一、望 诊

中医的诊断方法分为望、闻、问、切，称做四诊。

望诊是凭医生的视觉，观察病人的精神、气色、舌苔，及形态和全身各部分情况。

1﹒精神

精神的强弱，基于正气的盛衰，正气充实则精神不疲，目光精彩，言语明朗，神思不乱，呼吸平静，虽有临时急症，预后多良。反之，正气衰弱则精神萎靡，目光黯淡，言语低怯，神思不定，呼吸气促，虽然临时病势不重，但须防生变端。

精神充实的病人，信心高，自主力强，少忧虑，耐痛苦，对疾病能作坚强的斗争，这对治疗是一个有利的条件。

2﹒气色

察色包括面部和全身皮肤，分为青、赤、黄、白、黑五种，依据五行学说分属五脏，并将内脏分配在面部各部。比如赤为火之色，主热，就认为肝热病者左颊先赤，肺热病者右颊先赤，心热病者颜先赤，肾热病者颧先赤，脾热病者鼻先赤。这些有其准确的一面，但不能执此一端论定。

临症上常见的：面部色青，为小儿急惊，为痰喘重症；青黑为寒痛；色白为气虚，为亡血；色黄为湿气，兼目黄为黄疸；色赤为肝火上逆，为阳明实热，色赤独见两颧者为阴虚火亢；色黑为水气，为女劳疸，妇女眼眶四周色黑者为带下病。

在察色的同时必须察气，气分浮沉、清浊、微甚、散抟、泽夭五类。其色现于皮肤间的为浮，主病在表；隐于皮肤内的为沉，主病在里；明朗的为清，主病在阳，重滞的为浊，主病在阴；浅淡的为微，主病轻，深浓的为甚，主病重；疏散的为散，主病将愈，凝聚的为抟，主病未已；鲜明的为泽，主病吉，枯槁的为夭，主病凶。通过气的观察，对于色的诊断将会有更深入地认识，例如风温病的面色多清朗，出现红色亦浮泛在表；湿温病则面色晦浊，黄而带黑。又如黄疸病，黄而鲜明如橘子色的为阳黄，黄而象烟熏的为阴黄。

察色不仅于诊断病邪有用，与正气亦极有关系。凡是营养缺乏的病人面上不会有华色，疲劳过度的、久病体弱的也不会容光焕发。所以气色相合，可以鉴别疾病，也可测知病人体力的强弱。

除了气色相合以鉴别疾病外，还可以与症候结合起来以验气色的顺逆，例如胁肋胀痛，或小儿惊痫抽搦，均为肝病，色以青黄而泽为顺，纯白为逆；咳嗽气喘，或盗汗遗精，或骨蒸痨热，均为肺肾虚症，色以黄白为顺，纯赤为逆。

3﹒舌苔

察舌是望诊中重要的一环。舌和苔的定义：舌是舌质，苔是舌质上的一层薄垢，有如地上所长的莓苔，故称舌苔。看舌质是辨别脏气的虚实，看舌苔可以辨别胃气的清浊和外感时邪的性质。总的说来，观察舌质和舌苔的变化，能知疾病的性质及正气和邪气的消长情况。

其次，当知舌苔的分部。以五脏来分，舌尖属心，舌根属肾，中心属肺胃，两旁属肝胆。以三焦来分，舌尖属上焦，舌中属中焦，舌根属下焦。

在谈病理的舌苔之前，应首先谈一下正常的舌苔。正常人的舌苔，除了个别人的舌苔因体质及嗜好等不同不尽一致外，一般以舌地红润，上罩薄白苔，不干不湿为标准，但多痰多湿的人，舌苔往往较厚；阴虚内热体质的人，舌苔多带微黄；嗜酒吸纸烟的人，舌苔比较黄腻，或带灰黑；吃奶的婴儿又多白腻带滑。还有属于先天性的舌光无苔，或舌苔花剥，或舌多裂纹，必须一一问明，只要平常如此，也无病征，都属正常范围。

察舌是相当细致的，舌与苔须分看，又须合看。兹为便于说明，分述如下。

舌质：分淡、红、绛、紫、蓝五色。质地淡白为虚寒症，或为大失血后极度贫血的现象。鲜红为温热症，或为阴虚火旺，舌尖红为上焦热盛，或心火上炎；舌边红为肝热。红甚为绛，即深红色，多为邪热入营。紫红为三焦俱热极，紫而晦暗为瘀血蓄积，淡紫而青，并较湿润者为寒邪直中肝肾的阴症。蓝舌亦称青舌，蓝而滑者为阴寒症，干燥者为瘀热症，均为凶险之候。

