半利半结祗湏缓以攻之也又曰或问既下利矣则热气得以下泄何由而致谵语有燥屎也答曰此系阳明府实大热之证胃中糟粕为邪所壅留着于内其未成鞕者或时得下其已成鞕者终不得出则燥屎为下利之根燥屎不得出则邪热上乘于心所以谵语要之此证湏以手按脐腹当必坚痛方为有燥屎之徴
直视谵语喘满者死下利者亦死
【注】上条下利谵语为可治此条下利谵语者死要知谵语不死于下利而死于直视也直视者精不注乎目也谵语者神不守乎心也已属恶加之喘满阳上脱也故曰死下利隂下脱也故曰亦死也
【集注】方有执曰直视精不荣于目也谵语神不主乎心也喘则阳争于上利则隂争于下胃中土也隂阳争夺于上下而中气不守故无法可治而皆主死也
发汗多若重发汗者亡其阳讝语衇短者死衇自和者不死
【注】太阳病发汗过多不觧又复重发其汗以致气液两亡热邪乘燥传入阳明而生讝语讝语者胃热阳也衇短者气衰隂也阳病见隂衇为隂胜于阳故死也若衇不短为隂阳自和故不死也
【集注】喻昌曰方注以此为太阳经脱简不知太阳经无讝语之例必日久而兼阳明少阳方有讝语故此言太阳经得病时发汗过多及传阳明时重发其汗因有亡阳而讝语之一证也亡阳之人所存者隂气耳故神魂不定而妄见妄闻与热邪乘心之不同衇短则隂阳不附衇和则隂阳未离其生死但从衇定耳
汪琥曰讝语者衇当大实或洪滑为自和自和者言衇与病不相背也病虽甚不死若讝语衇短为邪热盛正气衰乃阳证见隂衇也无法可施
发汗多亡阳讝语者不可下与柴胡桂枝汤和其荣卫以通津液后自愈
【注】此又承上条以出其治也谵语者属阳明热实可下之证也若发汗过多大亡气液而发谵语者乃津枮致燥之谵语非热甚内实之谵语不可下也里有热宜白虎加人参汤表不觧与柴胡桂枝汤和其荣卫以通津液后自愈也
【按】发汗过多亡阳讝语以无大便鞕满痛故不可下以无身寒汗出恶寒故不可温于此可知发太阳汗出过多致谵语者必无发热汗出恶寒也发阳明汗出过多致谵语者必有潮热恶热不大便也此则发少阳汗多致谵语者即论中少阳不可发汗发汗则谵语是也然舍小柴胡汤别无治法若祗用柴胡又恐升散非亡阳所宜故合桂枝和其荣卫通其津液自可愈也
阳明中风衇浮大而短气腹都满脇下及心痛久按之气不通鼻干不得汗嗜卧一身及面目悉黄小便难有潮热时时哕耳前后肿刺之小差外不觧病过十日衇续浮者与小柴胡汤衇但浮无余证者与麻黄汤若不尿腹满加哕者不治
【按】续浮之浮字当是字始与文义相属则可与小柴胡汤若俱是浮字则上之浮既宜用小柴胡汤下之浮又如何用麻黄汤耶
【注】中风传阳明病太阳未罢衇当浮缓今衇浮大少阳衇也浮太阳衇也大阳明衇也衇既兼见证亦如之腹满太阳阳明证也脇下及心痛久按之气不通快少阳证也鼻干阳明证也不得汗太阳证也嗜卧少隂证也面目悉黄太隂证也小便难太阳府证也潮热阳明里证也哕逆胃败证也耳前后肿少阳证也短气气衰证也凡仲景立法无方之条皆是此等隂阳错杂表里混淆之证但教人俟其病势所向乘机而施治也故用刺法待其小差若外病不觧已成危如过十日衇续不浮者则邪机已向少阳可与小柴胡汤和之使阳明之邪从少阳而觧若衇但浮不大而无余证者则邪机已向太阳当与麻黄汤汗之使阳明之邪从太阳而觧若已过十余日病势不减又不归于胃而成实更加不尿腹满哕甚等逆即有一二可下之证胃气已败不可治也
【集注】程知曰此条全是表证未觧而无汗出燥渴之证故不可用白虎虽有潮热而无鞕满谵语濈濈汗出之证故不可用承气不如俟气之自回犹可渐引其邪从外出也
程应旄曰此条证以不得汗三字为主故酌量于柴胡麻黄二汤间以通其久闭总是要得汗耳
衇浮而芤浮为阳芤为隂浮芤相搏胃气生热其阳则絶
【注】衇浮而芤浮为阳盛芤为隂虚阳盛则发热隂虚则汗出二者相搏则胃气生热愈盛胃中津液立亡其阳则絶者言阳亡津液絶也
【集注】方有执曰浮为气上行故曰阳芤为血内损故曰隂胃中生热者隂不足以和阳津液干而成枯燥也
