【概说】
少阴包括手少阴心和足少阴肾,少阴病也就是心肾的疾患。
少阴司水火,为人体阴阳之根,先天真气之所系。心火居上,肾水在下,心肾借经脉之连属,使水火上下交通既济,以维持人体的阴阳平衡。病至少阴,则心肾机能受损,阴阳失去平衡。火衰者,表现为阳虚寒证;水亏者,表现为阴虚热证,若阴阳虚极而离决,则可出现精气竭绝的死证。
少阴病有原发与续发两类。原发少阴病,为寒邪直中少阴;续发少阴病为传经之邪或误治伤阴阳之气而成。原发的少阴病,多见于年高体弱或体阳素虚之人,由于抗邪无力,寒邪可不经太阳而直中少阴,证情险恶,故有“老怕伤寒”的警句。续发的少阴病,或因太阴虚寒下利,日久伤及肾阳而邪传少阴;或因太阳与少阴相表里,当少阴阳气不足,抗邪无力之时,则太阳之邪每易内犯少阴之本而形成少阴病。
少阴病,以脉微细,但欲寐为主要临床表现。其病变根据阴阳偏盛偏衰的不同而分为寒化证与热化证两大类。阳虚寒化证,是少阴的本证,亦为少阴的主要病变。由于足少阴肾为水脏,少阴阳虚则不能气化津液,故少阴寒化证又常兼有水气泛滥的证候。至于少阴病的热化证,是因手少阴心为火脏,若少阴的阴水不足,则心火无制,而可发生阳盛阴虚的各种热证。
少阴病治法,若属阳虚阴盛的寒化证,则应扶阳以抑阴,有水者,当兼以祛寒利水;若属阴虚阳亢的热化证,则治以育阴为主,有火者当兼以清火。由于少阴病以阳虚为主,且多有亡阳之变,所以在治疗时,要积极主动,采取措施,以免贻误病情,造成严重后果。
少阴阳虚寒化证,以阳气存亡而判断预后与转归。若见恶寒,身蜷,手足厥冷不回者,则为病进;若更见下利不止,脉不至者,则属病危。若见手足温,欲去衣被等证,表示阳气来复,则是病情向愈的好现象。
少阴之为病,脉微细,但欲寐也。(295)
【解析】本条论述少阴病的提纲。
少阴病,以“脉微细,但欲寐”,即一脉一证作为辨证要点,揭示了其阴阳俱虚而以阳虚为主的病理变化。脉微主阳虚,脉细主阴虚,脉微细则主少阴阴阳皆虚。然“微”在前而“细”在后,则含有以阳虚为主的含义。“但欲寐”一证,形容病人似睡非睡,精神萎靡不振的状态。在正常生理状态下,卫气行阳则寤,行阴则寐。昼夜之中,卫气行于阴、阳各二十五度,故健康人有寐有寤。神是人体生命活动的外在表现。“精”与“神”相互为用,精气则是神的物质基础。精气充实,则神自然充沛;精气不足,则神气萎靡而衰败。少阴为病,阴阳皆虚,精气不足,反为邪困,故其人精神不振,昼夜皆昏沉萎靡,欲睡而又不能成寐,即所谓“但欲寐”。少阴病脉证提纲,以“但欲寐”概括其他见证,突出了精神萎靡症状的重要性。并提示医者,临证时如见到病人出现整日昏沉萎靡,似睡非睡,呼之精神略振,须臾又合目思睡等一派阳气不足的证候,即应采取积极治疗措施。
少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐,五六日,自利而渴者,属少阴也,虚故引水自救。若小便色白者,少阴病形悉具。小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也。(296)
【解析】本条论述少阴病阳虚水火不济的证候。
少阴病,本为阳虚阴盛。今见“欲吐不吐,心烦”等证,似属有热,而审视其小便色白,故知当属少阴虚寒无疑。在此辨小便颜色却起到了辨证的关键作用。
少阴受邪之初,尚有一定抗邪能力,正邪相争而少阴气馁,欲受不甘,欲却而又不能,故见“欲吐不吐,心烦”等证。阳气虚又被寒邪所困,精气不足,阴气用事,所以其人“但欲寐”。此时少阴虚寒主证已见,当用急温之法,扶阳以消阴。但医者被“欲吐不吐,心烦”等证所惑,不明寒热真假而观望拖延,至五六日后,则阳气更虚,阴寒更盛,从而出现了“自利而渴”的证候。肾阳虚衰,不能温脾暖土,故自下利;不能蒸化津液以上承,故又口渴。由于“自利而渴”是下焦肾阳虚衰所致,故曰“属少阴也”。津不上承,口中津液匮乏,而欲引水自救,但必喜热饮,且饮量不多。
从以上欲吐不吐,心烦,但欲寐,自利而渴,欲引水自救等证,已确认病在少阴,似无可怀疑,但属寒属热,尚不能定论,此时张仲景又进一步提出了辨少阴病虚寒证的关键,即“若小便色白者,少阴病形悉具”。由于小便色白,是肾阳虚不能温化水液的见证,即所谓“以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也”,所以小便色白不黄,对确诊少阴阳虚寒化证有着重要的辨证意义。
病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也,此属少阴,法当咽痛,而复吐利。(297)
【解析】本条论述寒盛亡阳的脉证。
“脉阴阳俱紧”,即尺寸脉皆紧,为太阳伤寒脉象。紧脉主寒、主实,本应无汗,而反见汗出者,是寒盛伤阳,阳气外亡,不能固表的征象,故其病已不属太阳,而“属少阴”。太阳与少阴为表里,少阴阳气充实,则卫外有力,太阳表邪不能内传。若寒邪盛于表,而里阳不足,则太阳表寒可乘虚飞渡少阴。阴寒内盛,逼迫阳气外亡,则形成少阴寒盛的亡阳证。少阴寒盛亡阳,与少阴阳衰阴盛亡阳有所不同,前者寒盛,其脉多见紧;后者阳衰,其脉多见微。当然,阳虚必致阴盛,而寒盛伤阳又必致阳虚,二者互为因果,只是病变各有侧重而已。
少阴经脉循喉咙,少阴肾为胃之关,又主司二阴。故当少阴感寒,寒邪直入,经脏俱病,则“法当咽痛,而复吐利”。
少阴病,咳而下利语者,被火气劫故也,小便必难,以强责少阴汗也。(298)
【解析】本条论述火劫伤阴证,与上条寒盛亡阳相对应。
少阴病见咳而下利,本为阳虚寒盛之证,寒邪上逆于肺则作咳,下迫于肠则下利,治应以四逆汤之类温脏祛寒。若误以火劫发汗,则可发生语及小便难之坏证。火劫,是以火疗强迫发汗的方法,少阴病本阴阳俱虚,本无作汗的物质基础,如果再用火疗以劫汗,则必导致火热伤阴,而出现小便难;火邪内迫,胃燥津伤,则见语。由于诸变证的发生皆因少阴被火劫汗之过,故曰:“以强责少阴汗也”。
少阴病,脉细沉数,病为在里,不可发汗。(299)
【解析】本条论述少阴病阴虚者不可发汗。
本条只举脉象,并未明言证候。但指出病为在里,联系细主阴虚,数为有热,当辨为少阴之脏阴虚有热。以脉测证,此证可由于阴虚于内不能制阳于外而见发热。其治当壮水之主以制阳光,不可误为表热而用发汗之法。误汗则津液更伤,阴愈虚而热愈炽。
少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也。阳已虚,尺脉弱涩者,复不可下之。(300)
【解析】本条论述少阴病阳虚者不可发汗,阴阳俱虚者又不可攻下。
微脉,是极细极弱,似有似无之脉,主阳气大虚。少阴病见脉微,说明心肾阳气虚衰。少阴真阳为一身阳气之根,误发少阴阳虚之汗,则有亡阳之变,故曰“少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也”。
尺脉候里,候肾。“尺脉弱涩”,即尺脉涩而无力。脉涩有力,多主邪阻血瘀;脉涩而无力,则为阴血亏虚,不能充盈脉道。“阳已虚,尺脉弱涩者”,是言其人不仅阳虚,而且阴也虚,故其治法不仅不能发汗,而且也不能因阴虚血少,大肠失润见不大便,而用攻下的方法治疗。因发汗则亡其阳,泻下则竭其阴,故汗、下均应禁忌。