舌苔：分白、黄、灰黑色。1白苔：薄白而滑，为感冒初起；白滑黏腻，为内有痰湿；白而厚腻，为湿浊极重；白如积粉，为温疫秽浊重；白腻如碱，为食滞夹湿浊郁伏。白苔在外感上多为表症。2黄苔：淡黄而不干者，为邪初传里，黄腻为湿热；黄而垢腻，为湿盛于热；老黄焦裂，为热盛于湿。3灰黑苔：但灰而薄腻滑润，为停饮或直中阴寒；灰之甚为黑，黑苔干燥，为热炽伤津，火极似水；滑润者则为阳虚寒盛，水来克火。

饮食能使舌苔变色，如初进豆浆、牛奶多见白腻；饮橘子汁多变淡黄；食青果、酱菜等多变灰黑。这种变色，大多浮在舌苔之上，不关舌质，称为“染舌”，于诊断上不足为据。

除了观察舌质和舌苔的颜色外，还要辨别老嫩、干润、软硬、战痿、厚薄、松腻、荣枯、胀瘪。舌坚敛苍老属实，浮胖娇嫩属虚；干为津枯，润为津液未伤；软属气液自滋，硬属脉络失养；战为颤动，属虚属风，痿为软不能动，属正气虚弱；苔薄属表邪初感，厚属里邪已深；松者无质，属正足化邪，腻为有地，属秽浊盘踞；荣为有光彩，病见皆吉，枯为无神，病见多凶；胀为胖肿，属水湿，瘪为瘦缩，属心虚或内热消烁。

舌上全部无苔，称做光舌，多为阴虚，光如去膜猪腰，为肝肾阴分极伤。舌苔中间缺少一块，称做剥苔，赤为阴虚有热；剥蚀斑剥的，称做花剥，多为温疫湿热伤阴。舌光有裂纹，或舌苔燥裂，均为津液损伤，舌生红刺或红点，均为内热极重。舌起白点如泡，饮食刺痛，称做疳，为胃热；生白衣如霉腐，逐渐蔓延，称做糜，多见于热恋阴伤之症。

当分别观察舌质和舌苔变化以后，两者必须结合考虑，才能全面。例如舌绛是邪热入营，倘兼黄白苔者，为气分之邪未尽；白苔红底，为湿遏热伏，不可一味清营。又如舌腻是湿，黄是入胃化热，倘然厚腻而黄，舌质不红，仍以化湿为要；相反地，舌腻不润，舌质已露娇红，便须防止化热伤津，虽厚不可用辛燥化湿。诸如此类，变化极多，不能专顾一面。

4﹒形态

观察病人的形体姿态动作，对于诊断上也有很大的帮助。如肥人多痰湿，瘦人多内热；一臂不举为痹，半身不遂为中风；膝部屈伸不便，行时偻俯，为筋病；不能久立，行时振掉为骨病；卧时身轻能转侧的为阳病，身重不能转侧的为阴病；常屈一足或蜷曲而卧的多为腹痛症；循衣摸床，撮空理线，为神气散乱；四肢拘急，角弓反张，为痉病及小儿惊风等。

5﹒其他部分

目赤为热，目黄为黄疸，目斜视者多为肝风。鼻塞流涕为感冒，鼻孔干燥，黑如煤熏为阳毒热深，鼻孔煽张为肺风或肺绝。口噤不语为痉，口角㖞斜为中风。

凡是目力所能观察到的地方，都属望诊范围，望法是诊断的第一步。

二、闻 诊

闻诊分两方面，一方面用听觉来听取病人的语言、呼吸、咳嗽和其它声音的高低、清浊等；另一方面用嗅觉来辨别口气、病气和二便等气味。

1﹒声音

语气低微为内伤虚症；细语反复为神思不足；妄言谵语为热盛神昏；高声骂詈，不避亲疏，为癫狂症。

呼吸微弱为正虚；气粗为肺胃有热；呼多吸少为痰阻；喉间如拉锯声为痰喘症；吸气困难，似欲断绝，但得引长一息为快者，为肾虚不能纳气；时作叹息，多为情怀不畅；胸膈痞闷，常见于因悲郁忧思引起的气郁症。

