主动脉瘤——潜藏在人体的“定时炸弹”
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随着人口老龄化、高血压、动脉硬化等危险因素的增加，我国主动脉瘤的发病率呈明显上升趋势。研究表明，主动脉瘤的人群发病率为4‰，65岁以上老年人腹主动脉瘤发病率约为8:8%。主动脉瘤虽然不是真性肿瘤，但对人体的危害同样很大，瘤体一旦破裂，死亡率高达90%。该病发病较突然，病情重且发展快。近年来主动脉瘤发病越来越年轻化，让人遗憾的是主动脉瘤容易被忽视或误诊。因此，为普及主动脉瘤疾病的防治知识，我刊特邀专家撰稿为您答疑解惑。
北京朝阳医院血管外科主任医师张望德
认识篇：揭开主动脉瘤的神秘面纱
60多岁的老王感觉胸腹部疼痛，不能负重行走。在家人的陪同下，，他前往医院就诊，经过腹部彩超等相关检查后，他被确诊患了腹主动脉瘤。医生对老王进行了全面的检查后，告诉他这个动脉瘤随时都有破裂并危及生命的可能，决定让老王立即住院治疗。
主动脉瘤是由于各种原因造成的主动脉局部或多处向外扩张或膨出而形成的包块，呈瘤样，不是真正的肿瘤。最常见的动脉瘤是腹主动脉瘤，其次是胸主动脉瘤，还有胸腹主动脉瘤和主动脉瘤合并有动脉夹层。主动脉瘤瘤体一旦破裂，死亡率很高。
病因
主动脉瘤是环境、遗传、生物化学等多因素共同作用的结果。各种病因导致血管壁受损，免疫反应被激活，引起局部炎症细胞浸润、血管平滑肌细胞凋亡，最终导致主动脉中膜受损，动脉壁失去弹性，不能耐受血流冲击，逐渐膨大形成主动脉瘤。
引起主动脉瘤的主要原因如下：
动脉粥样硬化这是引起中老年人动脉瘤最常见的原因。粥样斑块侵蚀主动脉壁，破坏中层成分，弹力纤维发生退行性病变。管壁因粥样硬化而增厚，使滋养血管受压发生营养障碍，或滋养血管破裂而在中层积血。
感染以梅毒为显著，常侵蚀胸主动脉。发生败血症、心内膜炎菌血症时，可使病菌经血流到达主动脉，主动脉邻近的脓肿直接蔓延，或在粥样硬化性溃疡的基础上继发感染，都可形成细菌性动脉瘤。
外伤贯通伤直接作用于受损处主动脉引起动脉瘤，可发生于任何部位。间接损伤时暴力常作用于不易移动的部位，如左锁骨下动脉起源处的远端，受力较多处易形成动脉瘤。
先天性以主动脉窦瘤为主，为一种较少见的病因未明的病变。主动脉中层弹力纤维断裂，男性较多见。遗传性疾病如马凡综合征、特纳综合征等均可有囊性中层坏死，易致夹层动脉瘤。
其他包括囊性中层坏死、巨细胞性主动脉炎、多发性大动脉炎等。
症状
主动脉瘤大多慢性起病，常无明显症状，主动脉瘤的症状由瘤体压迫、牵拉、侵蚀周围组织所引起，出现何种症状视主动脉瘤的大小和部位而定。当主动脉瘤急性发病时，90%的患者会出现突发的心前区、胸背部、腰背部或腹部剧烈疼痛和压迫症状。疼痛如刀割样或撕裂样，患者常常烦躁不安、大汗淋漓，有濒死感，甚至因疼痛而昏厥。疼痛常在做某些突发动作时出现，如提重物、打篮球及异常激动时，甚至打哈欠、咳嗽、用力排便等动作也可诱发。疼痛多为钝痛，有时为持续性痛，也可随呼吸或体力活动而加剧。