以上两条揭示了少阴病的病变实质在于正气虚损。其脉细沉数,主阴虚,不可发汗;脉微主阳虚,亦不可发汗。因为汗是阳气蒸化津液而成,发虚人之汗,不仅伤阴而且伤阳。而少阴病属阴阳俱虚者,则不仅不能发汗,而且也不能泻下。
在此设少阴禁汗、禁下两条,则为后文太少两感之可汗,阳明燥热灼伤少阴阴液之可下埋下了伏笔。
少阴病脉紧,至七八日,自下利,脉暴微,手足反温,脉紧反去者,为欲解也,虽烦下利,必自愈。(301)
【解析】本条论述少阴病寒去阳回自愈的脉证。
脉紧,本主寒。太阳病脉紧,是寒邪伤表,应见发热、恶寒、无汗等风寒表实证。“少阴病脉紧”,为寒邪中于里,当见无热恶寒,手足厥逆。“至七八日”,是正邪相持阶段,如发生“自下利”之证,就有正胜邪却或邪胜正负这两个方面的机转。此时如果出现“脉暴微,手足反温,脉紧反去”的情况,则是阳复寒退之象。“脉暴微”,是指脉突然不紧了。少阴病,本为手足厥冷,而今却见手足温,故称“反”。“脉紧反去”,表明邪气已退,正气已复,其病向愈,故“为欲解也”。此时虽见心烦,下利,亦必自愈。因为烦是阳气恢复,能与邪气斗争的表现;下利则是正胜驱邪外出的反映。这与第291条太阴病“虽暴烦,下利日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也”的意义相同。
少阴病,下利,若利自止,恶寒而蜷卧,手足温者,可治。(302)
【解析】本条论述少阴病阳气来复,手足变温的可治之证。
少阴病虚寒下利,多见恶寒而蜷卧,说明阳气极虚而阴寒极盛。此时下利若能自止,手足逐渐转温,则是阳气来复的佳兆。四肢为诸阳之本,最能反映阳气的盛衰。手足温,说明阳气已复,四末得温,而且阳气已能够战胜寒邪,故“利自止”。阴寒重证,阳复则生,故为可治,预后较好。虽为可治,但不等于不药而自愈,仍应据情选用四逆汤、白通汤等法救治。
少阴病,恶寒而蜷,时自烦,欲去衣被者可治。(303)
【解析】本条论述少阴病阳气来复,烦热欲去衣被的可治之证。
少阴病“恶寒而蜷”为阳衰阴盛之证。若其人渐见“时自烦”,即有烦热感而想去掉衣被的证候,亦说明是阳气恢复,能与邪争的佳兆,故谓“可治”。
少阴中风,脉阳微阴浮者,为欲愈。(304)
【解析】本条论述少阴病欲愈的脉象。
这里的“阳”与“阴”,指寸脉与尺脉而言。风为阳邪,少阴中风,寸脉应浮。今不见浮,反而见微,说明邪气不盛。少阴病,主里虚,尺脉应沉。今不沉,反而见浮,是为阳气得复之象。脉阳微而阴浮,反映了正胜而邪衰,故“为欲愈”。
少阴病欲解时,从子至寅上。(305)
【解析】本条论述少阴病欲解的时机。
少阴病为阴盛阳衰之证,故当得阳助之时,便为欲解之机。子、丑、寅三个时辰,是一日之中阳气的始生之时,因此,少阴病在此时由于能得阳气相助,便是其病欲解的最有利的时机。
少阴病,吐利,手足不逆冷,反发热者,不死。脉不至者,灸少阴七壮。(306)
【解析】本条论述少阴病阳气来复之证及其预后。
少阴病阳虚阴盛,则必见吐利而澄澈清冷。阴寒内盛,阳虚不达四末,本当手足逆冷。今手足非但不逆冷,反而发热,则是阳气来复,阴寒退却的佳象,故为“不死”。
本条之“反发热”,亦可看做是身发热而不是手足发热。少阴病阳衰阴盛,本应恶寒身冷而蜷卧,若见发热者,则有两个可能:一为阴寒内盛,格阳于外的表现;一为阳气来复的征象。而鉴别的关键在于手足厥冷或是手足温。如果发热而手足厥冷不回,则属阴盛格阳,虚阳外越的危候;如果发热而手足温,则是阳气来复的好现象。今少阴病寒邪吐利,反见发热,而手足不逆冷,反映了阳气恢复、邪气退却,故曰“不死”。
脉搏是人体生命活动的一种反映,亦可反映病情的轻重浅深。少阴病,本为阳气不足,其脉应见微弱,今吐利后而脉不至,要安心定志作具体分析。此时如果出现肢厥、恶寒、身蜷等一派阴寒之证,则为元阳大虚、真气不续,阴阳之气将要离决的危候;若手足不逆冷,而反发热的,这种脉不至的原因,则属吐利后正气暴虚,脉搏一时不能接续所致。当急温其阳以复其脉,可先“灸少阴七壮”而急回其阳。虽未言具体穴位,但治疗原则与大法已经确定,有的注家认为,应取少阴经的太溪穴,可供参考。
少阴病属疾病发展的严重阶段,因此需要医者密切注视病情变化,及时采取积极治疗措施,才能力挽垂死之生命。不能因一时脉不至而放弃治疗。张仲景提出“脉不至者,灸少阴七壮”,亦属急救法之一。若灸后经过24小时,脉渐复者,则可救;脉仍不至者,则为真气亡绝,预后险恶。
少阴病,八九日,一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血也。(307)
【解析】本条论述少阴病由阴转阳移热于膀胱的证候。
少阴病,持续八九日,病情可能发生变化。或变为阳愈衰而阴愈盛,以致发展为亡阳之危境;或变为阳气来复,阴寒渐退而趋愈;也有随着阳热之来复,病由阴而转阳、证由寒而转热的。如本条所述,少阴病持续八九日,而见“一身手足尽热”,则是少阴之邪转出太阳之证。太阳与少阴为表里,阳复邪退,其病可由阴出阳,由里达外,由少阴之脏转出太阳之腑,因为由阴转阳,所以“一身手足尽热”。若太阳之热不解,燔灼阴络,迫血妄行,还可发生便血之证。
张仲景在此提出“一身手足尽热”,是针对阴盛格阳的身热而言,具有辨证意义。少阴病阴盛格阳证,也会见到身热,但其手足逆冷而不热。若为阳气来复,少阴转出太阳,则是“一身手足尽热”,两证截然不同,对比可以区分。
关于“便血”,张仲景并未明确指出由小便出,还是由大便出,后世医家也众说纷纭。方有执、喻嘉言认为热在膀胱,当是小便尿血;也有人认为,热可以在膀胱,但便血并不一定由小便出。因为太阳经包括足经膀胱与手经小肠,故上述两种意见均不为错。柯韵伯提出用猪苓汤治疗本证,亦可供我们参考。
以上两条,均论少阴病由阴转阳而出现发热之证。一是“反发热者,不死”,而手足不厥冷;一是“一身手足尽热”,是移热于膀胱,虽病变形式不同,但均属阳热来复的好现象。
少阴病,但厥无汗,而强发之,必动其血,未知从何道出,或从口鼻,或从目出,是名下厥上竭,为难治。(308)
【解析】本条论述少阴病下厥上竭的难治之证。
少阴阳衰,不能温煦四肢,则手足厥冷,然犹未至亡阳地步,故但见厥冷而无汗出。医不知无汗为阳虚而强发其人之汗,汗出则不但更伤其阳,又复内竭其阴。阳气大伤不能统摄阴血,阴血妄行而随虚阳上涌,或从口鼻、或从目出而成大衄,是为“上竭”;阳亡于下,则厥逆不回,气化已绝,则小便点滴皆无,是谓“下厥”。“下厥上竭”,即阴阳竭绝于上下而欲成离决之势,故“为难治”之证。
在临床上,下厥上竭证并非仅见于强发少阴之汗,而每见于内科杂病。曾在某院会诊一例尿毒症晚期患者,证见无尿,且伴有鼻衄,四肢厥逆,以及周身浮肿等证,脉沉而无力,舌胖苔白,据情断为“下厥上竭”之证,虽曾试图以真武汤加牛膝温阳利水,兼以引血下行之法治疗,但药后毫无效果,不数日而死亡。
以上两条虽都有出血,但病机不同,预后亦不同。第307条一身手足尽热而便血,是阴病转阳,阳热有余,迫血妄行,预后多良好;第308条见四肢厥逆而上窍出血,为下厥上竭,阳绝阴竭,预后极差,实属难治。
少阴病,恶寒身蜷而利,手足逆冷者,不治。(309)
【解析】本条论述少阴病纯阴无阳的危重证候。
本条与第302条都见恶寒身蜷而下利,属少阴虚寒重证。但一为可治,一为不治,辨证关键在于手足温与不温。手足温者可治,手足逆冷者不治。
