【概说】
阳明指足阳明胃和手阳明大肠。阳明是阳气昌盛的意思。太阳为三阳，其气布于周身体表，故言其大；少阳为一阳，其气升发疏泄，而处于萌芽阶段，故言其小；而阳明为二阳，居于太阳与少阳之间，故言其盛，所以有“两阳合明”之说。
阳明又代表着一定的脏腑经络。手阳明经脉起于食指，循臂外侧上肩，下入缺盆，络肺，下膈，属大肠，说明了大肠经脉与肺相连。足阳明经脉，起于鼻之交中，下循鼻外，入上齿中，还出挟口，下交承浆……其支者……下膈属胃，络脾，说明了胃之经脉与脾相连，因而构成了肺与大肠相表里，脾与胃相表里的关系。阳明之腑即足阳明胃与手阳明大肠。胃与脾以膜相连，经脉相通，其关系亦非常密切，而胃与大肠又上下直接相通，故其关系则更为密切。
就其生理特点而言，阳明属土，居于中焦，为水谷之海，又为多气多血之经。在脾的协同作用下，既能受纳水谷，又能营养四旁，故脾胃为后天之本。如《中藏经》云：“胃气壮，五脏六腑皆壮也。”胃之所以能不断受纳五谷，在于胃之阳气有腐熟的作用，大肠有传化物的作用。在正常情况下，六腑以通为顺，故满而不能实。阳明属里，受纳两阳之气。又胃气主降，而肠胃之气以下行为顺，故有阳明主阖之说。饮食入胃则胃实而肠虚，食物下移于肠则肠实而胃虚，虚实互相交替，腑气得以通顺，肠胃中糟粕方能及时排出体外而不至于凝滞。
阳明之气强盛，抗邪有力，邪入阳明，则多表现为大热、大实之证，故为外感热性病的极期阶段。阳明病的形成，有以下两种情况：
第一，原发的阳明病：为阳明在经之邪不解，随经入腑而构成胃家实证，或者因于胃有宿食，肠中积滞先行化热，感邪之后，不待传变，即可化燥而成阳明病。
第二，续发的阳明病：多为太阳或少阳之邪不解而内传阳明，或由于发汗以及或吐或下之后，津液受伤，胃气失和，邪气化燥成实而转属阳明。
阳明病，以里实证为主。里为病位，实为病性。《丹溪心法》说：“欲知其内者，当以观乎外；诊于外者，斯以知其内。盖有诸内者，必形诸外。”由于阳明主燥，其阳气强盛，若邪热入内，最易伤津而化为燥热。燥热凝结肠胃，腑气不通，大便不下，因而肠实胃满。其表现于内则有大便燥结，腹部胀满，绕脐疼痛，拒按，甚至有神昏语；其反映于外则有日晡所发潮热，蒸蒸而热，濈濈汗出，不恶寒但恶热等证。同时，阳明与太阴为表里，脏腑相连，经脉相通。胃主燥，脾主湿。如果阳明病反见无汗、小便不利，则为阳明之热被太阴之湿所郁遏，邪不从燥化而从湿化，又可形成湿热病。湿热蕴郁，既不能外越以为汗，又不能下渗从小便排出，必熏蒸而迫使胆液泛溢，发生黄疸。
阳明病除腑证以外，还有经证、热证、寒证、虚证的种种证治，此反映了六经分证伤寒与杂病共论的特点，但是辨证的重点仍以腑实证为主，以体现六经纲目的主次不同。
由于阳明病的病变范围较广，证候内容亦比较复杂，故论中所列举的治疗方法也比较全面而详尽。概括起来，有汗法、有温法、有清法、有下法，但其重点仍以泻下阳明为主，设大承气、小承气和调胃承气汤为代表方。正如尤在泾所说：“盖阳明以胃实为病之正，以攻下为法之的。”
以上从生理、病理、证候特点和治疗方法等方面对阳明病作了简要的概述，使读者能够抓住重点，以对于阳明病的辨证论治有提纲挈领的作用。
问曰；病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也。（188）
【解析】本条以问答的形式提出阳明病三种不同的成因及证候特点，并着重论述了太阳阳明的病机。
“太阳”，指太阳表证未解；“阳明”，指胃肠干燥，大便不下。在太阳表证未解的情况下，就形成了大便干燥、秘结不下的阳明里证，即叫“太阳阳明”。由于太阳阳明多因其人素有胃燥，脾阴被燥所约，不能为胃行其津液所致，故又称本证为“脾约”。脾胃为后天之本，中央土以灌四旁。其所化生的津液不仅荣养周身，且亦滋养胃的本身，即也要“还于胃中”。胃中津液充足，胃肠得润，则大便不干。若津液不能还于胃中，则肠胃必然干燥而大便秘结不下。肠胃干燥而逼迫津液旁渗，故临床亦可见小便反多的情况。
正阳阳明者，胃家实是也。（189）
【解析】本条承上条，论述正阳阳明的病机及证候特点。
正阳阳明，指由阳明本身病变所形成的胃家实证，故又可称为“正阳阳明”。正阳阳明的形成有两种可能：其一、如成无己所说：“邪自阳明经传入府者，谓之正阳阳明”；其二、为宿食化热成燥，由燥成实而形成。总之，凡是未经太阳或少阳的传经而构成的阳明病，均为正阳阳明。
胃家实是指肠实胃满，胃肠失去了虚实交替的生理功能，故其程度既不同于一般的大便难，亦不同于脾约证的大便干，而是肠胃中有燥屎凝结成实的一种病变。
少阳阳明者，发汗，利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。（190）
【解析】本条承接第188条，论述少阳阳明的病机和证候特点。
文中“烦实”二字与文无关，疑为衍文，故应删掉。
少阳阳明，指由少阳病变化而形成的阳明病。少阳为半表半里，主枢机。其病当以小柴胡汤和解，切不可以汗、吐、下渗利之法治疗。正如《医宗金鉴》所说：“少阳三禁要详明，汗吐下悸而惊”，李东垣又补充了禁利小便一法而成为四禁。如果医生误用发汗或利小便而耗伤津液，则必然导致肠胃不得滋润而干燥。胃中干燥，腑气不通以致大便困难，从而构成了阳明病，是谓少阳阳明。
以上三条合而观之，可见阳明病之大便难有其成因和程度的不同，三者相比较，正阳阳明为最重，太阳阳明和少阳阳明则次之。
阳明之为病，胃家实（赵本有“是”字）也。（191）
【解析】本条为辨阳明病之提纲。
仲景列六经之提纲，或以脉证论病机，或以病机推脉证。这并非体例不严格，而是使读者广开思路，避免偏见，以掌握辨证之全部。六经多举脉证为纲，唯阳明病之提纲则首先列出病机，即“胃家实”。“胃家”，包括足阳明胃和手阳明大肠，说明阳明病的病位是在胃肠之里。“实”，为阳明病的病性，即如《素问·通评虚实论》所说：“邪气盛则实”。这里的“实”，还指有实在的东西如燥屎、宿食之类。本来饮食物的代谢在胃肠之间是虚实更替的。饮食入胃，则胃实而肠虚；食物下移于肠，则肠实而胃虚。饮食物经过由上而下不断地消磨变化，最后所剩糟粕通过大便排出体外，肠胃的这种功能则概括为传化物而不藏。也就是说，饮食物在肠胃中始终处于运动变化的状态，不能堆积留滞而不动。一旦堆积留滞，就要阻塞腑气不通，以致大便不下，这是形成胃家实证的最基本的病理变化。
阳明多气多血，阳气最盛，邪气入里，易从阳化热。热伤津液，则津亏成燥。燥热与积滞糟粕相结合，则形成肠实而胃满的燥热实证，此即“胃家实”。
“胃家实”反映了阳明病的病变部位与病变性质，是对阳明病主要病机及病证的概括。但并非阳明病只此一种病情，此外，它还有热证、湿热证、瘀血证、虚寒证等。
问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病发汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。（192）
【解析】本条论述太阳病误治，伤亡津液而成阳明病。
太阳病发汗本为正治之法，若汗不得法，或错误地用了泻下与利小便的方法治疗，不仅其病不解，反而伤亡了津液。阳明主燥，喜润而恶燥。胃为水谷之海，亡津液者，首先伤亡肠胃的津液，以致肠胃干燥，大便不下，而转属为阳明病。转，是指病证由太阳向阳明的转变；属，是指病变已归属于阳明。“转属”与“转入”不同，“转属”为太阳之邪转而未尽，阳明里证已成，或曰“转系”，实际上是并病的意思；“转入”则为太阳之邪完全入于阳明，实际上是传经。转属阳明，意味着阳明腑实已成，燥屎结于肠胃，腑气不通，所以“不更衣”。因古人上厕所有更衣之制，故“不更衣”即不大便的雅称。“不更衣”、“大便难”是言证候，“内实”是对病变实质的概括。由于见到以上证候即可确诊为阳明病无疑，故曰“不更衣，内实，大便难者，此名阳明也”。
问曰：阳明病，外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。（193）
【解析】本条论述阳明病的外在表现，以与太阳病相鉴别。
上条论述了阳明病的成因及其内实的见证，本条接以补充阳明病的外证。外证与表证含义不同，表证是对邪在肌表的所见脉证的概括，具体指太阳病，而外证则是里证表现于外的证候。里热外达，外证必见身热。三阳受邪虽俱见发热，但热型各有不同。太阳病为邪伤荣卫，阳郁于体表，故见“翕翕发热”；少阳病为邪在半表半里，正邪分争，故见“往来寒热”；而阳明病则为邪结于里，热由里向外腾达，故表现为“蒸蒸发热”，即像炊笼之热气腾腾。若以手扪患者皮肤之热比较：太阳病初扪尚觉灼手，但扪之时久则热度渐逊；而阳明病之热则不然，扪之愈久则热感愈甚，以此可作临床鉴别。阳明里热外蒸，逼迫津液外泄，必见汗出，故汗出亦为阳明外证之一。六经为病见汗出者，非仅阳明一经。太阳病中风证有自汗；少阳病有合目汗出；少阴病亦有因阳虚不能固表的自汗出等等，但均不及阳明病汗出为甚。阳明病由于里热炽盛，不断地向外发越透达，迫使津液大量外泄，而表现为汗出连绵不断，所谓“阳明病，法多汗”其理即在于此。阳明病的汗出虽有一定的散热作用，但其热并不因汗出而退，这又与太阳表证之热随汗而解不同。“不恶寒，反恶热”是阳明病与太阳病以及少阳病的主要鉴别点。病在太阳，发热与恶风寒同时并见；邪在少阳，正邪交争于半表半里，故寒热往来；而阳明则由于热结于里，里热外达，表里俱热，故不恶寒而反恶热。
问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。（194）
【解析】本条论述阳明病初起见恶寒的缘由，以及转属阳明之里的辨证要点。
据上条所述，阳明外证本应见身热、汗自出、不恶寒、反恶热。而今“病有得之一日”，即阳明初起，却见不发热而恶寒。这说明疾病的变化是复杂的，其临床表现既有普遍规律，也有特殊性。据本论所载，阳明病而见恶寒证的有两种情况：一是由于阳明内热蒸腾，大汗出使腠理开泄，卫表不固而见背微恶寒者；另一种情况即本条所述，在阳明病初起阶段，亦即经表之邪欲往阳明传变，而又未完全入里之时，由于经表仍有邪气，故亦见恶寒。但由于阳明里热业已开始形成，故这种恶寒的时间不长，很快就将自行解除，而出现身热、自汗出、不恶寒反恶热等阳明病的典型证候。
问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，土也，万物所归，无所复传。始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。（195）
