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暑温夹疠

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叶××,男,三十岁。于1949年盛夏,发热不退,已月余,经西医治疗热仍未解,延余会诊。症见:卧床不起,面垢而黄,双目发黄,壮热烦渴,自汗出,身重。舌苔白腻,右脉洪大有力。因思病发于七月,节令正当大小暑之际,系暴感暑热之气所致。吴鞠通氏云:“暑兼湿热,偏于暑之热者为暑温,然病势既暴,必夹疠气为患”,乃断为暑温夹疠。症既见壮热、烦渴、汗出、面垢,右脉洪大有力,乃热邪内伏,与《伤寒论》白虎汤证相似。予白虎加苍术汤。处方:

生石膏30克 炒知母9克 炒苍术6克 粳米15克 甘草6克

方中石膏清肺热、泻胃火,知母清肺热、育肾阴,甘草、粳米和中护胃气,苍术燥湿辟秽。诸药合用共奏清热除烦、燥湿解暑之功。

二诊:药后烦渴、发热减轻,脉由洪大转弦细,舌苔微薄,尚有口渴、心烦、微热。证属暑热内闭,宜清热除烦,透热外出。改予芳香散。处方。

僵蚕6克 蝉蜕6克 生石膏15克 玄参15克 苦参4.5克

烧神曲9克 荆芥6克 茯神15克 焦栀子9克 炒黄芩6克

炒川连2克 焦黄柏6克 天花粉9克 甘草4.5克

方中用僵蚕、蝉蜕皆清化之品,涤疠除秽;苦参清热燥湿,玄参清火退热而养阴;合以石膏、黄芩、黄连、栀子,增强退热之效。经云“火郁发之”,用荆芥以透热外出,花粉生津止渴,神曲消食化秽,茯神安神,甘草顾胃和中,调和诸药。

三诊:服一剂后,发热烦渴顿减,苔腻全退,舌质转紫,已现津虚本质,此郁遏之伏热外露,佳兆也。惟大便秘结多日,里急腹痛,由热郁日久,内结为患,应当急下,用《伤寒六书》黄龙汤加减。盖本证虽属温热,然因病程已久,热结于里,灼伤津液,肠液枯涸,若专以攻下泻热,则不免有“病去人亡”之虞,故拟攻补兼施之法为妥。处方:

酒炒生地15克 当归15克 大黄6克 潞党参15克 芒硝6克

厚朴6克 炒枳实6克 甘草4.5克 白蜜3匙为引

此方乃大承气汤加味而成。方中生地养阴生津,酒炒后尤能活血;配以潞党参、当归补气生血;甘草和胃,更加白蜜滋养胃阴而润燥。如此组合,集扶正攻邪于一方,则攻邪而不伤正,扶正而不碍邪,方与证衡,自属相得。

服药一次,便稍通,然不甚畅。服二次,小腹急胀,随即下黑便甚多,间有血块,可见若迁延失下,姑息养奸,势必阳盛阴亡,有生命危险。今患者虽神形倦怠,然发热月余,烦渴虽解,自觉轻快。但汗出不已,形体消瘦,下午微热。处以补血养阴之剂调理。不料其家属请某医处以附片、鳖甲、杭芍、元肉之方插服,服后烦躁不安,此乃病退阻亏,不耐扶阳,虽上方亦有养阴之品,但在阴亏阳盛之际,投以附片等物,终不相宜也。复延余诊,纯从养阴立法。处方:

酒炒生地15克 龟板15克 金石斛9克 五味子2克

牡蛎15克 焦黄柏6克 炒川连2克 玉竹9克 麦冬9克

玄参15克 阿胶9克 知母6克 甘草4.5克

全方主旨在养肺胃之阴液。五味子、牡蛎敛汗育阴;阿胶补益肺津,滋益肝肾,龟板益阴滋水;玉竹、麦冬、石斛和玄参生津润燥;少佐黄连以降心经之浮热,加黄柏泻火而坚肾。服后,烦定汗收。继以大剂补阴煎,重用龟板、熟地及知柏八味,重用淮山药调理数剂而告痊愈。

[按]:暑温易夹疠气,本案病虽月余,热邪羁留气分,证似白虎,因予白虎加苍术汤,药后热势缓解,继用芳香散透热外出,诸症顿减。然因热邪郁结既久,阳明腑实,非攻下无以捣其巢穴。但久热伤阴,正气也虚,不养阴扶正,则难任攻下,两全之策,只有攻补兼施,黄龙汤是理想之剂。攻下之后,本来补血养阴即可痊愈,但病家易医更方,兼用扶阳,致有一时之变。说明暑温病至后期阴虚生内热,内热必伤阴,形成恶性循环。阴虚者必滋养之,此千古不易之法。病非阴阳两虚,故不必阴阳双补,否则,“画蛇添足”,反而偾事。

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