“恶寒身蜷而利”,为阳虚阴盛,若手足温者,说明阳气尚存而有来复之机,虽然下利,亦能自止,故为可治之证。今恶寒下利,而手足逆冷不回,表明阴寒独盛,阳气不能为继,乃有阴无阳的危候,故曰“不治”。这里的“不治”,只能反映其病情的危重,在一定的医疗技术条件下,还是可以救治的,故不能见死不救,使人坐以待毙。
少阴病,吐利,躁烦,四逆者死。(310)
【解析】本条论述少阴病阴盛阳绝的死证。
少阴病吐利,为阴寒内盛。“躁烦”与烦躁不同。烦躁是以烦为主,因烦而躁,表现为意识清醒状态下的精神不安,常见于热证,如白虎汤证、承气汤证都见有烦躁,是阳热有余的证象;躁烦是以躁为主,表现为无意识的肢体躁扰不宁,其证属阴,常见于阴盛阳气欲脱的危重证。
人体之阴与阳,既相互对立,又相互依存,任何一方都不能脱离另一方而单独存在。少阴病,阴寒盛极,阳不敌阴而欲亡脱,则其人躁扰不宁。阴寒盛极而阳气极虚,以致阴阳气不相顺接,则见“四逆”。四逆,指手冷过肘,足冷过膝,较一般手足厥冷更为严重。少阴病吐利本为阴寒内盛,又见躁烦、四逆,反映阴盛于内,阳亡于外,阴阳已见离决之势,其病极为重笃,故曰“死”。
据临床所见,如病人先有手足厥冷,而后出现烦躁,反映阳气来复,能与阴寒相争,是向愈的好现象;如果病人先见躁烦,随之出现四逆,而且四肢逆冷愈来愈重,多为阳气亡绝之死证。总之,察病机,断预后,都要看阴阳的盛衰变化。对少阴病来讲,尤应注意阳气的存亡,有阳者生,亡阳者死,这是一条甚本规律。
少阴病,下利止而头眩,时时自冒者死。(311)
【解析】本条论述少阴病阳气上脱,阴阳离决的死证。
少阴虚寒下利,若下利自止,当属于阳气恢复、寒邪退却、疾病向愈的好现象。而今下利虽止,但又出现“头眩,时时自冒”之证。“头眩”,即头目晕眩。“时时自冒”,冒当冒明讲,指昏厥失神的病证。此证见于利止之后,则多是阴液下竭,阳气上脱,阴阳离决的反映。所以说这种“下利止”,也就不是阳气恢复的佳兆,而是阴竭下断,无物可利的恶候,故虽利止亦不主生,而反为死证。
少阴病,四逆恶寒而身蜷,脉不至,不烦而躁者,死。(312)
【解析】本条论述少阴病阴盛于内、阳扰于外、阴阳离决的死证。
少阴病,见四肢厥逆,恶寒身蜷,是阴寒极盛,阳气极衰的恶候。“脉不至,不烦而躁”,一方面反映了阳气极虚,阴寒独盛,无力鼓动血脉,虚阳躁扰于外,同时也可见于阳损及阴,阴液涸竭,脉道不续,阴不敛阳以致阳气欲脱的病证。无论是阳虚至甚,或是阴阳俱虚竭,见脉不至、躁扰不宁,均为阳气欲脱、阴阳离决的险证,故亦主死。
本条的“脉不至”与第306条的脉不至全然不同。第306条虽亦见脉不至,但手足不逆冷,反发热;本条脉不至,则伴见四逆,恶寒身蜷,不烦而躁等证。一为有阳,一为无阳。所以预后有生死之别。
少阴病,六七日,息高者,死。(313)
【解析】本条论述少阴病元气离根的死证。
“息高”,是指呼吸浅表,气息浮游于上,不能纳气归根的证候。肺主呼气,为气之标;肾主纳气,为气之本。“呼出心与肺,吸入肝与肾”。呼吸浅表急促带喘是肾不纳气归根的表现。
先天之精藏于肾,肾为元气之根。少阴病已经六七日不愈,则元气大伤。气不归根而见“息高”,是气欲脱于上的危证,故主死。气不归根,为无根之气,故息高又称“游息”。程郊倩所谓:“游息仅呼于上而无所吸也”,即指息高而言。
少阴病,脉微细沉,但欲卧,汗出不烦,自欲吐,至五六日,自利,复烦躁,不得卧寐者,死。(314)
【解析】本条论述阴盛阳脱,正不胜邪的少阴死证。
“脉微细沉”是少阴病本脉,“但欲卧”是少阴病本证。汗出不烦,是阳气外亡的表现。因为在一般情况下,汗出多伴有烦。有烦即有热,有热则汗出。此之汗出却不烦,并在脉微细,但欲寐脉证上出现,说明汗出并非因于阳热,而是阳气外亡的表现。阳虚阴盛,阴寒上逆,故“自欲吐”。阳虚的脉与证已见,本当急温少阴以扶阳消阴为务,但由于治不及时,拖至五六日之后,使阳气越来越虚,阴寒邪气越来越盛,以致出现了自利,烦躁,不得卧寐的证候,说明病情在逐渐恶化。阴盛而阳脱于下则利;阳极虚而不能入于阴,则见烦躁不得卧寐;阴盛阳脱,正不胜邪,阴阳离决,故主死。
以上从第295条至314条的内容,可看做是少阴病的总论部分,其内容包括少阴病的脉证、病机、治疗禁忌及预后转归等。第315条之后,将介绍少阴病的各论,其中包括寒化证、热化证以及表里证治等等。
少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。(315)
麻黄附子细辛汤方:
麻黄二两,去节 细辛二两 附子一枚,炮,去皮,破八片
上三味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,内药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
【解析】本条论述太阳少阴两感的麻黄附子细辛汤证。
少阴病,本为阳虚之证,应以无热恶寒为主。今反见发热,而脉反沉,则发热为太阳受邪,脉沉则为少阴阳虚,这种表里同病,则叫做“两感”为病。治太阳应发汗,治少阴应温阳,所以后世称麻黄附子细辛汤为温经发汗之法。此条应和第96条对比,以见“两感”的提法有从太阳和从少阴的不同。
麻黄附子细辛汤由麻黄、附子、细辛三药组成,方用麻黄发汗以解太阳之表;附子扶阳以温少阴之里;细辛则既能解在表之寒,尤能散少阴之邪,与麻黄、附子相伍,可兼有表里两治之功。三药合用,温少阴之经而发太阳之表,具有扶正祛邪、温阳解表的作用。但麻黄、细辛毕竟辛散有力,走而不守,易伤正气,故本方只适用于少阴始病之时,而以正虚不甚者为宜。
少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证,故发微汗也。(316)
麻黄附子甘草汤方:
麻黄二两,去节 甘草二两,炙 附子一枚,炮,去皮
上三味,以水七升,先煮麻黄一两沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
【解析】本条承上条论述太阳、少阴两感的麻黄附子甘草汤证。
少阴病,即上述表里同病,得之二三日,表证仍不解,但又未见厥逆、下利等里证。然病二三日,则与始得之的病情不同,此时正气较虚,故不能再用重剂的麻黄附子细辛汤,而改用麻黄附子甘草汤,微发其汗则愈。“以二三日无里证”,是作者自注句,指出虽病有二三日,然无下利腹痛之里证,故仍可微发汗,意在言外,若有里证时,则此方便不能用矣。
麻黄附子甘草汤即麻黄附子细辛汤去细辛易甘草。因本证邪轻势缓,故去细辛以防辛散太过,加甘草可益气和中,保护正气。麻黄、附子、甘草三药配伍,既能发微汗,而又不伤少阴之正气。
总结太阳、少阴两感证治,可以看出其治疗亦有开手三法:风寒之邪初客少阴,脉沉,反发热,用麻黄附子细辛汤温经发汗,这是第一阶段;邪客少阴,病程稍长,正气较弱,但又未出现下利清谷、四肢逆冷之阴寒里证,则用麻黄附子甘草汤微发汗,此为第二阶段;如果服用麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤后,病不解,仍见周身疼痛,脉沉,甚或下利清谷、四肢厥冷等里虚寒重证,则属第三阶段,当用四逆汤以温阳祛寒,急救其里,不可再用麻黄之属攻表。