【解析】本条接上条论述恶寒自罢的机理，以揭示阳明病有经腑之不同。
恶寒为什么自行解除，张仲景以五行学说解释了病变机理。阳明胃居于中焦，按五行属性，归类属土，这就是“阳明居中，土也”的意思。阳明胃是五脏六腑之大会，为水谷之海，营卫气血生化之源，其性能就如五行的土一样，既能长养万物，也是万物之归宿，故曰“万物所归”，这主要是从生理方面来讲的。若就病理而言，邪传阳明，形成燥热结实，燥屎留而不去，此即所谓“无所复传”。也就是说，胃家之实别无去路，但又不是说凡阳明病邪都不传变。如阳明经证，其邪在浅表且呈弥散状态，故仍有可传变之机。就是腑实证，由于燥热不去，灼伤真阴，亦可累及少阴而竭其液。所以，阳明病无所复传仅仅说明有形之邪在胃腑凝结的时间较长，有六七日、八九日，甚至直到津液亏耗、正气受伤，生命垂危之时仍为阳明胃腑之燥热实证。
正因为阳明病有经、腑之不同，所以在阳明初得病时，邪气在经，阳郁不伸，温煦失职，而可见到恶寒，待邪气入腑，从阳化热，里热外发，则恶寒自止而转见汗出恶热之证。这种“始虽恶寒，二日自止”的证情，正反映了阳明病的特点，据此即可确立诊断，故曰：“此为阳明病也”。
本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。（196）
【解析】本条论述太阳病汗出不彻而转属阳明。
太阳表证，本应发汗，但发汗要得法，既不能过汗而伤亡津液，又不能发汗太少而不足以去邪。本条虽然是用了发汗之法，但是“汗先出不彻”，即汗出不彻底。“彻”者，透也，尽也。汗出不透，则表闭不开，阳郁不宣，邪不能除，随即化热，内传于里而转属阳明。本条与第192条虽均是太阳转属阳明，但他们所形成的证候却不尽相同。前条因汗、下、利小便伤亡津液而转属阳明，多以腑实证为主，故见内实，不更衣，大便难等证。本条不伤津液而转属阳明者，乃为太阳之邪传于阳明之经，或化为弥漫之热，因而无内实的表现。此外，还有一种意见认为：伤津液者是针对正气而言，不伤津液者针对邪气而论。说明不仅正气受伤太阳之邪可转属阳明，而且邪气盛实亦可由太阳病转属为阳明病。从两条的异同比较中，以见内因与外因、正气与邪气的辩证关系，揭示了太阳之邪转属阳明的两个因素。此说亦可供参考。
伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。（197）
【解析】本条论述伤寒转属阳明的见证。
“伤寒发热无汗”，言寒邪客于太阳，表闭阳郁；“呕不能食”，是里气不和，胃气上逆之证，或来自表邪之影响，或是表邪内传少阳。因少阳病常见喜呕、不欲食等证。若由无汗而转见“反汗出濈濈然”，说明病变既不在太阳，也不在少阳，而是转属阳明了。因为只有阳明里热蒸腾、腠理开泄，才会使汗出连绵不断。故“汗出濈濈然”可以说是转属阳明的主要标志，当是辨证的关键。“汗出濈濈然”之前用一“反”字，是对前“无汗”而言的，在这里既有加强辨证的作用，也突出了病机的转折。用意深刻，耐人寻味。
伤寒三日，阳明脉大。（198）
【解析】本条论述阳明主脉，并借以反映病机。
“伤寒”，泛指外感疾病。“三日”，言受邪发病已有几天，按照传变规律应该病及阳明。但是否传至阳明，要以脉证为据，正如张仲景所说：“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也”，“……颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”。伤寒三日，脉由浮转大，说明病有传变征象。“脉大”，是言脉形宽阔洪大，其势如波涛汹涌。阳明为水谷之海，多气多血，阳气最盛，病入阳明，正邪斗争有力，正盛邪实，阳热亢盛，气血鼓动于外，故脉应之而大。但由于病程短，邪陷时间不长，仍在阳明气分，而未与糟粕凝结，故仅为弥散之热而尚未敛结成实，故只能见到洪大之脉，而不能见到实脉。洪大脉与实脉不同，李濒湖作了比较：“洪脉来时拍拍然，去衰来盛似波澜。欲知实脉参差处，举按弦长愊愊坚”。说明洪脉是浮取有力，脉形宽大；而实脉则是举按皆有力，脉形弦长。
以上从第188条到198条，可看为阳明病的总论。从中可以看出：阳明病有经证腑证之分，亦有虚实寒热之别。只有把这几方面的问题搞清楚了，才能掌握阴阳两纲的辨证。从这里我们也可以看出，《伤寒论》的六经是始终贯穿了八纲辨证精神的。以下则介绍阳明病各类证候的辨证与治疗。
伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄；若小便自利者，不能发黄。至七八日大便鞕者，为阳明病也。（199）
【解析】本条论述太阳与太阴、太阳与阳明的脉证鉴别，说明阴阳病证有出入转化的机制。
伤寒当见脉浮而紧，乃为太阳表实证之正脉。若见“脉浮而缓”，即脉由紧变缓，说明太阳之寒邪已经化热，如同第40条“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，有少阴证者，大青龙汤发之”的病机一样，表邪化热则脉变缓而有入里之机。入里又有阴阳之别，入阳明少阳者为阳也；入少阴太阴者为阴也。入何经都有其特殊的证候表现，是为辨证之根据。如果见有口苦、咽干、目眩、心烦喜呕、嘿嘿不欲饮食为传于少阳；如见有脉微细、但欲寐则为传于少阴；如见有一身手足尽热、烦躁、汗出而渴的为转入阳明。今见手足自温而身不发热，又手足不厥冷的，则知是脾经有热的表现，故谓“系在太阴”。系者，联系的意思。这里讲的是太阳之邪化热入里而联系于太阴。
太阴为阴土主湿。若脾经热邪影响运化水湿的功能，则热与湿合，湿热蕴郁熏蒸，“身当发黄”。言外之意，必见无汗、小便不利等证。如果小便自利，说明湿有出路，故“不能发黄”。若湿去热留，至七八日，太阴之热不解，外出阳明，从燥化而见大便硬者，则是太阴转出阳明，形成了胃家实证，故“为阳明病也”。本条寓意非常深刻，它反映了阴阳表里病证在其发展过程中，依据一定条件可以相互转化，表证可以入里，里证可以出表；阳病可以转阴，阴病亦可以转阳，这种相互转化的规律，在六经病中具有普遍意义。
伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。（200）
【解析】本条承上条续论邪传阳明的见证。
上条讲到太阴之热外出阳明，有小便自利、大便因硬的表现。本条所论，由太阳之表转系阳明之里，当有濈然微汗出的见证。虽两条所论之传入途径不同，但是，无论由太阳转系阳明，还是由太阴外出阳明，只要是属阳明病，就必然有其共同的证候。因此，两条所见之证，应相互联系，相互补充。阳明病濈然汗出之理，前已作过分析，这里不赘述。由于本证是邪气初入阳明，热势不甚，故虽亦是汗出连绵，但量并不多，即所谓“濈然微汗出也”。
阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧；若下之，则腹满、小便难也。（201）
【解析】本条论述阳明经腑同病时，不能下之太早的道理。
阳明中风乃为阳邪所伤，而与伤寒不同。阳邪伤人则易于化热而见阳明经腑同病。阳明在经之邪不解，故见发热恶寒，脉浮而紧。这里需要指出的是：阳明之脉浮紧与太阳之脉浮紧不同。太阳脉浮主表、紧为寒，即风寒伤于体表的脉象；而阳明脉浮表示在经之邪不解，紧主里实，即阳明经腑俱病之脉，故其人必大便秘结。阳明经腑俱病，应先解其表，后攻其里，或者表里两解。倘若以其有腹满微喘、大便秘结之里证，而忽视寒热脉浮之表证，急不可待地先用泻下之法，则为下之太早。下之太早，则使在经之邪乘机内陷聚集于里，而使病情加重。热更盛，里益实，故腹满不解；热盛津伤，则小便难。
有的注家认为本条是三阳合病，即发热恶寒，脉浮紧为太阳病；口苦咽干为少阳病；腹满微喘为阳明病。虽对病证的解释有所不同，但对不能过早使用下法的认识还是一致的。
发汗与泻下是两种不同的治法。病在太阳之表宜汗；病在阳明之里宜下。前人谓：伤寒下不厌迟，汗不厌早，是根据伤寒病的特点总结出来的经验之谈。说明及时解除表邪，使之不至于内传故要早发汗，而当有表邪存在时，或里犹未成实，则又不宜早下，以防引邪入里或伤害脾胃之阳而生他变。
阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。（202）
【解析】本条以能食与不能食辨阳明之寒热证候。
胃为消化系统的重要器官，主受纳与腐熟水谷。因此，胃有寒热则必然反映到饮食方面来。阳明中风，风为阳热之邪，热则消谷，故“能食”；若中寒，寒为阴邪，易伤胃中阳气，胃阳受伤则不能腐熟水谷，故“不能食”。
阳明病的来路有二：一为传经之邪，一为本经受邪。一般认为，传经之邪多为化热之后而传于阳明；本经受邪则不然，可受于热，亦可中于寒。本条以饮食情况来辨寒热，主要是针对阳明自身受邪而言。然而，辨证的指导思想应该是：“外因是变化的条件，内因是变化的根据，外因通过内因而起作用。”因此，无论是传经还是自受，归根到底是与人体胃气的盛衰有关。
阳明病，若中寒，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初鞕后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。（203）
【解析】本条论述阳明中寒以致胃中冷的证候。
阳明中寒，胃中必冷，腐熟无权，故不能食。然阳明胃与太阴脾以膜相连，同居于中焦，病变常相互影响。胃寒及脾，脾运失职，水谷不别，清浊不分，则见小便不利，大便溏泄而水谷夹杂。由于胃中冷，寒气凝结，则又见大便初硬后溏而“欲作固瘕”。“固瘕”为证候名，形容大便初硬后溏，说明固瘕乃假象。初硬后溏，反映了阳虚不能化的特点，与阳明的燥热实证有本质区别。阳明主四肢，四肢为诸阳之本，胃阳虚不达四末以敛摄津液，故手足渗出冷汗而濈濈然，此与阳明胃肠燥热逼迫津液外渗的手足濈然出热汗截然不同。“以胃中冷，水谷不别故也”，是对小便不利、大便初硬后溏等证的病机概括，指出以上诸证，皆因脾胃虚寒，腐熟运化无权所致。
阳明病，欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。（204）
【解析】本条承接上条，论述阳明病中寒，胃气得复，病愈作解的见证。