咳嗽病中暴咳声嗄的为肺实；久咳声 的为肺虚；咳时费力无痰的为肺热；一咳有痰，气息短促的为痰饮；咳嗽顿作，连声不绝，面红呕恶，为顿嗽。

呃逆连声为胃中受凉；声响亮而有力为实热；低微而不能上达于咽喉为虚寒；断续不继、半晌方呃一声，多为久病或时病后期胃气将败。

病人有一种特殊声音，常从鼻内发出，嗯嗯不绝，称做呻吟，多为疼痛的表现；兼见攒眉的为头痛；以手按心的为胸脘痛；两手叉腰而转侧不便的为腰痛。

2﹒气味

口内出气秽臭的为胃有湿热；嗳气带酸腐气的为胃有宿食；痰有腥秽气的为肺热；臭甚而咯出脓样者为肺痈。

大便酸臭溏薄为肠有积热食滞；小便腥臭浑浊为膀胱湿热；矢气奇臭，多为消化不良。

病气，就是病人所特有的一种酸臭的秽气，常见于时病热症及瘟疫病。体弱者闻之极易感染。如温病得汗，身热不解，先有汗酸臭；当发疹发斑时期，其气更重。瘟疫病则一开始即有病气触鼻。

三、问 诊

诊病必须了解病人的生活习惯、精神状态以及发病、转变的情况，必要时还得了解其家族史及个人的已往病史。一般在临症上都以发病过程和自觉症状为主要的问诊内容，问诊时有一定的程序，张景岳曾作十问歌：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九因脉色察阴阳，十从气味章神见。”十问里包括了外感和内伤的辨别，简释如下。

1﹒寒热

有寒热的多为表症、外感症，无寒热的多为里症，内伤杂症；发热恶寒的为病在阳，无热恶寒的为病在阴。进一步还可结合其他症状加以分析，如发热恶寒兼头身疼痛的为太阳病；发热不恶寒兼口渴的为阳明病；寒热往来兼口苦、咽干、目眩的为少阳病。亦有不发热而但恶寒、手足常冷的为虚寒症；潮热或一阵烘热、手足心灼热的为虚热症。此外，对发热的时间也应加分辨，早减暮盛为时邪；早退暮起或早起暮退为虚劳；起伏定时，一日一发、二日一发、三日一发的为疟疾。

2﹒汗

汗与寒热有密切关系，如外感发热无汗是伤寒，有汗是伤风，汗出热减是病渐衰，汗后热反增高是邪渐入里。虚症中的阴虚盗汗，汗后感觉疲乏；阳虚自汗，汗后感觉身冷。更有表症发汗、汗出不止，热骤降而恶寒转甚，称为亡阳，有虚脱危险；也有发汗战栗，汗出类似虚脱而安卧脉静，称为战汗，是疾病转机之征，不必惊惶。若汗出如珠如油，四肢厥冷，脉伏，为垂亡之象，称做绝汗。

3﹒头

头痛无休止、有寒热的多为外感，头项痛属太阳，前额痛属阳明，两侧痛属少阳，巅顶痛属厥阴。痛有间歇，兼有眩晕重胀的多为内伤杂症，痛胀觉热的属肝火；眩晕畏光的属肝阳；痛剧面青的属肝寒；头重昏沉响鸣的属脑虚。痰湿内阻，清阳不升，亦能使人晕眩，但多兼舌腻恶心。

4﹒身

一身酸痛，有表症的多为外感，汗出即减；不兼寒热，痛在关节，或游走四肢，为风寒湿痹，常与气候有关；手足麻木，或身体一处麻木的为气虚；仅有手大指或食指觉麻木，延及肘臂的为中风先兆。多卧身痛不舒，活动后轻减的为气血不和；身痛而重，举动不便的为湿阻经络。

5﹒大便

便闭能食者为阳结，不能食者为阴结；腹满胀痛的为实症，不满不胀的为虚症；久病或老人、产妇经常大便困难，为血枯津燥；先干后溏为中气不足；大便常稀为脾虚；每逢五更天明泄泻的为肾虚；泄泻腹痛，泻下臭秽的为伤食；痛一阵泻一阵，泻下黏秽赤白，里急后重的为痢疾；骤然呕吐，水泻不止，肢麻头汗的为霍乱。

6﹒小便

小便清白为寒，黄赤为热，浑浊而不爽利为湿热。频数不禁为虚症；溲频而口渴多饮为消渴；溲时淋沥，茎中刺痛为淋症；小便不通，腹内胀急为癃闭。凡泄泻病人小便必少，小便渐长则泄泻将愈。

7﹒饮食

胃主受纳，脾主消化。能食易饥为胃强，食入难消为脾弱；饮食喜冷为胃热，喜温为胃寒；食入即吐为热症，朝食暮吐为寒症。小儿恣食，腹痛，形瘦，多为虫积；孕妇见食恶心，为恶阻，此乃生理现象。口苦为肝胆有火，口甘为脾有湿热，口酸为肝胃不和，口咸为肾虚水泛，口淡多清水为胃寒。