少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。(317)
黄连阿胶汤方:
黄连四两 黄芩一两 芍药二两 鸡子黄二枚 阿胶三两
上五味,以水五升,先煮三物,取二升,去滓,内胶烊尽,小冷,内鸡子黄,搅令相得,温服七合,日三服。
【解析】本条论述少阴阴虚火旺的证治。
手少阴心为火脏,足少阴肾为水脏。邪犯少阴而少阴为病,往往可因个体体质因素不同,而发生寒化与热化两种不同的证候。如素体阳虚阴盛,则外邪从阴化寒而形成少阴寒化证;如素体阴虚阳亢,则外邪从阳化热而形成少阴热化证。
正常生理情况下,心火下交于肾,以温肾阳,而使肾水不寒;肾水上济于心,以滋心阴,而使心阳不亢。心肾水火交通既济,则阴平阳秘精神乃治。若素体阴虚阳盛,侵入少阴之邪又经过“二三日以上”,则可以从阳化热而出现少阴阴虚火旺之证。少阴阴虚,肾水不能上济于心,心火无水制而上亢,则见“心中烦,不得卧”,言烦之甚而不能安也。此证每晚当阳入于阴之时则烦甚而不能卧寐;反过来说,越是不能入寐则越心烦。此即阴虚火旺、心肾不交最典型的证候。治以黄连阿胶汤滋阴泻火,使心肾相交、水火既济则愈。
黄连阿胶汤用黄连、黄芩泻心火以除烦,用阿胶滋肾水,鸡子黄养心血以滋少阴之阴。芍药与芩、连相配,酸苦涌泄以泻火,与鸡子黄、阿胶相配,酸甘化液以滋阴,又能敛热安神以和阴阳。
煎药方法,有两点应注意:一是阿胶烊化于汤液中或烊化另兑;二是鸡子黄不可与药同煎,应在汤液煎好去滓后纳入,即如方后注所说:“小冷,内鸡子黄,搅令相得”。
本方在临床用于阴虚火旺之心烦失眠疗效颇佳。曾治一中学教员,患失眠证,每至夜晚,则精神兴奋,容易激动,心烦不宁,难以入寐。舌红、苔薄黄,脉细数,一派阴亏火旺之证。遂用黄连阿胶汤原方,药后不久即入睡。
少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之。(318)
附子汤方:
附子二枚,破八片,去皮 茯苓三两 人参二两 白术四两 芍药三两
上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
【解析】本条论述少阴寒化证的附子汤证。
“少阴病,得之一二日”,言其病程短。证见“口中和”,即口不干、不渴、不苦、不燥,说明里无热象;“背恶寒”,是少阴阳虚不护所致。督脉及太阳经多循行于背部,故背为阳之府,少阴阳虚,则以背恶寒为突出。证属阳虚而生外寒,治法须灸、药并用,即文中所谓“当灸之,附子汤主之”。
此为一证二方之法,对二法的具体运用,有两种意见:一是灸药并用,不分先后,可以借灸法壮元阳、消阴寒,以加强药物温经散寒的作用;二是先灸后药,示人阳虚证救治宜急,先灸取其方便而易速取,以争取治疗时间,然后再服附子汤,以持续发挥作用。至于灸何穴位,根据临床实践,以选用大椎、膈俞、关元等穴为好。
“背恶寒”,在第177条中的白虎加人参汤证中亦有此证,然其病机属阳明热盛,津气两伤,而伴有身热,大汗,口燥渴等证,且背恶寒的程度也较附子汤证为轻。本条所论为少阴阳虚之背恶寒,并无烦渴等热证,而“口中和”之证,即是有寒无热的辨证眼目,况且其恶寒的程度也较白虎加人参汤为重,二者寒热迥别,不难鉴别。
附子汤用附子温肾以扶真阳之本;用人参大补元气以补后天之虚。凡阳虚则阴必盛,阴盛则水湿凝滞而不化,故加茯苓、白术健脾利水化湿,且有利于阳气之宣通。然此四药多温燥,实有伤阴之虑,故用芍药以制术附之温燥而护阴,且配苓术又可助疏泄以利水,同时又有缓急止痛之功。本方以附子、人参为主药,故其主治在于补阳益气而固根本;附子用熟不用生,且剂量较大,说明重在扶阳而不在散寒;附子与苓术同用,不仅能扶阳,而且能行水祛湿以消阴,故对治疗阳虚寒湿凝滞的身痛、骨节疼痛有效,这在下一条将得到证明。
少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。(319)
【解析】本条再论阳虚有寒的附子汤证。
“身体痛”,“骨节痛”,酷似太阳表实的麻黄汤证。但身不热而“手足寒”,脉不浮而见沉,说明阳虚而有寒,故属于少阴病的寒化证。少阴阳虚,不能温煦四末,故“手足寒”,即手足发凉;阳虚阴盛,鼓动无力,则脉沉;阳虚寒湿不化,流注关节,故身体痛,骨节痛,为寒主痛。
身痛一证,《伤寒论》有多处论及,如太阳病的麻黄汤证、桂枝汤证、新加汤证以及本篇的附子汤证。麻黄汤与桂枝汤证,为风寒之邪闭塞肌表,用麻、桂发汗解表后,身痛自除;新加汤证为汗后身疼,脉见沉迟,属气血营卫虚损,体表失养,故用新加汤补益气血、疏通营卫,则身痛可止;本证属阳虚有寒,寒湿凝滞,故用附子汤扶阳抑阴,温化寒湿,则身痛可痊。
以上两条,皆论附子汤证,第318条以背恶寒为主证,是从阳气虚的角度提出的;第319条以身痛、骨节痛为主证,则是从阴寒盛的角度提出的。两条合参,方能全面掌握本方的临床运用。
少阴病,下利便脓血者,桃花汤主之。(320)
桃花汤方:
赤石脂一斤,一半全用,一半筛末 干姜一两 粳米一斤
上三味,以水七升,煮米令熟,去滓,温服七合,内赤石脂末,方寸匕,日三服。若一服愈,余勿服。
【解析】本条论述下焦虚寒不约便脓血的证治。
少阴病,本为下焦虚寒之证。肾阳虚衰,火不暖土则下利。下利日久,肾气愈伤,关门不固,则滑脱不禁。虚寒久利,由阳及阴,气血不摄,而致下利脓血。治用桃花汤温阳散寒,涩肠固脱。
桃花汤由赤石脂、粳米、干姜三药组成。赤石脂性温而涩,入下焦血分,收涩固脱;干姜守而不走,温中焦气分而散寒;粳米益气调中,补久利之虚。赤石脂一半煎汤,一半用末冲服,取其收涩气血,固肠止利。临床对纯虚无邪,下利滑脱不禁之证常可取效。
少阴病,二三日至四五日,腹痛,小便不利,下利不止便脓血者,桃花汤主之。(321)
【解析】本条承上条,再论下焦虚寒便脓血证治。
少阴病二三日至四五日,则病程较长,虚寒更甚。阳虚阴盛,寒凝不解则腹痛,阳虚失于温化,则下利不止,利多伤液而小便不利;阳虚气陷,不能摄血,则大便脓血。仍治以桃花汤温阳散寒、涩肠固脱。
综合以上两条,可知桃花汤证当具有以下几个特点:一是下利不止,滑脱不禁,大便稀薄,脓血杂下,血色晦暗不泽,其气腥冷不臭,无里急后重和肛门灼热感;二是伴见腹痛,但喜温喜按;三是下利不止,必然伤津液,故小便少而不利。
少阴病,下痢便脓血者,可刺。(322)
【解析】本条论述少阴病阴虚有热便脓血的可刺之法。
古代针、灸之法,一般说来刺法是泻其实热;灸法是祛其虚寒。今少阴病,下利便脓血,治以刺法而不用灸法,则知其为热利而非寒利。少阴病,阴虚阳亢,邪气从阳化热,热灼阴络而便脓血,其证当有里急后重,下利肛热,舌红少苔等阴虚有热之象,此时再用桃花汤温阳固脱,实非所宜。故用针刺之法,随其实而泄之。注家云可刺幽门、交信等穴,也有人主张用白头翁汤治疗,均可进行参考。
本条与上两条,同为少阴下利,大便脓血之证。然病性一寒一热,治法一补一泻,两相对比,则辨证的意义自在其中。
少阴病,吐利,手足厥冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。(323)
【解析】本条论述少阴病,吐利烦躁的可治之证。
第310条“少阴病,吐利,躁烦,四逆者死”,看来与本条证候大致相似。但第310条被认为是死证,而本条却为可治,原因何在?