阳明病中寒，本不能食。今欲食者，说明寒去而胃阳得复。若阳复太过而从燥化，则小便数多而大便当硬，今小便反不利而大便自调，说明湿热内蕴而未成燥实。湿留关节，筋脉不利，故骨节疼痛；湿热郁蒸，则“翕翕如有热状”。由于胃阳得复，正气充盛，能以驱邪外出，湿热邪气得以外越，其人则可忽然见狂躁、濈然汗出而病愈。“此水不胜谷气”，是张仲景对本病自愈机理的概括说明。阴不胜阳，有胃气为盾，故其病向愈。
关于“脉紧则愈”有所争议。有的认为：紧言脉象有力，是邪去正复的标志，故脉紧则愈；也有的认为：寒邪为病，多见紧脉，今胃阳来复，阳能胜阴，故当为“脉紧去则愈”；还有的认为：脉者，血脉也，因阳气得复，血脉紧固而外邪不入，故病愈等等，尽管诸家见解有所不同，但就其正胜邪却这一点来讲，则是完全一致的。成无己的“阴阳气平，两无偏胜则愈”的注解，确是说出了病愈的根本。
阳明病欲解时，从申至戌上。（205）
【解析】此条论述阳明病欲解的时辰。
凡六经之气均有旺时，其旺时与自然界六气旺时相应。阳明胃属燥金，金气旺盛之时，在于申、酉两个时辰。如果阳明病经过治疗之后，已具备了作解的条件，则当此时此刻，人体正气可借助于自然界的旺气而有利于疾病的作解，这种生物学的特定机能现已被人们所重视。
阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，故攻其热必哕。（206）
【解析】本条承第203条，论述胃中虚冷反攻其热所产生的不良后果。
阳明病不能食，本为胃中有寒所致。若误认“固瘕”之手足濈然汗出，大便初硬后溏而为胃家实热，用苦寒药攻之，则必使中气更虚，胃寒益甚。胃寒气逆则发生呃忒之变，即所谓“攻其热必哕”。“所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，故攻其热必哕”，为自注句。说明产生哕证的原因不外有两方面的因素：一方面是胃中虚冷，属于内因；另一方面是外受寒邪或治以寒凉药物，内外合邪，使寒者更寒，胃气上逆，则成哕逆。
阳明病脉迟，食难用饱，饱则微烦，头眩，必小便难，此欲作谷疸，虽下之，腹满如故。所以然者，脉迟故也。（207）
【解析】本条论述寒湿郁滞欲作谷疸的脉证及治疗禁忌，以见阳明与太阴的表里关系。
阳明病脉迟，迟主寒，为阳明中寒之象。一般来讲，阳明中寒本不能食。此虽能食，但不能饱食，即所谓“食难用饱”，说明胃气虚寒，腐熟无权。若不明此理，而强求饱食，则虚弱的胃气被谷气所羁縻，胃气郁遏，水谷不能化成精微物质而反生湿邪。寒湿凝滞，影响气机升降，胃脘气郁，则微微发烦；清阳不能上荣头目，则头眩；下焦之气不行，水道不通，必小便难。寒湿郁滞不化，自可发生黄疸之变，故谓“此欲作谷疸”。欲作，是将作而未作之意。据《金匮要略方论》所云：谷疸生于脾胃，因于“风寒相搏……谷气不消，胃中苦浊，浊气下流”所致。发黄有多种原因，但因湿邪蕴郁而发者，不外两种：一是湿热熏蒸而发的，为阳黄；一是寒湿郁滞而发的，属阴黄。据上述脉证，此之谷疸当属阴黄。寒湿发黄，应治以温中渗利化湿之法。若因其微烦或有腹满等证，而妄用苦寒泻下，则不仅不能祛邪，反更伤脾胃，使寒湿郁滞更甚，故曰“虽下之，腹满如故”。从“腹满如故”可知，前证本有腹满，下后腹满不仅不减，反而更加严重。那么，为什么欲作谷疸的腹满不能用泻下？其原因就在于本证属脾胃气虚而有寒湿凝郁。“所以然者，脉迟故也”，不仅言其脉象，更重要的是以脉象概括病机，借以申明寒湿发黄不可下的道理。
阳明病法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。（208）
【解析】本条以有汗与无汗辨阳明病之虚实。
阳明病，一般地指肠胃燥热实证。胃为水谷之海，是津液化生之源。阳明热盛，蒸腾津液外越，必见濈濈汗出，或大汗出，故汗出被列为阳明病的重要外证之一。三阳为病，均有发热、汗出，但各有各的特点。太阳病见汗出者，为中风表虚证；无汗者，为伤寒表实证。阳明病“法多汗”，是讲阳明热实证的一般规律是多汗的，而今无汗，故曰“反”。阳明病无汗，常见于以下两种情况，一是湿热蕴郁，不能泄越，而致发黄的，可见无汗或仅头汗出而身无汗；二即本条所述，因阳明气虚，水谷无以化生津液，则无以作汗。因虚不仅无汗，同时还有“身如虫行皮中状”之感。“皮中”，即皮下之肌肉部分。阳明之气主肌肉，阳明气虚，气血不足，不能作汗透出肌表，故皮中有如虫子爬行的感觉。因为中气虚并非短期形成，故曰“此以久虚故也”。
阳明病，反无汗，而小便利，二三日，呕而咳，手足厥者，必苦头痛；若不咳不呕，手足不厥者，头不痛。（209）
【解析】本条承上条，进一步论述阳明虚寒而又挟寒饮上犯的证候。
阳明病法多汗，而反无汗者，则非虚即湿。今小便利，说明三焦水道通利，可知本证非湿郁之患，而属阳明虚寒。阳明虚寒，腐熟无权，则易生水饮。二三日以后，寒饮上犯，使胃气上逆则作呕；使肺气不降则作咳；上蒙清阳则头痛；胃气虚寒，不能充养四末则手足厥冷。言外之义，以其胃气虚寒，消磨水谷的机能减退，还应有不能食等证。然而阳明胃气，毕竟还没有一蹶不振，所以阳明气旺以致足以抑制寒饮邪气时，则就不呕、不咳，手足不厥，头也不痛。关于本证的治疗，仲景未出治法与方药，后世很多注家加以发挥，提出了不少治疗方法，有主张用小青龙汤散饮的；也有主张用葛根汤发汗散寒的；还有主张用小建中汤温中扶虚的。根据本证的证候及病机特点，若治以吴茱萸汤温胃阳、散寒饮、降浊逆，可能比以上诸方较为适宜。
阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人必咽痛；若不咳者，咽不痛。（210）
【解析】本条论述阳明病阳热挟风上扰的证候，以与上条作对比鉴别。
足阳明胃脉之支，从大迎前下人迎，循喉咙。手太阴肺经起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺至喉部。可见肺与胃以经脉相连，关系非常密切。若阳明内有邪热，热邪上迫于肺，肺失清肃则咳，热邪循经上咽喉，则咽喉作痛。前者阳明有寒，则寒邪动饮上犯清阳而苦头痛；今者阳明有热，则热多动风，风热上扰，故头目眩晕。阳明热盛于内而蒸腾于外，故不恶寒。阳明热盛，能消磨水谷，故能食。
本条实为阳明热证的补充，与上条互相比较，从病因病机来讲，一为虚寒挟饮上犯，一为实热挟风上扰；从症状表现来看，一为不能食，一为能食，一为手足厥冷，一为不恶寒，一为苦头痛，一为但头眩。两相对比，以加强辨证思维。
阳明病无汗，小便不利，心中懊者，身必发黄。（211）
【解析】本条论述湿热发黄的成因及先期症状。
阳明病无汗，或因于虚寒，或因于湿郁。本条所论乃阳明之热被湿邪所郁遏，湿热纠缠，难解难分，热不得越，湿不得泄，故身无汗；或即使是有汗，也只是头汗出，剂颈而还，余处无汗。湿热蕴郁于里，三焦水道不通，故小便不利。湿热蕴郁内扰，故心中懊而烦郁特甚，若湿热不解，蕴郁熏蒸，影响胆液的正常排泄，则身必发黄。湿热发黄之因，在于湿热交阻而不能泄越，故这里的“无汗，小便不利”既是证候，又足以说明病因病机。心中懊是湿热蕴郁不能泄越的必见证，故亦常是湿热发黄的前驱证候。心中懊还可见于虚烦、结胸、阳明腑实等证，但总由热郁所致。本证乃湿热交结，热欲外发，但又被湿郁而不得发泄，故其人烦郁特甚而有无可奈何之感。
阳明病，被火，额上微汗出，小便不利者，必发黄。（212）
【解析】本条论述阳明病误治而续发黄疸的见证。
三阳病均有发热，但热型不同。一般说来，阳明之发热当为蒸蒸而热，伴随着濈濈汗出。但也有发热而不汗出者，此即湿热蕴结之证。若不明此理，误把阳明湿热认作表热而以火劫汗。火气虽微，内攻有力，因而使阳明之热更甚。然阳明之热的发展有两种机转，一为热从燥化，即热迫津液外泄，汗出津伤，胃中干燥，大便成硬，形成阳明腑实证；另一种是热与湿合而变为湿热证。今阳明之热虽盛，但被湿邪所郁遏，不能外越而为汗，故周身无汗，仅是额头出一点汗，而且小便为之不利。于是则热不得越，湿不得泄，湿热相蒸，故身必发黄。
阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时。但浮者，必盗汗出。（213）
【解析】本条论述阳明经病及经腑同病的脉证。
阳明病，见脉浮为在经之邪不解，邪未完全入里，紧主里实。故阳明病之脉浮而紧为经腑同病，与太阳之脉浮紧所主的病证不同。潮热者，如潮之信，到时即发，故曰“发作有时”，是阳明里热实证的典型症状之一。脉证合参，说明证属阳明经腑同病，并且以里实腑证为重。若脉但浮而不紧，表明邪只在经，还尚未传于肠胃阳明之腑。寐则阳入于阴，卫表不固，在经之邪热逼迫津液外泄，故睡中汗出即“盗汗出”。正如成无己所说：“阳明病里热者自汗，表热者盗汗”。说明阳明病多汗，是里热蒸腾之故，若热不在里而在于经表，其部位较浅，故不为自汗而为盗汗。
本条应与第201条互参。皆论经腑同病不可下之太早。
以上诸条，从汗的有无以及汗出的形式等方面，分析论证了阳明病的寒、热、虚、实，在经、在腑的辨证要点。文字虽简，但内容全面而详尽，具有深刻的辨证意义，学者应细心加以体会。
阳明病，口燥，但欲漱水不欲咽者，此必衄。（214）
【解析】本条论述阳明经热致衄的机理与见证。
阳明病，如果里有热，热邪蒸腾，津液受伤，胃中干燥，必大渴欲饮水数升，是为白虎加人参汤证。今里无热而但经中有热，阳明经起于鼻之交中，下循鼻外，入上齿中，还出挟口，环唇，故经有热，则口齿干燥，“但欲漱水不欲咽”。阳明经热不解，迫血妄行则衄。成无己指出：“阳明里热，则渴欲饮水，此口燥但欲漱水不欲咽者，是热在经而里无热也。阳明气血俱多，经中热甚，迫血妄行，必作衄也。”他讲的很有道理。也有的注家认为：腑热为气分之热，所以大渴引饮；经热在血脉，为血分之热，热在阴分而局限，故虽口燥，却不渴饮。此说亦可参考。
阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此大便必鞕故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便鞕。当问其小便，日几行。若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出；今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。（215）