腹主动脉瘤患者可以无症状，最初引起注意的是腹部有搏动性肿块。比较常见的症状为腹痛，多位于脐周或中上腹部，也可涉及背部，疼痛的发生与发展说明动脉瘤增大或小量出血。疼痛剧烈，并向背部、骨盆、会阴及下肢扩展，或在肿块上出现明显压痛，均为瘤体破裂的征象。腹主动脉瘤压迫髂静脉可引起下肢水肿，压迫精索静脉可见局部静脉曲张，压迫一侧输尿管可致肾盂积水、肾盂肾炎以及肾功能减退。胸主动脉瘤患者可无症状，多数进程缓慢，若发生急骤则可致急性肺水肿。疼痛突然加剧预示瘤体可能破裂。一般常见的症状有胸痛，胸主动脉瘤压迫上腔静脉时面部、颈部和肩部静脉怒张，并可有水肿；压迫食管出现吞咽困难；压迫气管、支气管可有咳嗽、气急；压迫喉返神经引起声嘶。一旦瘤体破裂，血液可流入纵隔、胸膜腔、气管、支气管，亦可破人大静脉、肺动脉和心包，可伴有主动脉瓣关闭不全和左心衰竭。
主动脉夹层的突出症状为剧烈疼痛，因发生部位和剥离范围不同而出现胸部、背部、腹部疼痛。患者还可因心脏、头部等缺血而发生功能障碍或导致患者死亡。
诊断
由于绝大多数患有主动脉瘤的患者可无临床症状，因此一般情况下该病很难被发现。仅10%的腹主动脉瘤可在体检时发现，而大多数主动脉瘤是由于其他原因而行影像学检查时被偶然发现。因此，对于老年患者，尤其同时伴有动脉硬化危险因素的患者，应定期体检，并做血管彩超进行排查。当发现有腹部搏动性包块或疼痛不适以及双下肢突然发凉、疼痛时，更应警惕主动脉瘤的可能。对于该病的诊断，主要依据彩超、ct等影像学检查。
预后
已确诊胸主动脉瘤未经治疗的患者，平均破裂时间仅2年，生存时间少于3年。经诊断后的胸主动脉瘤未手术患者1年、5年生存率分别为60%—70%和13%—39%。如果手术治疗，则其自然寿命可达正常人的水平。尽早采用手术或介入治疗方法，可明显降低患者死亡率和致残率。近年来介入技术治疗主动脉瘤，创伤小、恢复快、疗效确切，中长期随访发现多数主动脉瘤手术患者术后可获得良好的生活质量和预期寿命。
预防篇：
防控主动脉瘤日常保健很重要
主动脉瘤患者往往同时患有冠心病、脑血管动脉硬化、脑梗死等疾病，所以平时要注意对全身重要脏器做一些检查。一旦发现主动脉瘤，建议赶紧到医院看病，听从医生的建议。早期诊断、积极处理、防止主动脉瘤破裂至关重要。专家指出，在日常生活中的预防保健要做到以下几点。
1．积极控制高血压
多数主动脉病变患者合并有高血压，高血压是造成各种类型主动脉病变的重要危险因素。高血压损伤主动脉内膜，造成主动脉壁粥样硬化。长期高血压或大幅度血压波动将导致病变主动脉慢性膨胀或发生破裂，形成各种类型的主动脉病变。
积极控制高血压，特别是对存在主动脉病变高危因素的患者，可有效预防和延缓主动脉病变的发生、发展，部分真性主动脉瘤样扩张的患者可终身免于手术。
2．避免剧烈运动
预防主动脉瘤，平时要注意适当运动，锻炼身体，增强体质。动脉瘤也可能是由于创伤导致的，把身体养好了，可以减少感染和创伤的机会。
3．避免情绪波动较大
要注意保持心态平和，用良好的心态去面对生活，也有助于全身疾病的预防。
4．注意合理饮食
在日常生活中，不要吃一些高脂、高糖、高盐的饮食。可以多吃一些新鲜的蔬菜、水果，多吃水果还有助于降低常见的动脉扩张性疾病。多吃鱼，有助于松弛动脉，对动脉瘤的预防有好处。吸烟和喝酒对主动脉瘤有激发作用，因此，应力求戒烟，避免吃辛辣、刺激性食物。
5．慎防瘤体破裂出血
避免外力，特别是尖锐物体碰撞瘤体。对瘤体局部要密切观察，对瘤体的大小要做好记录，并定期到医院复查，如生长迅速，应及早治疗。
治疗篇：尽早手术降低致残率、死亡率