第310条言少阴病,吐利交作,以致阳气大衰,阴寒内盛。若再见躁烦、四逆,则为独阴无阳,残阳欲脱,其“躁烦”,必是躁大于烦,以肢体的躁扰不宁为主;其“四逆”,必是四肢厥逆不回。证情危笃,故为死证。本条论少阴阳虚寒盛,寒邪伤及脾胃,脾胃受伤,升降失职,则吐利并作。阳气被寒邪所郁遏,不能温养四末,故手足厥冷。此“手足厥冷”与前之“四逆”则有程度的不同。“四逆”为四肢厥逆,其厥冷上以过肘,下以过膝,比厥冷仅在手足者要严重得多。本条“烦躁欲死”是形容病人烦躁得很厉害,以致达到辗转反侧,痛苦不堪,不能耐受的程度。这说明人体的阳气虽被寒邪所抑,但尚能与阴邪抗争,阳与阴争,因而烦躁欲死。况且本证之烦躁又出现于手足厥冷之后,更说明阳气在身而有可治之机。故用温中散寒、降逆止呕的吴茱萸汤治疗,则其病可愈。
结合阳明病“食谷欲呕者,属阳明也,吴茱萸汤主之”及厥阴病的“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之”的内容来看,本条虽是吐利交作,但应以呕吐为主,与太阴病的吐利交见而以下利为主之义而各有侧重。
少阴病,下痢,咽痛,胸满心烦者,猪肤汤主之。(324)
猪肤汤方:
猪肤一斤
上一味,以水一斗,煮取五升,去滓,加白蜜一升,白粉五合,熬香,和相得,温分六服。
【解析】本条论述少阴阴虚咽痛证治。
手少阴经上挟咽,足少阴经循喉咙挟舌本。故少阴经脉受邪,或少阴脏病及经,均可见到咽喉部病变。
少阴病虚寒下利,虽然寒邪可以随利而减,但津液也必因利而被耗损。阴液损伤,导致虚火循经脉上熏于咽喉,故而咽痛。少阴之脉,其支者,从肺出络心,注胸中。故少阴虚火循经上扰,经气不利,还可出现胸满、心烦等证。本证乃属寒随利减,热随利生,少阴水火不济,虚火上炎之证,故用猪肤汤润肺肾、益肠胃而治虚热。
猪肤即猪皮,可滋肺肾,清少阴浮游之火,此物虽润,但无滑肠之弊。但在入药时一定要将猪皮上的肥肉刮净。白蜜甘寒生津润燥以除烦。白粉,即炒香之白米粉,能醒脾和胃,以补下利之虚。本方清热而不伤阴,润燥而不滞腻,对治疗阴虚而热不甚,又兼下利脾虚的虚热咽喉疼痛,最为相宜。
曾治一女学生,22岁。因唱歌而致咽喉疼痛,声音嘶哑。屡服麦冬、胖大海之类药物无效。适值即将演出之际,心情甚为焦虑。患者舌红少苔、脉细。遂断为肺肾阴虚,虚火上扰“金破不鸣”之证。拟猪肤一味熬汤,调鸡子白,徐徐呷服,尽一剂则咽痛止而音哑除。
少阴病,二三日咽痛者,可与甘草汤;不差者,与桔梗汤。(325)
甘草汤方:
甘草二两
上一味,以水三升,煮取一升半,去滓,温服七合,日二服。
桔梗汤方:
桔梗一两 甘草二两
上二味,以水三升,煮取一升,去滓,分温再服。
【解析】本条论述少阴虚火上扰所致咽痛的治法。
少阴病二三日咽痛者,乃少阴阴火上扰,客于经脉所致,若咽部尚未溃破生疮者,则治以甘草汤。服甘草汤后,病仍不瘥,即咽喉疼痛不解者,与桔梗汤则愈。
据临床观察,凡少阴虚火上扰之咽痛,多为咽部充血不甚,并兼见舌红少苔、脉细数、小便黄赤而量少等阴虚有热的证候,与一般火热实证的咽喉疼痛迥然不同。
甘草汤只用生甘草一味。统观《伤寒论》,用甘草处甚多,但生用者只此一处,其他均以炙甘草入药。生甘草味甘平,善治少阴阴中之伏火,并能清热解毒,缓急止痛。后世有医家用一味生甘草四两,浓煎内服,治疗会阴部脓肿(名“海底发”),即取其清解阴经毒热的功效。桔梗辛开苦泄,而有宣肺、开结、排脓、解毒的功效。
少阴病,咽中伤生疮,不能语言,声不出者,苦酒汤主之。(326)
苦酒汤方:
半夏洗,破,如枣核大十四枚 鸡子一枚,去黄,内上苦酒著鸡子壳中
上二味,内半夏,著苦酒中,以鸡子壳,置刀镮中,安火上,令三沸,去滓,少少含咽之。不差,更作三剂。
【解析】本条论述少阴病咽中伤生疮的治法。
邪热灼伤少阴之络,致使咽部溃烂而生疮疡;痰热浊邪包括脓性分泌物塞于咽喉,使声门不利,则“不能语言”,声音难出。治用苦酒汤,少少含咽,以涤痰消肿,敛疮止痛。
苦酒即米醋,味苦酸。能制火毒,消疮肿,敛疮面,又能活血行瘀止痛。鸡子白甘寒,利血脉,止疼痛,润咽喉以出声音。半夏涤痰散结,清洁疮面,以开喉痹。为使药效持续作用于咽喉,故应“少少含咽”。这种服法及剂型,实为今之口含剂的先河。
少阴病咽中痛,半夏散及汤主之。(327)
半夏散及汤方:
半夏洗 桂枝去皮 甘草炙。以上各等分
已上三味,各别捣筛已,合治之,白饮和,服方寸匕,日三服。若不能散服者,以水一升,煎七沸,内散两方寸匕,更煎三沸,下火令小冷,少少咽之。
【解析】本条论述寒客少阴咽痛的治法。
本条述证简单,只有“咽中痛”一证。以方测证,可知此“咽中痛”当属寒客痰阻,少阴经脉不利,其证属喉痹范畴。因是寒邪所伤,必以咽喉疼痛较甚,并兼见痰涎缠喉,咳吐不利等证。其治当以半夏散及汤方涤痰开痹,温经散寒以止痛。
《内经》云:“寒淫所胜,平以辛热,佐以甘苦”。半夏散及汤用半夏、桂枝之辛,以散寒涤痰;甘草之甘以和中缓急止痛。白饮和服,取其保胃存津,以防半夏、桂枝辛燥劫阴。不能服散者,可作汤剂,故合称半夏散及汤。
以上从第324条至327条,皆论少阴咽痛证治。由于少阴经脉挟咽喉或循喉咙,故多病有咽痛的特点,咽痛也可视为少阴病的经证。
少阴病,下利,白通汤主之。(328)
白通汤方:
葱白四茎 干姜一两 附子一枚,生用,去皮,破八片
上三味,以水三升,煮取一升,去滓,分温再服。
【解析】本条论述少阴寒证,阳虚且抑的证治。
少阴病虚寒性下利,当首选四逆汤温经回阳而止利。而本条少阴病下利为何先选用白通汤?可能有两方面的理由:其一,用过四逆汤而不效,为病重药轻,故改用白通汤治疗;其二,少阴虚寒性下利,阳气衰微,阴寒内盛,寒来困阳,致使阳气抑郁而不达。阳虚且抑之证,则非四逆汤所能奏效,故改用白通汤破阴以通阳。
白通汤即四逆汤去甘草之缓敛,加葱白之辛通,故能破阴寒之结,以舒展抑郁之阳气。
少阴病,下利脉微者,与白通汤;利不止,厥逆无脉,干呕烦者,白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死,微续者生。(329)
白通加猪胆汁方:
葱白四茎 干姜一两 附子一枚,生,去皮,破八片 人尿五合 猪胆汁一合
已上三味,以水三升,煮取一升,去滓,内胆汁、人尿,和令相得,分温再服,若无胆亦可用。
【解析】本条承上条,再论少阴寒盛、阳虚且抑的证治及预后。