【解析】本条论述以小便多少判断大便是否成硬。
阳明病本有发热，汗自出的外证，医生误以发热、汗出为太阳表病，而“更重发汗”。发汗后可能暂时汗出减少，发热亦随之减轻，医生以为“病已差”。其实不然，发热、汗出虽有减轻，但因发汗更伤津液，以致胃中干燥；邪热入里，又出现心烦不了了之证，故病犹未瘥。津伤胃燥则大便必硬，“以亡津液，胃中干燥，故令大便鞕”，是对误治津伤化燥的自注之词。由于二便相关，故此时应当问其小便情况。如果小便素日三四次，“今日再行”，即每天小便两次，则可断定“大便不久出”。其道理是小便由三四次减为二次，说明津液能够还于胃中，而不偏渗膀胱，则肠胃有津液以润，“故知不久必大便也”。
对于上述胃燥津伤的大便硬，一般均不宜用攻下之法，可待其津液自复，还入胃中，使津液自和而大便自下，或用润导之法以导便外出。此与阳明热结之大便硬，在治疗方法上不同。
伤寒呕多，虽有阳明证不可攻之。（216）
【解析】本条论述阳明病禁下证，以见阳明病有可下与不可下之辨。
阳明病虚证、寒证或有经证不解时不可攻下，已如前述。本条提出“伤寒呕多”不可攻之，也是阳明禁下之一。呕多不可攻的原因有二：一、呕多，即以呕为主，是胃气上逆的反映，病变在于上，故禁用承气汤攻下。正如成无己所说：“呕者，热在上焦，未全入府，故不可下”。二、呕为少阳之主证，若阳明病兼有少阳枢机不利时，亦可见呕多。由于少阳病禁下，故虽有阳明证，亦不可攻。总而言之，无论从病位上讲，还是从病机上讲，凡见呕多者，均不可攻下。否则，必引邪内陷，以致后患无穷。
阳明病，心下鞕满者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。（217）
【解析】本条承上条，进一步论述阳明病禁下证及误下的变证与预后。
阳明病，若属腑实可下证，当见腹满疼痛拒按。今见心下硬满，未言疼痛拒按，说明邪结偏上，尚未构成实证。此证之硬满，乃气机痞塞所致，故曰“不可攻之”。若误用攻下，必损伤脾胃之气，脾气不升则下利，病及少阴，肾关不固，则利遂不止，反映了脾肾气败，故为死证。如果攻下之后，虽有下利，但能自止，说明脾气未败，尚有自复之机，故曰：“利止者愈”。
阳明病，面合赤色，不可攻之，必发热色黄，小便不利也。（218）
【解析】本条论述阳明经证不可下及下后发黄的变证。
阳明之经脉布于面，面合赤色为阳热郁于阳明经而不得宣泄的反映。经者表也，邪在阳明经表，里未成实，故“不可攻之”。即或阳明经腑同病，亦须先解经邪而后攻下。若经邪不解，贸然攻下，必虚其脾胃之气，脾虚不运则生湿，经中邪热乘虚入里，与湿邪相合，湿热熏蒸，则发热身黄；影响三焦水道之疏通，湿邪不能下泄，则小便不利。
以上三条，总论阳明之不可下证，若与第201条和206条合参，可见阳明病之不可攻下当包括以下几方面：一、阳明虚证不可攻；二、阳明寒证不可攻；三、阳明湿热证不可攻；四、阳明经证不可攻；五、阳明病位高而邪结偏上者不可攻；六、阳明病位浅而邪结不深者不可攻。若不当攻下而强攻之，必虚其虚，而致正虚邪入，则后患无穷。因此，掌握不可攻下之禁，事关重要。
阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。（219）
【解析】本条论述阳明病胃不和的证治。
接前述阳明病的不可下证之后，此又论其可下之证，则充分体现了禁下与可下的辩证思想。可下之证，意味着阳明燥实已成。但可下也要分清病位深浅和燥结的程度轻重，若病位深，病势重，燥结成实者，则可用大承气汤；若病位深，病势轻，燥热成硬者，可用小承气汤；若病位浅，病势轻，燥热只结在胃的，则用调胃承气汤。仲景本着由上到下，由浅入深，由轻到重的病变层次，故首先举出调胃承气汤证。
对本条的解释一直有争议，焦点在于“不吐不下”四字。最早注解《伤寒论》的成无己认为：“吐后心烦，谓之内烦；下后心烦，谓之虚烦。今阳明病不吐不下心烦，则是胃有郁热也，与调胃承气汤，以下郁热”。后世多数注家均依成氏的见解，把“不吐不下”作为治疗过程来看。但也有少数注家把“不吐不下”看做是患者的临床症状，即其人既不吐，又不泻。结合临床实际，再细推敲文意，后者的解释亦是有道理的。因心烦常在多种病证中见到，吐而心烦者，属少阳；不吐不下而心烦者，属阳明胃燥，因此“不吐不下”就有鉴别诊断的意义。若将这两种意见结合起来，则更加全面，即未经吐下而见不大便、心烦等证，说明非属栀子豉汤证的虚烦，而属于阳明胃家热实的实烦；又因不见腹痛拒按，日晡所发潮热，濈濈汗出等大肠燥实证，故不用大承气汤，而用调胃承气汤以和胃燥，胃中燥热得解，则心烦自止。
调胃承气汤方义，在第30条已述及。因本方泻下之力较缓，以缓下之法而使胃气调和，故名曰“调胃”。承者，顺也，有承继、接续之意。“气”，指肠胃之气。因为承气类泻下之药，可使胃肠之气承之以下，故取名“承气”。调胃承气汤的服法有二：一是“少少温服”，多用于和胃，如第30条；一是顿服，主要用于燥热内结，临床应视证情而选用适当的服药方法。
阳明病脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然而汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之；若汗多微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。（220）
大承气汤方：
大黄四两，酒洗 厚朴半斤，炙，去皮 枳实五枚，炙 芒硝三合
上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。
小承气汤方：
大黄四两 厚朴二两，炙，去皮 枳实三枚，大者，炙
已上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤，当更衣，不尔者，尽饮之；若更衣者，勿服之。
【解析】本条论述大、小承气汤的证候鉴别以及承气汤的使用禁忌。
“阳明病脉迟”，多见于阳明中寒，因寒主凝滞，脉道不利所致。如第207条“阳明病脉迟，食难用饱，饱则微烦，头眩，必小便难，此欲作谷疸，虽下之，腹满如故”。此证多属虚寒，故脉当迟而无力。至于第246条提到的“阳明病脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤”。这里的“脉迟”，则含有脉缓的意思。而本条所述之“脉迟”，是因肠胃结实，腑气不通，影响气机不利，血脉不畅所致，故脉迟而必有力。文中“虽汗出”的“虽”字，有的注家认为当放在“脉迟”之前，意思是说，阳明病本当见沉紧之脉，此虽脉迟，但迟而有力，且有汗出、不恶寒等里热的见证，故断为阳明腑实证无疑。阳明里实热盛，壅滞于内外，阳气不得流通，故身重。肠实胃满，腑气不通，气机不利，邪热上迫，壅塞于肺，故短气腹满而喘。阳明之气，旺于申酉二时，若见有日晡潮热者，说明经表之邪已入于里，腑实确已形成，故曰“可攻里也”。在上述证候的基础上，又见手足濈然汗出，则是大便已硬、燥屎内结的象征。因为手足为胃所主，阳明病，实热聚于胃，不能散发于外，势必迫津液旁走四肢，而见手足汗出连绵不断。阳明病见不大便、腹满疼痛、潮热、手足濈然汗出、脉迟有力，说明痞、满、燥、实诸证已经具备，大便业已成燥，故以大承气汤攻下。
倘若是其人汗出虽多，但其热不潮，同时又有恶寒之证，说明不仅阳明腑实未成，而且表证也尚未解，故不可用承气汤攻下。
若潮热而不见濈然汗出，或汗出而不见潮热，二者仅见其一，同时又见“腹大满不通”，“大满”，形容胀满之甚；“不通”，指大便不下，这说明肠中糟粕初结，燥实不甚，以痞满为主，故不能用大承气汤峻下，而只可与小承气汤缓下。
大承气汤用厚朴之苦温，行气以消满；枳实之苦寒，下气以消痞。二药均为气分药，可通达肠胃之气。又用芒硝之咸寒以软坚、开热邪之凝结；大黄之苦寒以泻下热结。硝黄二药在枳实、厚朴的推动下，而有荡涤肠胃、推陈致新的作用。四药相辅相成，配伍得当，用治阳明腑实痞满燥实俱备，效如桴鼓。因本方可泄热破结，化燥软坚，顺理腑气，攻下燥屎，力大而峻，故名“大承气汤”。
临床使用本方，应注意其煎药法：当先煮枳实、厚朴，以行气于前；后煎大黄，以泄热结；最后入芒硝，以软坚化燥。从而可达到荡涤肠胃、推陈致新的目的。
使用本方，除应见潮热、汗出，特别是手足濈然汗出这两个典型症状外，还一定要参以腹诊、舌诊和脉诊。若见腹如合瓦，胀满疼痛拒按，舌苔黄燥，甚至有芒刺，脉沉迟而有力的，才可用本方泻下。服大承气汤以后，如大便已下，还要再检查腹部的情况，尤其是脐周围的情况。若大便虽下，但量不多，脐周依旧硬满疼痛，乃为燥屎未尽，可再服药；若大便泻下较多，腹部已不痛不硬，为燥屎已尽，则当停药。
小承气汤用大黄泻下阳明热结，用厚朴行气消满，枳实理气消痞。厚朴、枳实协同行气导滞，以助大黄的泻下作用。因本方大黄倍厚朴，是以气药为臣，与厚朴倍大黄的气药为君之大承气汤有别，故泻下之力较大承气汤为缓，而名“小承气汤”。另外本方朴、枳、黄三药同煎，不分先后次第，则大黄泻下之力变缓。同是大黄一药，因煎法不同，其泻下则有缓急之分，临床使用时应当注意。
张仲景在上条论述了调胃承气汤证，随之在本条又列出了小承气汤、大承气汤证，以资互相鉴别。调胃承气汤治燥热在胃，证以燥热为主，故以甘草缓恋硝、黄于上，以使胃气调和，且有护正之义，而为和下之法；小承气汤治大便成硬在肠，腑气不顺，证以腹部痞满为主，但未到燥屎内结，肠气闭阻的程度，故只用朴、实、黄而不用芒硝，与大承气汤相较，则为和下之法；大承气汤治燥屎凝结在肠，腑气闭阻，证则痞、满、燥、实俱备，故方中行气、软坚、泻下并用，以荡涤肠中燥屎，为峻下之法。这就是三个承气汤的不同之处，也是临证区别使用的主要依据。
阳明病，潮热，大便微鞕者，可与大承气汤；不鞕者，不与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎，乃可攻之；若不转失气者，此但初头鞕，后必溏，不可攻之，攻之，必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复鞕而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。（221）
【解析】本条论述燥屎已成未成、可下不可下的辨证，以及大小承气汤的使用方法。