一旦出现剧烈胸背或腰腹部痛应及时就医，不可延误诊治时机。该病除少数情况外，内科保守治疗效果差，经检查确定需手术时，应尽早手术。
目前腹主动脉瘤的手术死亡率低于5%，但年龄过大，有心、脑、肾或其他脏器损害者，手术死亡率可超过25%。胸主动脉瘤的手术死亡率在30%，以主动脉弓动脉瘤的手术危险性最大。动脉瘤破裂而不做手术者极少幸存，故已破裂或濒临破裂者均应立即手术。凡有细菌性动脉瘤者，还需长期给以抗生素治疗。
经过普查发现的腹主动脉瘤，如果瘤体直径小于4厘米，大多可以每2年到3年进行一次彩色多普勒超声检查；如果瘤体直径大于4厘米而不到5厘米，需要严密监测，每年至少做一次彩色多普勒超声或ct血管造影检查。
一、内科治疗
主动脉瘤直径小于5厘米和无临床症状者，可以密切观察，给予药物治疗。
1.一经诊断，应进行监护治疗。
2．卧床休息，尽量减少搬动。
3．止痛：可用度冷丁或吗啡静脉注射，镇痛一方面可以缓解患者的主观症状，另一方面可减轻因疼痛、情绪焦虑所导致的血压升高。疼痛缓解是夹层动脉瘤停止发展、治疗显效的指标，只有疼痛缓解后，才可行主动脉造影检查。
4．降压、减慢心率：控制血压以减轻心脏后负荷。另外，还可给予β受体阻滞剂，如倍他乐克心得安等，以减轻心肌收缩力和减慢心率，减少血流对瘤体的冲击。
5.禁用抗凝、抗血小板和溶栓药物。
6.尽量避免能导致动脉压力突然升高的动作，防止便秘和剧烈咳嗽，以免促使动脉瘤破裂。
二、手术治疗
一旦发现瘤体直径超过5厘米，或监测期间瘤体增长速度过快，不论有无症状，一经诊断，在无全身其他器官的手术禁忌证时，即应进行相应的手术治疗，因为此时动脉瘤破裂的机会增高。动脉瘤直径>7厘米时应限期手术，严重主动脉瓣关闭不全导致左心功能衰竭，药物治疗效果不佳，应紧急手术治疗。尽早采用手术或介入治疗方法，可明显降低患者死亡率和致残率。年龄并非手术禁忌证，但心、肺、肝、肾状态有时不允许进行手术。手术治疗包括动脉瘤切除与人造或同种血管移植术以及相关动脉如肾动脉、肠系膜上动脉、腹腔动脉、腰动脉等重要动脉重建。对于动脉瘤不能切除者则可做动脉瘤包裹术。
三、介入治疗
介入治疗动脉瘤又称“主动脉腔内隔绝术”，是通过微创治疗的办法，经股部做小切口或仅在股动脉穿刺，将主动脉覆膜支架通过动脉血管通道送入动脉瘤内，使血流在覆膜支架腔内通过，不对动脉瘤瘤壁造成冲击，避免动脉瘤进一步增大破裂。破裂性动脉瘤，如果医疗条件许可，也可以紧急行介入治疗，抢救生命。介入治疗创伤小，有利于患者恢复。对疑难和复杂病例，也可以采用传统开刀和介入技术相结合的方法来进一步处理。
专家简介
张望德，首都医科大学附属北京朝阳医院血管外科主任、主任医师、教授、研究生导师，卫生部临床科普专家，首都医科大学血管外科学系副主任。《血管外科杂志》《中华医学杂志》等多本杂志的审稿专家。长期从事外科临床工作，在国内十余省市数十家医院指导开展血管外科手术、会诊或讲学。主治周围血管外科疾病，擅长腹主动脉瘤、主动脉夹层、糖尿病足、颈动脉硬化狭窄、锁骨下动脉窃血综合征、布加综合征、脉管炎、深静脉血栓、下肢静脉曲张等血管外科疾病的诊治，在手术和介入治疗方面有丰富的经验。
护理篇：术后如何进行护理
倪冷
主动脉瘤大都需要手术治疗，治疗后护理的好坏决定着患者痊愈的进程。通常情况下医生建议做好术后护理、减少术后并发症可以从以下几点做起。