“少阴病,下利脉微者,与白通汤”,与上条意同。此言“脉微”,即突出了白通汤证阳虚寒盛,阳被阴抑的病机特点。与白通汤破阴通阳,阳气振奋,利当自止。若服白通汤,非但不效,且病情更加严重,出现“利不上,厥逆无脉,干呕烦”等证,这是因为阴寒内盛则下利不止,阳气虚衰则厥逆无脉。至于干呕心烦,则是阳气被阴寒之气所格拒而出现的虚阳上浮,“阴盛格阳”的假热之象。
王冰说:“凡大寒大热者,必与违其性者争雄,异其气者相格也。”因为阴寒太盛,往往对大热之药拒而不受,以致更加激发了寒邪的势力,因此服汤后证情反而加重。在治疗上,必依《素问·至真要大论》“逆而从之,从而逆之”,“逆者正治,从者反治”的道理,而变正治为从治之法。在白通汤内加入猪胆汁之苦寒、人尿之咸寒,以苦咸寒之药性来顺从疾病的阴寒之性,从其性而治之,使其不相格拒。这是大多数注家依《内经》思想的传统解释方法,也是医疗实践中宝贵经验的总结。但是,从病情发展及处方用药看,上述的解释还不够全面。因为病至少阴不仅伤阳,同时“下利不止”也必然使阴液受到损伤,“无脉”即是阴分已虚的有力见证。故“利不止,厥逆无脉,干呕烦”乃属阴阳俱虚之证。如果单用白通汤治疗,则助阳有余,而益阴不足。阴阳互根,若无阴则阳无以存,机能的恢复就缺少了物质基础。况且姜附阳热之品会进一步伤阴。所以药后不但不效,反而会使证情加重,以致出现利不止、厥逆无脉、干呕烦等证候。人尿和猪胆汁均所谓“血肉有情之品”,易被吸收而直接为人所用,是草木滋阴之品所不能比拟的。人尿(一般用童便)咸寒益阴,猪胆汁苦寒滋液兼清虚热,两药同用能续已竭之阴、滋将涸之液。所以白通汤加人尿、猪胆汁,一方面是借其性寒反佐,引阳药直入阴分,使阴阳不发生格拒;更重要的是用其补津血,增体液,补充人体阴分的不足,以奠定阳气来复的物质基础,达到“阴平阳秘”、“阴阳自和”的治疗目的。
由于病情已发展到阴液下脱而不继,虚阳上扰而被格拒的阶段,故服了白通加猪胆汁汤后,也不能说一定获愈,当结合脉证作进一步的观察。若服药后脉暴然而出见浮大者,则为元气欲脱而难以为继的危象,预后多属不良,故曰“服汤脉暴出者死”;若服药后,脉由沉伏不出徐徐而渐至,是寒邪渐退,真阳已回,正气逐渐恢复,疾病向愈的佳兆,此即所谓脉“微续者生”。
白通加猪胆汁汤的方药组成及配伍意义,上文已做了分析,不再赘述。下面仅就此方有争议的几个问题,谈几点意见:
第一,“白通汤”方名的由来及方药组成的问题:有人认为“葱白”色白,善能通阳破阴,故名“白通”。也有人认为白通乃指人尿,因为古时称大小便为“通”。白通汤中有人尿,故取名白通。持此意见者还指出,白通加猪胆汁汤只提加猪胆汁,言外之意即白通汤的组成中已有人尿的成分。这两种意见,似乎后者的观点更有道理。
第二,关于方中猪胆汁的取舍问题:张仲景说:“无胆亦可用”,似乎胆汁为可用可不用的药物。据程老先生(注:指程门雪)的治疗经验证明,方中的猪胆汁绝非可有可无之事。程老曾用白通加猪胆汁汤救治两例因食“河蟹”中毒的患者,其一按方使用了猪胆汁,另一因未找到猪胆汁。治疗的结果是,加猪胆汁者获痊愈,而未用者竟抢救无效。此足以说明对方中猪胆汁一药的治疗作用,是绝不可忽视的。
第三,关于加人尿、猪胆汁是否科学的问题:前面说过,人尿、猪胆汁乃生物体内的产物,容易吸收而直接为人所用,非草木之品所能比。且二药既不损阴,也不碍阳,实乃平和有效之药。现猪胆汁仍是一些药物的重要原料,而人尿,特别是童便,一直为历代医家所习用。《医宗金鉴》的“柴胡清骨饮”方中就有人尿和猪胆汁,此方对长期不愈的“低热”每能获得满意的疗效。另外,妇女产后或其他外伤所致之“失血性休克”,在输血条件不具备的情况下,急以人尿服之,即可收到某种抢救的效果。再如跌仆损伤后,由于体液的消耗,病人每感口渴,特别是在野外条件不备的情况下,切不可投以冷水,若以人尿代饮,则是有百利而无一害。对人尿治疗作用的研究,又开始引起医学家们的注意。我们应当用唯物主义的辩证观点加以对待,只有在实践中不断地检验,并运用科学方法进一步整理研究,才能确定它的实用价值和科学地位。
少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。(330)
真武汤方:
茯苓三两 芍药三两 生姜三两,切 白术二两 附子一枚,炮,去皮,破八片
上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服七合,日三服。
后加减法:
若咳者,加五味半斤,细辛、干姜各一两。若小便利者,去茯苓。若下利者,去芍药,加干姜二两。若呕者,去附子,加生姜,足前成半斤。
【解析】本条论述少阴病阳虚水泛证治。
“太阳病篇”第86条所列的真武汤证,是太阳病过汗损伤少阴之阳而致水泛为患;本条则是论述少阴阳虚阴盛的水邪为患。两条互相参照、对比发挥,以见太阳与少阴一为水腑,一为水脏的表里关系,以及其病理上的相互影响。
少阴病,得之二三日不愈,至四五日邪气入里则见腹痛、下利、小便不利等证。这是因为少阴阳虚不能制水,以致水邪泛滥而为病。水寒在内,筋脉拘挛,则腹痛;水寒内蓄,阳虚不化,则小便不利;水寒外溢,阴凝重着,则四肢沉重疼痛;若水寒下渍于肠,则下利腹泻。
本证的“四肢沉重疼痛”,与附子汤证的“手足寒,骨节痛”在病机与证候表现上不尽相同:彼为少阴阳虚有寒,寒邪收引,营卫凝涩不通而出现的骨节疼痛;此为阳虚不能制水,水邪溢于四肢为患,故痛而且重,而肢重却是主要的证候特点。
由于水邪变动不居,可随气机升降而到处为患,故其或然之证甚多:若水邪上凌心肺,可见心悸而咳;上逆于胃,则气逆而呕;泛于肌肤则肿;上蒙清窍,则头目眩晕;下迫大肠,则下利更甚。若阳虚肾关不固,不能制水,亦可见小便利。上述诸证,若究其病源,皆属肾阳虚,不能制水,水邪泛滥为患。因水邪为致病的重点,故曰“此为有水气”。治以真武汤温阳祛寒,化气行水。
真武汤用附子之辛热,温经回阳以散寒水;辅以白术温运脾气,补土以制水;术、附合用,还可温煦经脉以除寒湿;茯苓淡渗,协白术以利水;生姜辛温,配附子扶阳消阴以散水邪;芍药活血脉、利小便,且能制约姜、附之辛燥,使之温经散寒而不伤阴。方中诸药相辅相成,相互为用,可谓有制之师。
本方与附子汤,均为温阳之剂,方剂的组成也仅有一药之差,但两方的作用是不相同的。柯韵伯指出:附子汤为大温大补之方,与真武汤似同而实异,倍术附去姜加参,是温补以壮元阳,真武汤还是温散而利肾水也。道出了两方的基本不同之处。