据上条所述，大承气汤证的典型证候是潮热，手足濈然汗出，大便干硬不下，腹满疼痛等，诸证俱备，则反映燥屎已成。本条证见“大便微鞕”，即腑实已结，但同时伴见“潮热”，则标志燥屎已经形成，故可与大承气汤治疗而不为错。若虽有潮热，但屎不硬，则自然不能用大承气汤攻下。若其人已有六七日不大便，理应考虑是否有燥屎的问题，即所谓“恐有燥屎”，但其人并未呈现潮热、手足濈然汗出、腹满疼痛等大承气汤证的典型证候，此时如何判断燥屎的形成，“欲知之法”，可先少少与小承气汤。服汤后，若大便未下而转失气（指放屁）的，说明必有燥屎凝结、肠气闭阻，而少量的小承气汤尚不足以荡涤其实，只能使燥屎略有活动而转气下趋。由此可知，燥屎已成，可放心使用大承气汤攻之。若服小承气汤后并没有转失气，说明其证或属燥屎未成，或属肠胃虚寒、大便初硬后溏的“固瘕”证，然均不可用大承气汤攻下。若攻之，则虚以实治，必伤脾胃阳气。一旦中阳被伤，腐熟运化水谷的机能减退，则必腹胀满而不能食。水性阴寒，而能郁遏胃阳，故当中阳不足之时，饮水后每多见气逆作哕之证。“其后发热者”至“以小承气汤和之”一段，应接在“此有燥屎也，乃可攻之”之后。言用大承气汤后，又见发热的，是阳明之实热复结，热灼津液，故“必大便复鞕而少”。因已用过大承气汤峻下，虽有实热复结，但其势已缓，仅表现为发热而不见潮热；仅见大便硬而少，非为燥屎不下，故不能再用大承气汤峻下，而用小承气汤缓下和胃即可。最后“不转失气者，慎不可攻”一句，是复申禁诫之词，强调燥屎未成，则千万不可以大承气汤贸然攻下。
根据临床观察，肠中有燥屎，不一定先要用小承气汤测试，有的患者，不服攻下药物亦可见转失气。而凡大便不下，间有转失气味极臭者，即为可下之证，用大承气汤多能取效。
夫实则语，虚则郑声。郑声重语也。（222）
【解析】本条以患者的语声辨病之虚实。
“夫实则语，虚则郑声”，“夫”是发语词，“虚”与“实”是对正邪而言，即所谓“邪气盛则实，精气夺则虚”。语和郑声都是意识不清情况下的胡言乱语。语者，表现为声高气粗，语无伦次，多由于邪热盛实，扰于心神所致，其证属实，故曰“实则语”。郑声，“郑”有郑重、严肃之意，其特点是语声低微，频繁重复而郑重其事，如《证治要诀》所说：“郑重频繁，语虽谬而谆谆重复不自已”。因其频繁重复，故谓“重语”，多由精气亏虚，心神失养所致，故曰“虚则郑声”。语、郑声不仅见于外感病，亦可见于内伤杂病。外感病见语，多属阳明实热，见郑声多为病及少阴。
直视语，喘满者死。下利者亦死。（223）
【解析】本条论述阳明燥热伤及五脏所导致的死证。
阳明居于中焦，中央土以灌四旁。在正常情况下，胃在脾的协同作用下，把营养物质输送到周身。若阳明有邪，亦必影响其他的脏腑。阳明为阳土，主热、主燥。其燥热邪气上扰心神则神昏语；上迫于肺，肺气不利则喘而胸满。肝开窍于目，而肾之精上灌瞳子，阳明燥热盛极，下汲肝肾之阴，阴精竭乏不能上注于目，则目直视不能瞬。见此证者，多属邪盛正衰的危候，故主死。若在以上病情的基础上，更见下利，则表示中焦燥热肆虐，逼迫中、下焦脾、肝、肾之气阴亡脱于下，故亦主死。
发汗多，若重发汗者，亡其阳，语脉短者死；脉自和者不死。（224）
【解析】本条以脉推断阳明病的预后。
阳明病法多汗，而医生更重发汗，汗出太多，不但亡阴，亦可亡阳。阴阳俱伤而且邪热不解，邪热扰心则语。脉短者，为上不及寸，下不及尺，是气血不足，鼓动无力，血脉不能充盈的反映。语是为邪热盛极；脉短表示正气衰微。脉证不符，正虚而邪实，正不胜邪，故多为死证。如果脉自和，即脉证相符者，说明邪盛而正不虚，虽有神昏语，亦仍可救治。
由此可体会到：对于疾病的预后，人体的正气起着很重要的作用，正气充盛者病易已；正气衰败者证难愈。所以，阳明病见脉沉迟而有力者，尽管症状严重，却易治愈；若脉或短或涩或弱者，则多为不祥之兆。
伤寒若吐、若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，者死，微者但发热语者，大承气汤主之。若一服利，止后服。（225）
【解析】本条论述阳明腑实证误失泻下之机而导致正虚邪实的重证。
伤寒，指病的来路，或发汗、或吐、或泻下后，热邪不解，反伤胃中的津液，以致热结阳明，胃肠成实。因阳明主土，万物之所归，无所复传，故邪在阳明可留连较长时间，竟有不大便五六日，甚至十余日的。日晡所发潮热，乃为阳明腑实典型症状之一。不恶寒，为表邪已解，邪气完全凝结于里的反映。独语，即自言自语；如见鬼状，形容神识昏糊而躁扰不宁的状态，这是阴精受伤，热邪干扰心神的反映。此时，当以大承气汤泻下肠胃燥屎则病可愈。如果当下不下，坐失泻下之机，而燥热邪气更盛，正气更衰，则会使病情进一步恶化而出现昏不识人，循衣摸床，肢体躁动不安，精神不宁，微喘直视等脏阴竭乏，阴不敛阳，神不守舍，气不归根等危候。但是，本条若与上条相比，则有轻重程度的不同，上条为死证，本条则仍有可生的一面。何以断其死生，当以脉辨之。若脉见弦者，弦为端直以长，说明阴气未尽，正气尚存，还有生机，故曰“脉弦者生”；若脉见涩者，涩为细小而短，往来迟滞而不流畅，甚至三、五不匀，至数不清，是营血虚少，阴液已涸，生命难乎为继，故为死证。根据上述病情，张仲景特别提醒医者，当阳明燥热已成，虽但见“发热语者”，亦当用大承气汤及时泻下，不能延误时机，以免使病情加剧、恶化。“微者”是与“剧者”相较而言病势为轻，并非指腑实轻证。由于大承气汤属泻下峻剂，故如果一服便利，燥热已下则当止后服。
本条说明，阳明燥热不解，必然耗竭阴液；而阴液之存亡又关系病人的生死转归，因此釜底抽薪，急下存阴就有着极为重要的意义。同时还告诉医者，伤寒治以下法，既不可下之太早，也不可当下不下而坐失时机。下之太早，有伤正邪陷之弊；当下不下，又有耗阴竭液之虞。医者只有随时了解病情变化，辨证以论治，才能恰到好处。
阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕则语，小承气汤主之。若一服语止，更莫复服。（226）
【解析】本条论述小承气汤证，并以其大便硬为辨证重点，与大承气汤证互相鉴别。
阳明病里热盛，蒸迫津液外泄，所以其人多汗。汗出太多，更伤胃中津液而致胃肠干燥；肠胃津少而失润，则大便必干硬而难以解下；浊热之气上扰心神，故作语。此为阳明病的一般发展规律，即由热成燥，由燥成实。由于本证属燥热初结，只见大便硬、语等证，所以不用大承气汤，而以小承气汤泻下硬屎为治。若服汤后语止者，多为硬屎已下，浊热已去，故不须再服。
阳明病，语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转失气者，更服一升；若不转失气，勿更与之。明日不大便，脉反微者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。（227）
【解析】本条再论小承气汤的脉证及其使用方法与禁忌。
阳明病语，是胃中浊热上扰心神所致；潮热，为阳明胃家实的典型发热，见此二证，说明阳明腑实已成，当用承气汤攻下。如果脉见沉迟或沉实有力的，是燥屎内结已深，邪气壅盛，气血受阻，脉道不利的反映，当属大承气汤峻下之证。若见脉滑而疾数，说明阳热虽盛，但燥实结聚未牢，尚未完全敛结成实，此时虽见潮热语，亦不能用大承气汤峻下，而当以小承气汤缓下为宜。但是，在这种情况下，用小承气汤不是按常法服六合，而是加服至一升，即所谓“因与承气汤一升”，增加服用剂量而使泻下作用得到加强。服小承气汤之后，若“腹中转失气者”，又反映出肠中燥屎的转动情况，只因药力所限而未能泻下，当再服一升，以泻下燥屎为目的；“若不转失气”者，说明腑实未成，就不能再用小承气汤，否则将伤害脾胃之气而发生胀满不能食的变证。若服汤后第二天又不大便，脉由滑疾反变为微涩，微主气虚，涩为血少。脉证合参，是为正虚邪实之象，故为难治之证。因气血亏虚，故“不可更与承气汤”。对此，后世有的注家提出用黄龙汤攻补兼施以治疗，此说可资参考。总之，此为证实而脉不实所设的各种推测方法，足以尽可下不可下之辨。仲景因证设方，读之甚有趣味。
对“明日”二字，注家有所争议。日人山田正珍认为“明日”是“阳明”的笔误，是作者从另一个角度来论述阳明病的，即阳明病不大便，脉应见沉实有力，此反微涩者，是里虚之故，故为难治，自然也不可更与承气汤了。这样解释似乎较易理解，故其说值得参考。
阳明病，语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但鞕耳，宜大承气汤下之。（228）
【解析】本条以“能食”与“不能食”辨大便燥结的程度。
本论第202条“阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒”，为阳明病的一般规律，乃以“能食”与“不能食”辨寒热。热能杀谷则能食；寒伤胃阳，水谷不能腐熟消磨，故不能食。本条的前提是阳明病见有语发潮热，为胃家实证已成。胃有热当能食，今却不能食者，是逆其常也，故曰“反”。为什么反不能食？是因肠中有燥屎结滞，肠实而胃满，腑气不通，胃气不降之故。既有燥屎，当用大承气汤峻下，令腑气通胃气降，则诸证可解。文中“宜大承气汤下之”应放在“胃中必有燥屎五六枚也”之后，乃为倒装句法。若能食者，反映胃气还能下降，未至肠实胃满的程度，仅是大便硬，所以只用小承气汤泄热通便即可，无须用大承气汤峻下。
当然，辨大便燥结的程度，不能拘泥于能食不能食这一点，它只不过是辨证中的一个环节而已，本条是对承气汤证辨证内容的一个补充。
阳明病，下血语者，此为热入血室；但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。（229）
【解析】本条论热入血室证治，以与阳明腑实证相鉴别。
历代注家对本条所论的热入血室一证有较大争议，争议的焦点在于此证仅见于妇人，还是男女皆有。多数人认为当专指妇人之病，与“太阳病篇”第151、152、153条的热入血室前后一致，无可非议。然喻嘉言、柯韵伯等人则认为，这里的热入血室是一个广义的概念，男女均可为病，在这里则当侧重于男性，叫做男子的热入血室。我们认为此说欠妥，因为血室即胞宫，而男子是没有胞宫的。考《脉经》与《金匮要略》等书，将本证皆列入妇人病中，也证明此证为妇人所独有而与男子无关。因此证有语，故列于此处以与阳明腑实证进行鉴别比较。