1．根据患者恢复情况不同，术后可能需戴气管插管回icu病房进行密切监测，如患者一般情况较好，可能在手术室的恢复室拔除气管插管后直接返回病房。对带气管插管的患者，医生会根据患者自主呼吸情况以及肺部情况适时拔除气管插管。
2．当气管插管拔除后，护士会鼓励患者适当进行咳嗽排痰以及间断进行深呼吸以防止肺部感染。
3．术后2～3天内需对患者进行持续心电监护，以密切监测血压、心电图以及体内氧饱和度水平。
4．腹部要系腹带，以防止腹压增大时切口疼痛或裂开。
5．术后可能出现切口疼痛，如患者不能忍受，可通知医生给患者使用止痛药。
6．药物治疗：给予降压药物控制血压，防止术后出血。冠心病患者给予扩冠、抗凝等药物以防止术后心绞痛或心肌梗死。慢性支气管炎的患者给予雾化及化痰药促进排痰。当患者的身体逐渐恢复正常后，上述药物逐渐减量或停用。
7．由于手术可能影响胃肠功能，因此术前会给患者插胃管，一般术后2天后根据胃肠功能恢复情况予以拔除，在此期间患者不能进食及大量饮水，医生会根据情况给患者进行输液。
8．医生会鼓励患者尽早下床活动防止肺部感染及下肢静脉血栓。术后早期可在床上进行翻身活动，以促进胃肠功能尽早恢复。答疑篇:腹主动脉瘤会遗传吗？
研究表明腹主动脉瘤有家族性倾向，至少18%的腹主动脉瘤患者的近亲受连累。一些大家族成员腹主动脉瘤的高发生率提示致病机制中包括遗传因素，一些家族性动脉瘤中发现染色体异常。马凡综合征患者表现为动脉扩张和整个主动脉夹层，其原因就是染色体上基因发生了突变。
假性主动脉瘤是怎么回事？
假性主动脉瘤多为创伤所致，指动脉管壁破裂后形成搏动性血肿，以后血肿周围纤维包裹成为与动脉腔相通的搏动性肿块。由于没有真正的血管壁结构，仅为血肿机化形成瘤壁。肿块一旦形成，即随着反复破裂出血或感染而进行性增大，如未能及时诊断和处理，常导致大出血而危及患者生命。假性动脉瘤和真性动脉瘤同样危害大，需引起重视。
所有的主动脉瘤最终都会扩张破裂吗？
一般而言，随着动脉硬化的不断进展，主动脉瘤直径会以不同速度逐渐增大，最终可能引起破裂。影响腹主动脉瘤破裂的危险因素主要包括瘤体直径、形状及扩张速度。通常直径越大、扩张速度越快，囊状偏心性动脉瘤越容易破裂。此外，患者是否吸烟、是否合并高血压及支气管扩张等也是影响动脉瘤破裂的因素。
主动脉瘤瘤体直径未超过5厘米是安全范围吗？
腹主动脉瘤瘤体直径达到5厘米后，动脉瘤破裂的风险显著增加，因此瘤体直径超过5厘米是腹主动脉瘤的绝对手术指征。但是对于瘤体直径小于5厘米的病例也有腹主动脉瘤破裂的可能。因此，即使曾有检查表明腹主动脉瘤瘤体直径小于5厘米，患者也不能掉以轻心。
手术或介入治疗风险很高吗？
如果说腹主动脉瘤的传统开腹手术属于重创，很多患者无法耐受，造成手术期死亡率高，那么腔内修复治疗腹主动脉瘤可以认为是微创，几乎所有的高危患者都可以耐受。加上近来使用各种器官保护药物和对肾脏功能影响较小的造影剂，更加降低了腔内修复术的风险。多数患者在腔内修复术后第2天就可以下床活动，3—5天就可以出院。
腹主动脉瘤会不会转移呢？
腹主动脉瘤实际上不是真正意义上的肿瘤，它只是动脉腔瘤样扩张膨胀而已。有些遗传性疾病会有多发动脉瘤或再发动脉瘤，但不可能像恶性肿瘤一样到处转移。