少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面赤色,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止,脉不出者,通脉四逆汤主之。(331)
通脉四逆汤方:
甘草二两,炙 附子大者一枚,生用,去皮,破八片 干姜三两,强人可四两
上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。其脉即出者愈。
面色赤者,加葱九茎。腹中痛者,去葱,加芍药二两。呕者,加生姜二两。咽痛者,去芍药,加桔梗一两。利止脉不出者,去桔梗,加人参二两。
【解析】本条论述少阴病里寒外热,阴盛格阳的证治。
少阴病下利,完谷不化,说明阳气极虚而阴寒极盛,肠胃机能极度衰弱,已丧失了腐熟水谷的能力。由于阴寒太盛,将弱阳格拒于外,因此出现“身反不恶寒,其人面赤色”等与疾病本质相违的格、戴证候。此证为“里寒外热”,指内有真寒,外有假热,是阴阳格拒的表现。阴盛格阳,阴阳气不相顺接,故手足厥逆;阳气虚甚,鼓动无力,则脉微而欲绝。
这种真寒假热的证候,也可出现众多的兼见证:如寒凝气滞可见腹痛;阴寒气逆,胃失和降,可见干呕;少阴虚阳循经上浮,可见咽痛;阳衰阴竭,化源已绝,可见利止而脉不出。其证远较四逆汤证为重,若不及时救治,恐有大汗亡阳之变。治疗当以通脉四逆汤消阴、潜阳,通脉救逆为法。
通脉四逆汤即四逆汤重用附子、倍用干姜,从而使其回阳抑阴之力更强。若在通脉四逆汤证的基础上更见面色赤的,是为阴盛于下格阳于上的“戴阳”证,应于本方中加葱白,以破阴逐寒,招纳亡阳,使阳气得复而归于下焦;若因寒凝气滞,血脉不和而见腹中痛者,则减去辛滑走阳而不利于血的葱白,另加芍药以利血脉、缓急止痛;若胃气挟饮邪上逆而作呕者,则加生姜化饮止呕;若喉痹咽痛者,则去芍药之酸敛,加桔梗以开喉痹;若阴阳俱竭,气血大虚,利止脉不出者,则去桔梗以防耗气伤阴,加人参以益元气而复脉。
对本方药物组成,注家们有不同意见:一种意见认为本方应有葱白,因为既有面赤色,不用葱白则不足以破阴通阳,招纳阳气;另一种意见认为,方中应有人参,因为人参有复脉的作用,无人参则方与证不能相应。以上意见均可参考。
少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。(332)
四逆散方:
甘草炙 枳实破,水渍炙干 柴胡 芍药
上四味,各十分,捣筛,白饮和,服方寸匕,日三服。
咳者,加五味子、干姜各五分,并主下痢。悸者,加桂枝五分。小便不利者,加茯苓五分。腹中痛者,加附子一枚,炮令坼。泄利下重者,先以水五升,煮薤白三升,煮取三升,去滓,以散三方寸匕,内汤中,煮取一升半,分温再服。
【解析】本条论述阳气郁遏致厥的证治。
少阴司水火,内寓真阴真阳。水火交通,阴阳既济,是人体正常生命活动的必要条件。要维持水火、阴阳的交通既济,有赖于少阴的枢机作用,也就是说,少阴不仅为“三阴之枢”,而且也是调节阴阳、水火平衡的重要枢纽。
少阴病见四肢厥逆,以阳虚阴盛者居多,但也有见于阳气郁遏而不达四肢的。少阴阳衰阴盛之四肢厥逆,当见恶寒、身蜷、下利、脉微等一派全身虚寒的证候,应用四逆汤一类方剂回阳救逆。本条之四肢厥逆,并不见虚寒等证候。然其致厥之由,《内经》云:“四肢者,诸阳之本也”。若少阴之枢不利,阳气被郁,不能疏达于四末,则亦可形成四肢逆冷之证。其治法可用四逆散疏畅阳郁、条达气血,使阳气得以舒展而布达于四肢,则厥逆亦必迎刃而解。
四逆散用柴胡、枳实解郁开结以疏达阳气,芍药配甘草和血以利阴,即“治其阳者,必调其阴,理其气者,必调其血”之义。若兼有肺寒气逆作咳者,可加干姜、五味子以散肺寒、敛肺气;兼心阳不振而作悸者,则加桂枝以温通心阳;水停于下而小便不利者,加茯苓淡渗以利水;寒凝于里而腹中作痛者,加附子温阳散寒以止痛;寒滞气阻而泄利下重者,加薤白以散寒通阳。
结合临床观察,四逆散证的原因不外两个方面:一是过服寒凉药物致使阳气冰伏,闭郁而不达于四肢。如外感热病过早或过量使用寒凉药后,出现手足厥逆即是。二是由于精神刺激,使肝气郁结不舒,少阴阳气被郁而不达于四末,以致出现四肢厥逆。凡此厥逆,使用四逆散条达气血、疏畅阳郁,则多能获得较好疗效。
曾治全某,男,32岁。患者手足汗出,厥冷而麻痛不堪。手足汗出随厥之深浅而有多少不同,厥深则汗出亦多,厥微则汗出亦少。曾服附子、干姜等回阳救逆之药无效。视其人身材高大,面颊丰腴,不像寒厥体征,然握其手却冷如冰铁。其脉弦而任按,舌红而苔白。此证既非阳虚之寒厥,又非阳盛之热厥,从其脉弦辨证,可知证属阳郁无疑。阳郁于里,不达四肢而为厥;郁阳迫阴外渗,则为汗出。阳郁愈甚,则手足厥冷愈深而手足汗出亦就愈多。反之,厥微者,则汗出亦少。为疏四逆散原方,以观其效。服药后,患者自觉有气往下行,至脐下,则微微跳动,周身顿觉轻爽,而手足转温,汗亦不出。患者甚喜,以为病将从此而愈。不料两剂服完,手足又厥,汗出依旧。二诊以上方加桂枝、牡蛎,意使桂枝配芍药以调和营卫,牡蛎伍芍药以敛汗固阴。服两剂,手足见温而汗出亦少,但续服则仍无效可言,病情反复无常,使人费解。重温王冰“益火之源以消阴翳,壮水之主以制阳光”的名句,受到启发而恍然有悟:此证每方皆效,但疗效不巩固,关键在于只知疏达阳郁,不知滋阴以敌阳也。阴不足,无以制阳,则反被阳逼而为汗,阳无偶则自郁而为厥。郁阳之气宜疏,而弱阴又岂可不救?于是本肝肾同治,理气与滋阴并行之法,为疏四逆散与六味地黄汤合方。服六剂,厥回手温而汗亦止。后随访得知,其病终未复发。
少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦,不得眠者,猪苓汤主之。(333)
【解析】本条论述少阴阴虚有热,水热互结的证治。
少阴主水,对水液代谢起着重要作用,然少阴的主水功能,和肾阳及肾阴的平衡协调有关。若肾阳虚衰,不能制水,则可上泛而为患,治用真武汤扶阳祛寒以镇水。本条的水气泛溢则是因肾阴亏损,阴虚生热,热与水结,从而影响肾主水的功能,使水蓄不行而致病。
少阴阴虚水停,水热互结,应见小便不利;阴虚热扰,阳不入阴,故见心烦不得眠。水热互结,津液不能上承,故见口渴;阴虚水停,泛溢三焦,迫于肺则咳,逆于胃则呕,渗于大肠则下利。
本证与黄连阿胶汤证、栀子豉汤证虽然都有心烦不寐一证,但本证属少阴阴虚,水热互结证,故以咳而呕渴,小便不利,舌红苔水滑,脉细数而弦为辨;黄连阿胶汤属肾水不足不能上济于心,心火偏亢的阴虚火旺证,故以舌质红绛,苔净而光,口燥咽干,脉细数,小便色赤为辨;栀子汤证乃属郁热留扰胸膈,故以反复颠倒,心中懊,烦郁特甚而使人无可奈何,而为辨证要点。