“阳明病”指阳明经受邪。妇人正值行经期间，血室空虚，在经之邪热不解，可随经而入于血室。热入血室则血中有热，迫血妄行，血室不藏，因而下血。血属阴，由心所主，血热上扰心神，则可发生语，与阳明胃家实之语证相似而病机不同。血中之热不能透发于外而熏蒸于上，故但头汗出，而身无汗。血室隶属于肝脉，故刺肝经募穴的期门，以疏利肝胆之气而泻血室之邪，使营卫调和、阴阳平衡，正胜邪祛则濈然汗出，热随汗泄而病愈。阳明腑实证也有濈然汗出，乃为里热迫津外渗，为病进；热入血室证的濈然汗出，为营卫调和，驱邪外出的反映，为病退。本条以阳明病，下血，语，但头汗出的热入血室证和不大便，语，身濈然汗出的阳明腑实证对比发明，实有辨证鉴别的意义在内。
汗出语者，以有燥屎在胃中，此为风也，须下之，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之则愈，宜大承气汤。（230）
【解析】本条论述阳明经腑同病的治疗法则。
本条有两种解释，一种意见认为：汗出为经表之邪未解，语为阳明里实，即“有燥屎在胃中”的反映。汗出语为经腑同病，故不可下之太早，须待经表之邪过经入腑而完全凝结于里方可下之。如果在经之邪不解而用下法，则表邪入里，表无邪则叫表虚，邪已入于腑则叫里实。里实则语更甚，故“语言必乱”。另一种意见，如《伤寒集成》把“此为风也”改为“此为实也”。这样，就可以解释为阳明里热逼迫津液外泄则汗出，阳明实热扰心则语，汗出、语均是阳明里实热证的见证，而不存在经表之邪。既属里实，治当攻下，下之则愈，宜大承气汤。但是，在泻下的时候要注意是否有经表邪气的存在。若有经邪未解者，不可下之太早，须待经邪解除后，即“过经乃可下之”。否则，下之过早，则表邪乘机内陷，从阳化热，使里实热益甚，则“语言必乱”。可以看出，这两种解释的角度虽有不同，但强调表邪不解者，不可下之过早的原则却是一致的。
伤寒四五日，脉沉而喘满。沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则语。（231）
【解析】本条论述误汗所导致的表虚里实证，与上条误下经邪所导致的表虚里实证相互对比。
伤寒四五日，若按疾病的发展规律，为邪气离表而入里之时。脉不浮而沉主病在里。证见喘满者，为邪在上焦，肺失清肃之令所致。邪在表者宜汗，今邪已入里，不当汗而汗，故曰“反”。反发其汗，则虚其表；津液越出于外，则肠胃津液不滋故大便为难，从而形成了“表虚里实”的证候。时间愈长，津液愈耗，里热愈炽，浊热上扰于心，则见语。
三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁而面垢，语遗尿。发汗则语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。（232）
【解析】本条论述三阳合病而重在阳明，治以清法为主，切不可妄施汗、下。本条若与第104条的三阳证见，治从少阳相类比，可以看出两者的特点各自不同。
三阳合病，为邪势较盛，同时侵及三阳经。太阳经行于背，阳明经行于腹，少阳经行于胁，三阳经被邪热所困，经气不利，背部、腹部和胁部均受影响，但以阳明经之邪热壅盛为重，故腹满身重，甚至难以转侧。口为胃之窍，胃和则口能知五味。今阳明经中有热，胃气失和，故口不能辨味而“不仁”。阳明为多气多血之经，气血旺盛，其经脉布于面，胃热循经上熏，滞于面部，则面如有油垢而不净。热扰心神，则语。热迫膀胱而失约，故小便失禁。“若自汗出者”，正说明阳明热盛而迫津外渗。可见此三阳合病，邪热充斥表里内外，而以阳明热盛为主，故当治取阳明，以白虎汤清之。此证表里皆热，以热为主要矛盾，故既不可再发汗以解表，也不能泻下以攻里。若发汗以解表，则更伤胃中津液，热从燥化、胃中干燥，而转属阳明腑证，致语更甚；若以泻下之法而攻里，则不仅伤胃阴，而且又能伤阳气。若阴伤于下，而阳脱于上的，则见额上汗出；若阳不达四末，阴阳气不相顺接的，则见手足厥冷，均为误治之所致。
二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足汗出，大便难而语者，下之则愈，宜大承气汤。（233）
【解析】本条论述二阳并病转为阳明腑实的证治。
“二阳”指太阳与阳明。“并病”，是先病太阳而后病阳明。在伤寒病变过程中，太阳之邪不解可渐次化热入里而形成阳明病。若太阳证仍在，则为表里同病，也称“二阳并病”。二阳并病，若太阳证已罢，即发热恶寒不复存在而只见发潮热，手足汗出，大便难而语者，说明邪热已尽并于胃，阳明腑实业已形成。根据第220条所说：“阳明病……不恶寒……有潮热者，此外欲解，可攻里也，手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之”，故当以大承气汤下之则愈。
本条所述内容与上条比较：一为阳明散漫之热，宜清而不宜下；本条为胃腑成实，宜下而不宜清。示人只有辨证分明，谨守病机，各司其属，才能治疗得当，而恰如其分。
阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反语；若加烧针，必怵惕烦躁，不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊，舌上胎者，栀子豉汤主之。（234）
【解析】本条论述阳明热证误治后的各种变证。
“阳明病，脉浮而紧”，与太阳伤寒之脉相似，但从“发热汗出，不恶寒，反恶热”之证可知，此并非太阳表不解，而是阳明表里热盛的反映。阳明经热盛可见脉浮，阳明腑热盛可见脉紧，今浮紧同见，则知阳明热虽盛，而里却未成实，仍为阳明热证范围。热蒸于上而津伤，故“咽燥口苦”；热壅于里而气机不利，则“腹满而喘”；邪热充斥于内外，经气不利，则“身重”。本证属于阳明的热证，则非汗、下之所宜，当用清热之法治之。
若误将脉浮紧、发热辨为邪在表，而用辛温发汗法治疗，则必助热伤津。热扰心神，神失濡养，则会导致躁扰、昏乱、语等变证丛生。“愦愦”，即昏乱、神识糊涂的意思。若加烧针以劫汗，不仅伤心液，而且有惊恐伤肾之虑。心肾受伤，水火不能既济，肾水不能上滋，心火不能下交，故怵惕烦躁而不得眠。若下之则伤其胃气，使胃中空虚，邪热乘虚而入。无形之邪热动犯胸膈，即“客气动膈”，则见心中懊、烦郁特甚之证。因其证属于郁热，故以舌上黄苔为凭。治以栀子豉汤清宣郁热而除烦懊。
栀子豉汤是治疗太阳热郁较深，而阳明热郁较浅的膈间火郁证的主方。取栀子轻清苦泄、豆豉轻宣透邪之作用，既不令其热竭津液，又不令其邪气入胃，使郁热之邪得清则病愈。
若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。（235）
【解析】本条承上条，论述热邪由上焦胸膈入于中焦的证治。
如果热邪入于中焦，伤及胃中津液，则出现口干舌燥，渴欲饮水的证候。当治以白虎加人参汤。用白虎汤以清热，加人参以生津止渴，使邪热清，津液复，而渴欲饮水、口干舌燥等证则自愈。
若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。（236）
猪苓汤方：
猪苓去皮 茯苓 阿胶 滑石碎 泽泻各一两
上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内下阿胶烊消，温服七合，日三服。
【解析】本条承前两条，进一步论述热与水结于下焦的证治。
本条可做两种解释：一种认为应与第234条的误下之后相连接。也就是说，因误下之后，热邪深入下焦，下焦指肾与膀胱，它们一为水脏，一为水腑。热邪与下焦水液互结，气化不行则小便不利；热为阳邪，气腾于外，故见脉浮；热与水蓄，津不上承，故渴欲饮水。另一种认为，应与白虎加人参汤证相连接。白虎加人参汤证本有发热，脉浮滑，渴欲饮水之证。若饮水多，汗出也多，水随汗泄，则不能形成蓄水证；若饮水多而不能汗出，水无出路，则必然停蓄不行，形成下焦蓄水证。由于因热而蓄水，水与热互结为病，故证见脉浮发热、小便不利。虽然两种解释不同，但最终形成水热互结证则是一致的看法。
治病必求于本。下焦蓄水之本，主要病变在于肾和膀胱。其中因肾阳虚寒，不能温阳化水而致水饮泛滥者，则用真武汤温阳祛寒以镇水；因太阳膀胱气化不利而蓄水者，当与五苓散助气化、利水邪以行津液；今因热盛阴伤，水热互结于下焦者，则用猪苓汤清热育阴以利水。可见虽然都属下焦蓄水，但却有阴阳、表里、寒热的不同。
猪苓汤用猪苓、茯苓、泽泻淡渗利水，茯苓兼以安神定志、交通心肾；泽泻能行水上，使水之阴津上滋，故在利水之中兼补阴分之不足；滑石清热利水通淋，导热下行，实有调和阴阳升降的意义；阿胶为血肉有情之品，味厚而甘，以滋真阴之虚。陈修园总结本方为清热育阴利水之法。
临床经验证明，用猪苓汤治疗以下疾病，多能收到满意的疗效：
1.急性肾盂肾炎
症见发热，溺血，心烦不眠，腰中疼痛，脉弦细，舌红少苔者，以本方加旱莲草20克至30克，三七粉1克（冲服），女贞子10克每多获效。
2.肾结核
症见尿血，腰痛，五心烦热或伴有低热，脉弦细数，舌红少苔者，可用本方加一些滋阴药如生地、天冬等。
3.妇人泌尿系感染
症见尿频、尿急、尿痛，小便灼热，发热，心烦，脉细数，舌红者为宜。
以上原文第234条、235条、236条连为一体，是论误下阳明热证所导致的三种证候。张仲景连用五个“若”字，以示设法御变的灵活性，并提出相应的救治方法。柯韵伯将此总结为阳明病“开手三法”，即阳明热邪内入，或上、或中、或下的三个不同阶段的治法。热在上者，以栀子豉汤清宣火郁；热在中者，以白虎加人参汤清热生津；热在下者，以猪苓汤清热育阴以利水。从而为辨治阳明热在三焦提出了辨证纲目。
阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。（237）
【解析】本条论述猪苓汤的禁忌证，以与白虎加人参汤证相鉴别。
猪苓汤为临床常用方，但在运用时必须严格辨证，才能做到治疗无误。若脉浮发热，口渴欲饮水，无汗而小便不利，则为水蓄下焦之口渴，方可与猪苓汤清热育阴利水；若口渴饮水多，汗出亦多，小便利者，则为燥热伤津之渴，应与白虎加人参汤清热生津，而不可误投猪苓汤。因为猪苓汤虽然有阿胶滋阴，但毕竟是利水之剂，若复利小便，将更伤津液而反增其燥，故不可与之。
脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。（238）