8﹒胸

胸膈满闷多为气滞；懊 嘈杂多为热郁；胸满痛为结胸；不痛而胀连心下为痞气；胸痛彻背，背痛彻心，为胸痹症。询问胸部症状必须联系脘腹两胁，如脘痛属胃，得食胀痛为实，食后痛缓为虚。腹痛属肠，痛而拒按为实，痛时喜按属虚。胁痛属肝，暴痛在气，久痛入络。

9﹒耳聋

暴聋多实，为肝胆之火上逆；久聋属虚，为肝肾阴分内亏。耳聋初起往往先有耳鸣，如潮声风声的为风热；如蝉声联唱的为阴虚；也有流脓作胀，似鸣似聋的为肝经湿热。

10﹒口渴

口干能饮为真渴，胃中有火；不能饮，饮亦不多，为假渴，胃中有湿。渴喜凉饮者为胃热，反喜热饮者为内寒。

在问诊中，睡眠好坏，也应注意。如失眠多为虚弱症；眠短易醒为神不安；睡中多梦为相火旺；梦中惊呼为胆气虚；胸膈气闷，寐不得安为湿痰内阻。

此外，记忆力是否衰退、性欲是否正常、有无遗精等，只要与病症有牵涉，都应问及，不厌求详。

对于女病人，在问诊时，当问其月经调与不调，如经期超前，色鲜红者多属热；经期落后，色瘀紫者多属寒；经行量少色淡者多属虚；经前腹痛，涩少挟瘀者多属气滞。倘经行感冒发热，或发热中经水来潮，神识不清，为热入血室。在一般情况下月经停止，已婚者须考虑是否受孕。

小儿科古称哑科，这是因为一般不能直接听到病孩主诉的缘故。但也不能放松问诊，必须详询病孩的家长。除了询问发病时间、病情经过等外，对于曾否种过牛痘、患过麻疹，也应注意。

四、切 诊

切诊以按脉为主，并包括其他触诊在内。

1﹒切脉

切脉采取两手寸口即掌后桡骨动脉的部位，用食指、中指和无名指轻按、重按、或单按、总按，以寻求脉象。每手分三部，以掌后高骨作标志，定名为“关”，关之前名“寸”，关之后名“尺”，两手寸关尺共六部，称为左寸、左关、左尺，右寸、右关、右尺。这六部分都是候测内脏之气的。左寸候心和心包络，左关候肝和胆，左尺候肾和膀胱、小肠；右寸候肺，右关候脾和胃，右尺候肾和命门、大肠。

一般的说，脉象分二十八种，它的名称是：浮、沉、迟、数、滑、涩、虚、实、长、短、洪、微、紧、缓、芤、弦、革、牢、濡、弱、细、散、伏、动、促、结、代、疾。这些脉象，大多是相对的，如以浮和沉分表里，迟和数分寒热，涩和滑分虚实，其它均从这六脉化出。例如：浮而极有力，如按鼓皮为革；浮而极无力，如绵在水为濡。沉而按之着骨始得为伏；沉而坚实为牢；沉而无力，细按乃得为弱。浮中沉均有力，应指愊愊然为实；浮中沉均无力，应指豁豁然为虚；浮取大、按之中空，如慈葱为芤。迟而细短，往来涩滞为涩；一息四至，往来和匀为缓；缓而时止为结；数而在关、无头无尾为动；数而时一止为促；每一息七至八至为疾；迟数不定、止有常数为代；至数不齐、按之浮乱为散。滑而如按琴弦为弦；来往有力如转索为紧；不小不大，如循长竿为长；来盛去衰、来大去长为洪；涩而极细软、按之欲绝为微；如微而细为细；如豆形应指即回为短。因此，浮沉、迟数、涩滑是二十八脉的纲领，学习切脉应当先从这六个纲领入手，比较容易体会和理解。兹列表如下：

二十八脉极少单独出现，常见的兼脉有如下几种：浮紧、浮缓、浮滑、浮数、浮迟、浮大。沉紧、沉滑、沉弦、沉细、沉数、沉迟、沉微。迟缓、迟涩。滑数、弦数、洪数、细数。濡数、濡细、濡滑、濡涩、濡缓。虚细、虚数、虚弦。微细、微弱。弦紧、弦细。细紧、细迟。以及三种脉同时出现的如浮紧数、浮滑数、沉细而微，等等。