少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。(334)
【解析】本条论述少阴病急下证之一。
阳明病有三条急下证,而“少阴病篇”也有三条急下证。它们之间可以说是一个问题的两个方面,有着内在的联系。阳明三急下证,是讲阳明腑实证的病势急、发展快、有劫灼少阴真阴的征象时,即应用大承气汤急下以存阴,而所存之阴,正是少阴之真阴。少阴三急下证,是讲少阴被燥热所灼,大有阴亡水竭之势,故欲存阴液,必须用釜底抽薪之法,以急下阳明燥热之邪。
本条言少阴病只二三日,便见口燥咽干等少阴阴液被劫的证候,说明阳明燥热内盛,病势危重,故当与大承气汤急下阳明之燥热,以保存少阴之阴液。否则若待土燥水竭,其后果将不堪设想。本证既言急下,必见可下之证,正如钱天来所说:“但口燥咽干,未必即是下证,亦必有胃实之证,实热之脉……方可急下而用大承气汤”。
少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,急下之,宜大承气汤。(335)
【解析】本条论述少阴急下证之二。
阳明病燥热伤津一般有三种形式:一是手足濈然汗出,或腋下出汗,或周身出汗,为“津液外渗”;二是小便频数,为“津液偏渗”;三是本条所说“自利清水,色纯青”,则为“津液下渗”。所伤之津,如卮之漏,势必及于少阴之阴,欲救少阴之阴,必须泻下胃肠燥结之实。本证“自利清水,色纯青”而不夹粪便,又称之谓“热结旁流”。燥热结实,故“心下必痛”而拒按;少阴阴液耗伤,津液无以上承,故口舌干燥。燥结不去,则旁流不止,津液进一步涸竭,必有亡阴脱液之险。故用大承气汤急下以救阴。
少阴病,六七日,腹胀不大便者,急下之,宜大承气汤。(336)
【解析】本条论述少阴病急下证之三。
少阴病,六七日不愈,邪气入深,见腹胀满不大便,属阳明腑实证。燥热腑实不解,必灼伤少阴之阴。但阴伤之见证,本条并未举出,据前两条所述,可知口燥咽干等证自不可少。正如汪苓友所说:“此条病实承上二条口燥咽干之证而言,以故系之为少阴病,否则与阳明病实无以别矣”。
总而言之,既言少阴病,就必然以气血、阴阳不足为前提,张仲景在阳明、少阴两病分别设三个急下证,其用意至深。他示人在辨证论治的过程中,既要看到邪气,也要顾及正气,应做到祛邪而不伤正,扶正而不碍邪。三急下证,祛邪是手段,护正是目的。急下之所以可以存阴,全在于病为里实。若里无实热,则泻下之法不仅不能存阴,而反能伤阴。观急下诸条,均言“宜”大承气汤,其中包含有斟酌、推敲之意,这也告诉人们要随时根据正气与真阴的情况而选用适当的攻下方药。例如后世的增液承气之法,有时则较单用大承气汤急下存阴更为稳妥。
少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。(337)
【解析】本条论述少阴病治应急温的原则。
肾为先天之本,总司一身之阳气,若少阴阳气一衰,则周身阳气也必随之而衰,从而就形成全身性的虚寒病证。少阴病寒化证,若见脉沉而不起,则阳衰的苗头已露,而恶寒、身蜷、四逆诸证将相继出现,已势在必然。此时少阴的寒证真象已大白,应当机立断,积极救治,速以四逆汤“急温之”。若观望等待,贻误病机,以致下利清谷,躁烦,脉不出,或阴盛格阳、里寒外热等险证出现,则往往给治疗带来严重的困难。张仲景的这种见微知著,治中有防,防患于未然的积极措施,体现了预防为主,即“治未病”的思想,很值得借鉴。
少阴病,饮食入口则吐,心中温温欲吐,复不能吐,始得之,手足寒,脉弦迟者,此胸中实,不可下也,当吐之。若膈上有寒饮,干呕者,不可吐也,急温之,宜四逆汤。(338)
【解析】本条论述阳郁痰实与阳虚寒饮的证治。
“饮食入口则吐,心中温温欲吐,复不能吐”,说明病在膈上。弦脉主饮,迟脉主寒,脉见弦迟有力,反映胸中有寒实之邪。胸中寒痰实邪郁遏胸中阳气,使阳气不达四末,故见“手足寒”。由于胸中寒痰留饮的阻格,所以饮食入口则吐,但又不能畅快地吐出,此外,寒痰实邪填塞胸中,每有上趋之机,故还可见到如第174条所述的“胸中痞鞕,气上冲咽喉不得息”等证。此属寒痰阻滞胸中的实证,“病在上者,因而越之”,故治以瓜蒂散涌吐在上之实邪。
若少阴阳虚,胸阳不振,则寒饮不化上停于胸膈,而见干呕欲吐之证,同时还可伴有四肢厥逆,下利清谷等证。寒饮之证,治应温化,故急用四逆汤温少阴之阳而化寒饮之邪。
本条二证虽皆与少阴阳衰有关,但一为寒痰实邪郁阻膈上,为有形之邪非攻不去,故用瓜蒂散吐之;一为阳虚失运,寒饮之气弥漫胸中,则非温而不化,故用四逆汤温阳化饮。
少阴病,下利,脉微涩,呕而汗出,必数更衣;反少者,当温其上灸之。(339)
【解析】本条论述少阴虚寒下利,阳虚气陷的证治。
少阴病,虚寒下利,脉见微而涩,微为阳气虚,涩为津血少。阳虚而阴寒上逆,故呕;阳虚而卫外不固,故汗出;阳虚不摄而气陷,故大便频数,但由于津血虚少,化源不足,无物可下,所以大便次数虽多,但泻下之物却反甚少。本证由于少阴阳衰,以致虚寒下利日久,进而造成阳气下陷,阴液渐涸之重证,然考虑到津伤因于阳衰,有形之阴液不能速生,而无形之阳气则必所先固,故“当温其上灸之”,以温阳消阴,急救于顷刻,然后方容煎煮汤药以固阳摄阴。以灸何穴为宜?根据注家意见及临床经验,如百会、关元等穴均可选用。
【小结】
本篇原文共45条,前20条是少阴病的总论,论述了少阴病的脉证提纲、寒盛亡阳、火劫伤阴、治疗禁忌以及少阴病的生死预后问题。
后25条为少阴病的各论,其内容大致分阳虚寒化证与阴虚热化证两类,重点在于论述阳虚寒化证,诸如对四逆汤证、通脉四逆汤证、白通汤证、白通加猪胆汁汤证、附子汤证、真武汤证等的辨证分析,皆很详尽,后世的补火派,即是在此基础上发展起来的。少阴病的热化证,多是阴虚阳亢,水不敌火为患,如阴虚火旺的黄连阿胶汤证和阴虚有热,热与水结的猪苓汤证等,临床时应注意鉴别使用。
咽痛,为少阴病的特有证候,亦可以看做是少阴经证的反映。少阴三急下证要和阳明三急下证结合起来研究,这样就可以明白仲景一从邪气立论,一从正气出发,而互文见义的用心。
少阴主心肾而司水火,心为一身之大主,肾为阴阳之根本。因此,少阴病常关系到生命的存亡,故临证不可等闲视之。尤其是在治疗阳衰寒化证时,更是宜急不宜缓,只要抓住疾病的苗头,就应积极采取有力措施予以急温。而急温之法,又以灸法最为方便且易求速效,故全篇以灸法收尾,则有其深刻的含义在内。