【解析】本条论述表热里寒的格阳证治，以资与阳明病的热证对比鉴别。
“脉浮而迟，表热里寒”，作者提示了疾病的本质是寒而非热。肾为阳气之根，故阳气藏于阴内。少阴阳虚，则阴寒内盛，逼迫阳气不能潜藏于下，而反浮越于外，故脉浮而周身发热，甚或兼见汗出。此证貌似阳明之热证，实是少阴阴寒之所致，故脉兼迟象而见下利清谷等寒证。治当急温少阴，引阳归根则愈。
若误认发热脉浮为阳证，或汗或下皆令阳气损伤、阴寒增加而预后不良。
若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。（239）
【解析】本条承上条，论胃虚之寒证。
上条论少阴阳虚阴盛的格阳证。本条所论则是阳明虚寒。“胃中虚冷”，腐熟无权，水谷不能运化，故不能食。若饮水，由于水寒内抑胃阳，使胃中虚寒更甚，胃气不降，因而产生呃忒之变。继阳明热证以后，又辨阳明的虚寒证，对仗颇工，引人深思。
脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。（240）
【解析】本条论述阳明经热作衄。
足阳明胃之经脉，起于鼻旁，环口，循于面部。证见脉浮发热，口干鼻燥，说明阳明经中有热。热能消谷，邪只在经而未入于腑，胃气尚和，故能食。经脉为血行之道路，热在经中，迫血妄行，则见衄血。正如成无己所云：“脉浮发热，口干鼻燥者，热在经也；能食者，里和也。热甚于经，迫血为衄。”由于邪热可随衄作解，故衄血亦有自愈之机。
关于自衄作解的问题，在“太阳病篇”已讲到，当邪在太阳经以衄作解时，往往见有发烦、目瞑等证，剧则必衄，为阳气重之故；若在阳明经中时，只要见到口干鼻燥，能食而胃气强者，则可作衄而解。
以上三条，一为少阴阳虚阴盛的格阳证；一为胃阳不足，中焦虚寒证；一为阳明经中有热之证。通过对三者病变部位的深浅，证候性质的寒热等方面比较分析，而具有一定的辨证意义。
阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。（241）
【解析】本条补述阳明病热郁胸膈的证治。
“阳明病”，在此指阳明经表之证。既然邪在经表，治当以汗法宣透，使邪气从外而解。如果误用下法，则在经之邪不解，乘机内陷而化热。邪热内陷胸膈，若与痰水相结，可形成结胸证；若不与痰水结，而热邪郁于胸膈，则外见身热、手足温；郁热扰心，则“心中懊”；郁热影响胃气不和，所以“饥不能食”，热能消谷，故知饥而有饥饿感；但属郁热，胃气被抑，故虽饥而不能食，此与胃家虚寒的不欲食，而无饥饿感者不同。“但头汗出”是被郁之热不能向外散发而上熏所致，此又与阳明燥热的周身或手足汗出濈然者有别。根据火郁则发之的治疗法则，当治以栀子豉汤清透胸膈之热则愈。柯韵伯认为：此种心中懊之证，是“上焦火郁不达”，所以服栀子豉汤后，必然要吐，吐则火郁得发，邪气因之而解。
本条承第234条补述了阳明病热郁胸膈的证候。再与第235条的白虎加人参汤证，第236条的猪苓汤证联系起来看，则都属阳明病的里热证，但尚未构成胃家实。从病情看，在上的栀子豉汤证为火郁；在中的白虎加人参汤证为胃燥；在下的猪苓汤证为水结。此阳明清法三方，即前述柯韵伯所谓阳明病热证的“开手三法”。栀子豉汤证与白虎加人参汤证的主要鉴别点在于：栀子豉汤证见心中懊，头汗出等证，病变部位较高，且偏于外，处在太阳与阳明的表里交界处，所以柯韵伯称其为“半表半里”证。白虎加人参汤证是阳明里热证，热邪由里向外蒸腾，故见烦渴引饮，周身汗出等证，病变部位偏里，而且热势也重，且有气津两伤的表现。
阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，小柴胡汤主之。（242）
【解析】本条论述少阳阳明并病，治取少阳之法。
“阳明病，发潮热”，一般见于阳明腑实证，当伴有大便燥结不下，小便数多等证。而今却见“大便溏，小便自可”，说明虽病及阳明，但并未形成胃肠燥热结实。“胸胁满不去者”，为少阳之邪仍在。故此属少阳阳明并病，少阳之邪未解，而阳明未实之证。治疗则忌泻下，应以小柴胡汤治少阳为宜。因少阳枢机畅达，则上焦得通，津液得下，胃气因和，其潮热也将随身濈然汗出而解。
《苏沈良方》曾指出小柴胡汤可以治疗烦热、潮热、往来寒热、差后劳复发热、呕而发热等五种热，其治潮热的根据就来自本条。
阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然而汗出解也。（243）
【解析】本条论述阳明少阳合病的证候及治取少阳的机理。
“阳明病”，在此指“不大便”而言，如不大便伴有潮热、语、腹满疼痛、舌苔黄燥等证，则属阳明燥实无疑。而今虽见不大便，但伴有“胁下鞕满”和呕吐的少阳见证。且“舌上白胎”，胎同苔，即白苔，更说明了里无燥热可言。因此，“不大便”一证，并非阳明腑实，而是由于少阳枢机不利津液不下达所致。少阳受邪，经气不利，则胁下硬满；影响胃气不和，则生呕吐；气郁而津液不达、肠道失润，故大便不下。此虽为阳明与少阳合病，但也不能用大柴胡汤治疗，因阳明并无燥热之象，故当治以小柴胡汤为允。
小柴胡汤有和解少阳，疏利肝胆，通利三焦的作用。《难经·三十一难》说：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”少阳之气不利，则影响三焦水道不能通畅。上焦不通，津液不得下达以濡润大肠，则大便秘结不下。治用小柴胡汤和解少阳，使三焦气机通畅，津液布达，胃气调和，邪去正安，则大便自调，胁下硬满可除，呕恶自止。故指出“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然而汗出解也”。
以上两条，皆论阳明少阳同病，一为发潮热，大便溏，小便自可；一为不大便而呕。由于它们都有胸胁满闷的少阳主证，且阳明胃家不实，故治从少阳为得法。小柴胡汤兼治阳明病发潮热或不大便，可以说又推广了它的应用范围，但临证时必须坚持辨证论治的原则，这两条所说的“大便溏，小便自可”和“舌上白胎”，则是辨证的眼目，切不可忽视。
阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及面目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差。外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。脉但浮，无余证者，与麻黄汤；若不尿，腹满加哕者，不治。（244）
【解析】本条论述阳明少阳同病，湿热发黄的证治。
“阳明中风”，即阳明经被风邪所伤。弦为少阳之脉，浮大为阳明之脉。“脉弦浮大”，提示少阳阳明两经受邪。“短气，腹都满”，是阳明腑热郁闭的表现；“腹都满”，是全腹都胀满。阳明经脉挟鼻而行，邪热闭郁阳明经脉，故鼻干不得汗。邪客阳明，阳气怫郁，因而发热一证自在言外。从上述脉证可知，本证为阳明经腑同时受邪。但从脉浮大而非沉迟、沉紧，证虽有潮热，然不见大便难、腹痛拒按，可知阳明经表之邪热并未尽归于腑而成阳明腑实证。少阳经脉布于人体两侧，少阳受邪，经气郁遏，疏泄不利，故胁下连及心痛，即使久按之，气也不通，胀痛不减。少阳三焦之气不利，水道不畅，故“小便难”。水道不畅，从而导致水湿内停，与热互结，湿热熏蒸，则一身及面目皆黄染，从而形成黄疸。湿性黏腻重浊，与热互结又可阻遏气机，故嗜卧而身重。少阳气郁，枢机不利，影响胃气上逆，故时时出现哕逆之证。足阳明胃经循行于耳前；足少阳胆经的分支从耳后分出，进入耳中，出于耳前，故两经受邪，邪热壅滞经脉，则“耳前后肿”。此证与“颐毒”相似，其治可用针刺之法，以疏通经脉。由于邪气盛，病情重，故针刺后也只是脉证少平而外邪仍不解，此即所谓“刺之小差，外不解”。针刺何穴，文中没有记载。根据前人治痄腮（发颐）的经验，可刺支沟、曲池等穴，以泻阳明少阳之邪热，可资参考。
“外不解”，既指“胁下及心痛”的少阳经证仍在，也言潮热、鼻干不得汗等阳明经表之证未解。若病过十日，脉续浮，即弦浮大脉象不变的，说明病程虽长，但脉证未变，邪仍在经表，未传于里，故其治还当与小柴胡汤和解。为什么阳明、少阳两经合邪治以和解而不用清下呢？原因有二：一是少阳有三禁，即禁汗、吐、下；二是本证以少阳脉证为主，故虽有阳明病，亦当用和解之法，而治从少阳。小柴胡汤可以和解半表半里，使其枢机通利，则表里之邪热皆除。况且方中柴胡、黄芩又有利胆退黄的作用，因此柴胡剂是治疗黄疸的常选方剂。《金匮要略·黄疸病脉证并治》记载：“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。”本条所述脉证为阳明少阳同病而又有湿热发黄，因此选用小柴胡汤以疏利肝胆，通畅三焦，清利湿热，也是非常适宜的。“与小柴胡汤”，有根据具体病情，灵活加减化裁之意，“与”、“主之”的提法有别。因本证有小便难，一身面目悉黄，胁下及心痛，久按气不通等湿热交阻，气郁不疏的见证，故应去大枣以防增湿助满。陈修园有歌诀云：“胁下痞硬大枣除，牡蛎四两应生杵”，即指出不但要去大枣，还应加生牡蛎以软坚止痛。为了加强清利湿热以退黄的治疗效果，还可加茵陈及与五苓散等清利、渗湿药物合方使用。治疗耳前后肿，也可适当加连翘、贝母等清热散结之药。总之，在辨证论治的原则指导下，可以灵活使用方药，即所谓“师其法而不泥其方”。
若“脉但浮，无余证”，即其脉只浮而不见弦大，又没有其他的里证，说明病在太阳之表，可与麻黄汤发汗以解表邪。
“若不尿，腹满加哕者，不治”，是言黄疸危重证及其预后。不尿，即小便闭。小便闭，则湿无出路，壅遏气机，故腹满益甚。胃气逆而不降，则哕逆不止。不尿，腹满谓之“关”，呃逆不止谓之“格”。关格之证出现，是阴阳之气不通，升降气机不利所致。既然一身气机升降功能已绝，其病必然难以治愈，故曰“不治”。此时若再试图以小柴胡汤使其达到“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而病解”，则往往是不可能实现的了。
阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽鞕不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及与大猪胆汁，皆可为导。（245）
蜜煎导方：