根据脉象来诊断病症，主要如下：

浮脉主表症，有力为表实，无力为表虚。

沉脉主里症，有力为里实，无力为里虚。

迟脉主寒症，有力为积寒，无力为虚寒。

数脉主热症，有力为实热，无力为虚热。

滑脉主痰症、热症。

涩脉主血少、血寒。

虚脉主虚症、伤暑。

实脉主实症、火邪。

短脉主元气虚少。

洪脉主热症、阳盛阴衰。

微脉主亡阳、气血两虚。

紧脉主寒症、痛症。

缓脉主无病、湿气。

芤脉主大失血。

弦脉主肝气、痰饮。

革脉主表寒、中虚。

牢脉主坚积。

濡脉主阳虚、湿病。

弱脉主阴虚。

细脉主血少、气衰。

散脉主肾气衰败。

伏脉主病邪深伏。

动脉主惊症、痛症。

促脉生火亢。

结脉主寒积。

代脉主脏气衰败。

疾脉主阳邪亢盛、真阴欲竭。

诸脉各有形象，各有主症，因多错综出现，必须进一步探求，才能应用于临症。如：浮紧为伤寒，浮缓为中风，浮虚为伤暑，浮芤为失血，浮数为风热。沉细为虚寒，沉数为内热，沉紧为冷痛，沉弦为伏饮，沉迟为痼冷。浮迟为表寒，沉迟为里寒，迟涩为血少，迟缓为寒湿。滑数为实热，弦滑为肝火，细滑为阴虚内热，浮滑为风痰，沉滑为宿食，滑大为胃热。细缓为湿痹，缓弱为气虚。这都是显示邪正的盛衰、病邪的性质和发病的部位，故必须与症候密切结合，观察其是否脉症符合为要。

辨别二十八脉不是简单的事，必须通过临症慢慢体会。兹录前人二十八脉总括以便记诵：“浮行皮肤，沉行肉骨。浮沉既谙，迟数当觉，三至为迟，六至为数。浮沉迟数，各有虚实，无力为虚，有力为实。迟数既明，部位须识，濡浮无力，弱沉无力（即浮而无力为濡，沉而无力为弱），沉极为牢，浮极为革，三部皆小，微脉可考，三部皆大，散脉可会，其名曰伏，不见于浮，惟中无力，其名曰芤。部位既明，至数宜晰，四至为缓，七至为疾，数止曰促，缓止曰结。至数既识，形状当别，紧粗而弹，弦细而直，长则迢迢，短则缩缩，谓之洪者，来盛去衰，谓之动者，动摇不移，谓之滑者，流利往来，谓之涩者，进退艰哉，谓之细者，状如丝然，谓之代者，如数止焉，代非细类，至数无时，大附于洪，小与细同。

二十八脉之外，尚有七怪脉：一曰雀啄，连连凑指，顿有顿无，如雀啄食之状；二曰屋漏，如残溜之下，良久一滴，溅起无力；三曰弹石，来坚而促，来迟去速，如指弹石；四曰解索，脉来动数，随即散乱无序；五曰鱼翔，脉来头定而尾摇，浮浮泛泛；六曰虾游，脉在皮肤，如虾游水面，杳然不见，须臾复来；七曰釜沸，有出无入，如汤涌沸，息数俱无。这些脉象均为心脏极度衰竭，表示生机已绝，多属死候，在《内经》称做“真脏脉”，言其毫无冲和之象，表示胃气已绝。

2﹒触诊

一般是触按胸腹和手足，如心下满症，按之坚实疼痛的为结胸，按之濡软不痛的为痞气。又如腹满拒按，按之作痛的为实为热；喜按，按之不痛的为虚为寒；腹胀叩之如鼓者为气胀，皮肤薄，按之如糟囊者为水胀。

手背热为外感，手心热为阴虚；手足温者病轻，手足冷者病重；足肿按之 然不起者为水；趺阳脉按之微细者为后天生气衰弱。

切脉之道，比较精微，非深入体会，不易辨别。开始临症切脉，有两点应当注意。首先，心神安定，切忌浮躁，先举、后按、再寻，举是轻手取脉，按是重手取脉，决定其浮沉，然后不轻不重寻求其形象。其次，从症候来结合脉象，是否相符，比如阳症应见阳脉，阴症应见阴脉，是为脉症符合；如果外感症而脉见细弱，或虚弱症而脉见滑大，脉症不符，预后一般不良，临症时切宜注意。

四诊必须联系，四诊与症候也须密切结合，前人有舍脉从症，也有舍症从脉，作为治疗的紧急措施。实际上这种措施，是根据四诊的结果，通盘考虑后所作出的决定。四诊中又以切脉和望舌最重要，如欲进一步学习，一般可阅《四诊抉微》、《濒湖脉诀》和《伤寒舌鉴》诸书。