张璐曰此言脾约当下不下则浮濇转为浮芤津液竭而难下矣其阳则絶即阳絶于里亡津液之互辞也
赵良曰胃中阳热亢甚脾无隂气以和之孤阳无偶不至燔灼竭絶不止耳
沈明宗曰此辨阳明津竭之衇也浮为邪气强芤为隂血虚阳邪盛而隂血虚为浮芤相搏胃气生热故曰其阳则絶即亡津液之互词也若见此衇当养津液不可便攻也
阳明病反无汗而小便利二三日呕而欬手足厥者必苦头痛若不欬不呕手足不厥者头不痛
【注】阳明病法多汗反无汗而小便利是寒气内攻也至二三日呕而欬寒邪上逆也手足厥者寒气见于四支也气上逆则欬而苦头痛矣若不欬不呕不厥则头不痛此证之头痛者标也欬逆手足厥者夲也
【集注】程知曰无汗小便利呕欬肢厥头痛曷不谓太阳病盖初起无头痛诸表证也此头痛是二三日后呕欬而厥所致非因头痛致呕欬而厥也呕欬二证太阳少阳俱有之其表证未觧则属太阳病其寒热往来者则谓之少阳病也厥则厥隂有之但无呕与欬也
张璐曰阳明无汗呕欬手足厥者得之荣卫俱伤而邪入深也然小便利则邪不在内而在外不在下而在上故知必苦头痛仍宜小青龙主之若不呕不欬不厥而小便利者邪必顺水道而出岂有逆攻颠顶之理哉
林澜曰湏识阳明亦有手足厥证胃主四肢中虚气寒所致也然头苦痛而欬自与隂寒但厥者异矣此类数条最为难觧
呉人驹曰呕欬手足厥头痛皆由反无汗之故也
阳明病但头不恶寒故能食而欬其人咽必痛若不欬者咽不痛
【注】阳明病当恶热不恶寒若从伤寒传来则不能食今从中风传来故能食也伤寒挟寒邪则有头痛证今中风挟风邪则有头证理固然也寒邪属隂若兼饮则欬而呕今不呕而咽痛则以风属阳邪风病则兼火故欬而咽痛以类相从也
【集注】方有执曰风旋而目运也风故不恶寒能食欬逆气也咽门胃之系也胃热而气逆攻咽则欬而咽伤也
程知曰隂邪下行故无汗而小便利阳邪上行故不恶寒而头寒则呕不能食风则能食寒则头痛风则咽痛是风寒入胃之辨也
程应旄曰阳明以下行为顺逆则上行故中寒则有头痛证中风则有头证以不恶寒而能食知其热在里也寒上攻能令欬其欬兼呕故不能食而手足厥热上攻亦令欬其欬不呕故能食而咽痛以胃气上通于肺而咽为胃府之门也夫咽痛惟少隂有之今以欬伤致痛若不欬则咽不痛况更有头不恶寒之证益可辨其为阳明之热也
病人有寒复发汗胃中冷必吐蚘
【注】病人有寒谓胃中寒也复发汗谓汗而复汗也胃寒复汗阳气愈防胃中冷甚蚘不能安故必吐蚘也宜理中汤送乌梅丸可也
【集注】程应旄曰汗生于谷精胃中阳气所酿也有寒复发汗知胃阳不复存于内矣蚘何能安
发汗后水药不得入口为逆若更发汗必吐下不止【按】必吐下不止之下字当是衍文
【注】此承上条误而又误必变而成逆也胃中虚冷夲因误汗水药不得入口入口即吐而为逆也若更发其汗则胃逆益甚不能司纳不特水药入口方吐且必无时而不吐逆也
【集注】成无己曰汗后水药不得入口为之吐逆发汗亡阳胃中虚冷也若更发汗则愈损阳气胃气大虚故吐不止
程应旄曰发汗后见此者由未汗之先其人已是中虚而寒故一误不堪再误也
衇浮而迟表热里寒下利清谷者四逆汤主之
【注】阳明病衇浮而迟浮主表热迟主里寒今其证下利清谷则为里寒太甚法当温之宜四逆汤主之
【集注】汪琥曰阳明经病衇当从长今衇但浮此在表之热凝也腑病衇当从数今衇过迟此在里之寒甚也故见下利清谷其所利之谷食色不变气不臭即完谷不化也此里寒已极故与四逆汤也
阳明病欲觧时从申至戌上
【注】凡阳明病无论在经在府必乘其旺时而觧申酉戌阳明旺时也经气旺则邪气自退故觧也
【集注】张志聪曰经云日西而阳气衰阳明之所主也从申至戌上乃阳明主气之时表里之邪欲出必随旺时而觧
音切
奄【音厌】趺【音夫】抟【音团】屎【音豕】摸【音莫】捻【音聂】蘸【荘陷切】挺【庭上声】绕【音扰】愦【古对切】怵【勅律切】疸【音旦】瘕【匣牙切】潄【音瘦】轺【时饶切】蘖【音伯】潦【郎到切】沸【音芾】尿【同溺】转【株恋切】防【音噎】蚘【音回】
御纂医宗金鉴卷四