蜜七合一味，内铜器中微火煎之，稍凝似饴状，搅之勿令焦著，欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许，当热时急作，冷则鞕。以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之。
猪胆汁方：
大猪胆一枚，泻汁，和醋少许，以灌谷道中，如一食顷，当大便出。
【解析】本条论述阳明病的导下之法。
“自汗出”，本是阳明病外证。汗出津液已伤，如果再发其汗，则更伤津液。津液损伤，小便当不利，今小便自利者，则为津液偏渗不能还于胃肠，胃肠更燥，此即所谓“津液内竭”。胃肠津亏，大便必硬。但与阳明腑实证的大便硬根本不同。阳明腑实的大便硬是内有邪热，因热伤津，津亏成燥，燥热成实而致，其临床表现有腹满痛，拒按，潮热，语等证，而其人往往是没有便意的；本证之大便硬，乃因津液内竭所致，多无腹满痛、潮热、语等证，此证的病位在直肠，虽时有便意，但大便却难以排出体外。由于二者病机不同，因此治法也异。阳明腑实治以承气汤类荡涤胃肠的燥热结实。而此证之大便硬，因其部位仅在直肠，所以“当须自欲大便”，即大便下近魄门不能出时可因势利导，用蜜煎导、猪胆汁或土瓜根纳入谷道，导之即下。
本论导便之法，在医学史上可谓一个创举，它先于西方医学500余年。本条介绍三方虽皆可为导，但具体应用时又有所不同：因蜜有滑利润燥的作用，故蜜煎导宜于肠燥之便秘；猪胆汁不仅润燥且能清肠中之热，故宜于肠燥之有热的便秘；土瓜根则有宣气润燥之功，故宜于六腑之气不畅，气血不利之便秘。有的医家认为冬季导便用蜜煎导，夏季导便用猪胆汁，其说也可参考。
蜜煎导法是用蜂蜜放入铜器内，微火煎熬成饴糖状，待其凝缩可成丸时，做成二寸长的蜜挺，趁热纳入肛门内。本论土瓜根方已佚，据《肘后备急方》载：用土瓜根捣汁，灌入肛门，即可通便。猪胆汁灌肠法，是取大猪胆一枚，泻出胆汁，加入少许米醋，用以灌肠，取其酸苦涌泄而不伤津液。
本条介绍的外导灌肠之法，适用于津亏便秘，此证虽属阳明病，但绝非燥热内结，燥屎不下的阳明腑实证，如误以承气攻下，必致津液下夺而更甚。这也提示人们，对于高年体弱、产妇婴幼及素体阴亏血虚而见大便秘结的患者，不可滥用苦寒攻下，而应酌用外导之法。
阳明病脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。（246）
【解析】本条论述邪伤阳明经表治以桂枝汤的脉证。
“阳明病法多汗”，故“汗出多”，则为阳明病应有之证。然阳明病不应有恶寒，今“微恶寒”，又似邪在太阳之表，但又不见头项强痛等太阳经主证，故也非太阳的表证。今就汗出多，微恶寒，脉迟等证分析，可知此证为风寒之邪伤于阳明经表。三阳经脉皆外行体表，而内属六腑，故其为病也均有经、腑之分。因经证属表，腑证属里，故经证也可称表证。考太阳经表之证，病位较浅，故恶寒重而汗出少。阳明经表之证，病位略深，故恶寒轻而汗出多，此为邪在肌表将欲传里而表又未罢之象。因其脉迟而汗出多，仍属于表虚范围，故以桂枝汤解肌发汗，以散阳明经表之邪。
阳明病脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。（247）
【解析】本条论述邪伤阳明经表，治以麻黄汤的脉证。
上条论阳明病“微恶寒者”，为表未解。本条之“阳明病脉浮”，亦指出邪在阳明经表未解。阳明风寒外束，无汗而表实，表邪郁肺，气失宣降，故气逆而作喘，治用麻黄汤发汗。另外，阳明经脉行于面部，因而或可出现目痛、鼻干、额头作痛、缘缘面赤等证，治宜葛根汤发汗，则病可愈。
以上两条，皆论阳明经表之证，一为汗出表虚，一为无汗表实，分别用桂枝汤与麻黄汤治疗。两条对比，则有辨证鉴别的意义在内。有的注家认为这两条所论，乃太阳与阳明表里同病，根据表里同病当先解表后攻其里的法则，故先以桂枝汤或麻黄汤以解太阳之表。此说可资参考。
阳明病，发热汗出，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。（248）
茵陈蒿汤方：
茵陈蒿六两 栀子十四枚，擘 大黄二两，去皮
上三味，以水一斗，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓，分温三服，小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。
【解析】本条论述阳明病湿热发黄，热重于湿的证治。
阳明与太阴为表里，阳明主燥，太阴主湿。入里之热邪，可从阳明燥化，亦可从太阴湿化。热从燥化，则大便干燥，小便数多，而发展为阳明腑实证；热从湿化，湿热相合，则小便少、头汗出，而发展为黄疸。无论燥热或湿热，都与阳明之热有关，这就是将湿热发黄放在“阳明病篇”论述的理由根据。
“阳明病，发热汗出，此为热越，不能发黄也”，指出了阳明病热盛津伤而燥化的见证与病机，发热汗出，是阳明热盛迫津外泄。汗多必更伤津液，津伤化燥，则大便因硬，从而形成了阳明燥实证。若阳明病仅见头部汗出，剂颈而还，周身无汗，而小便不利，说明热不得越而湿亦不得泄。湿热相合，热欲外越却因湿邪羁縻而不得越，故但头汗出，而周身无汗。湿欲下泄，却因热邪纠缠，而反小便不利。“热不得越，湿不得泄”，湿热郁阻于内，即所谓“瘀热在里”，而熏蒸于外，则身必发黄。湿热交阻，气化不行，津液不布，故其人“渴引水浆”。在这里“头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利”，不仅是湿热郁阻之象，而且也是形成湿热病的重要原因，因此带有重要的辨证意义。湿热发黄，有以湿盛为主者，有以热盛为主者，也有湿热相当者。本证有发热、渴饮水浆等证，说明热重于湿，治用茵陈蒿汤清利湿热。
茵陈蒿汤由茵陈、栀子、大黄三药组成。茵陈清热利胆除黄，为治诸黄专药，无论阳黄、阴黄均可使用，对于阳黄亦可单用一味水煎频饮，其日用量可达30克以上。大黄的特点善于破结行瘀，推陈致新，泄热导滞，故仲景对凝结的病证，如燥结、水结、血结等，每每用之，其破结之力自非一般药物所能及。本证湿热发黄，为湿热胶结并涉及血分，故谓“瘀热在里”，用大黄不仅能荡涤肠胃以泻热实，而且能行血导滞，以破湿热之蕴结。栀子苦寒而质轻，善清三焦，利小便，驱湿热下行，以导邪从小便而出。三药合用，主要使瘀热、湿浊从小便排出，故方后注云：“分温三服，小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。”这不仅说明本方的主要作用是导湿热而利小便，也补充说明本方湿热发黄应有腹满一证。
由此观之，本方与承气汤作用截然不同：承气汤专事攻下，使阳明燥热从大便而下；本方则以利尿为主，使阳明湿热从小便而去。
临床使用茵陈蒿汤治疗各种黄疸，已被大家所习用。特别是对治疗肝胆疾患所引起的黄疸，无论急性、慢性，多能取效。但要注意，由于湿为黏腻之邪，其病多缠绵难愈，故用此方治湿热黄疸，应该有耐心，不可操之过急，且务必使湿热邪气尽去方能罢手，否则病情反复，将更难医治。
阳明证，其人喜忘者，必有畜血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽鞕，大便反易，其色必黑，宜抵当汤下之。（249）
【解析】本条论述阳明蓄血证治。
因有大便硬，故称阳明病。“喜忘”，即善忘，言听视动，随过即忘，乃因“久有瘀血”所致。心主血脉，又主神志，若血液充盈、环流不息，则心能主神任物，聪慧敏锐，记忆力强；若久有瘀血，血脉不利，心失所养则记忆力亦必然减退。《内经》所谓：“血并于下，气并于上，乱而喜忘”。张景岳注释说：“血并于下则阴气不升，气并于上则阳气不降，阴阳离散，故神乱而喜忘。”阐明了瘀血导致善忘的病机。因“血主濡之”，瘀血在肠，与燥屎相混，故大便反易解下，即所谓“屎虽鞕，大便反易”。瘀血混于粪便之中，故大便之色必黑，甚至状若黏漆。以上是阳明蓄血区别于阳明腑实的主要特点，此证是久瘀血与阳明之邪热相合，故治宜抵当汤泄热逐瘀。
曾治一女姓患者，30岁，河南人。1969年患精神分裂症，住某医院治疗，尚未痊愈即出院。出院后患者总感头皮发紧，如勒铁箍，言听视动，随过即忘，记忆力严重减退。月经不畅，经来腹痛。察其神色，两目呆滞、神情淡漠。舌苔黄腻，脉沉滑。诊为瘀血内停，血脉不利，心神失养。治以活血化瘀之法：先投抵当汤加柴胡、半夏；中转桂枝茯苓丸合失笑散；最后以大黄6克、桃仁15克、炙甘草6克、芒硝6克、丹皮9克、赤芍9克、郁金9克、菖蒲9克，药后患者大便排出秽物甚多，继而头部渐渐清爽，记忆力明显增强，其他各种病痛也相继好转，患者乃携方归里。
古今用活血化瘀法治疗精神病而取得疗效者，屡见不鲜。因为活血化瘀，可使瘀血去，血脉通，血奉于心，心得血养，则神志自明。然引起精神失常的原因很多，属瘀血者只是其中之一，只有辨证确属瘀血，用活血化瘀法才能取效。
阳明病，下之，心中懊而烦，胃中有燥屎者可攻。腹微满，初头鞕，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。（250）
【解析】本条论述阳明病可下与不可下的辨证。
阳明病，若为腑实，当用下法，用之得当，则实热去而病愈，用之不当，亦有病不愈的，如第241条“阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之”，即是下后余热不尽而扰于胸膈之证。因无实邪凝结，故属虚烦懊。本条阳明病下后，虽亦见心中懊而烦，但其原因却是下后燥热未尽。复结成实，肠中有燥屎，浊热上扰，故见心烦特甚，此即所谓“胃中有燥屎”，其烦当属实烦，所以治仍“可攻”，宜大承气汤。
阳明腑实已成，必见腹满疼痛拒按，大便干硬难下等大实大满之证。若仅见“腹微满”，其大便为“初头鞕，后必溏”，则腑实未成，或属脾虚不运，水谷不别之“固瘕”证，故“不可攻之”。
病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。（251）
【解析】本条论述阳明燥屎的可下证。
上条言“胃中有燥屎者，可攻”，何以知胃中有燥屎，本条作了回答：“病人不大便五六日，绕脐痛”，即围绕着脐周围的腹部作痛，正是肠中有燥屎内结，阻塞气机，腑气不通的反映。浊热扰心，故见“烦躁”。由于阳明旺于申、酉时，故当日晡阳明气旺之时，正邪斗争激烈，诸证发作加剧。燥屎内结是病机所在，或者说不大便，是绕脐痛、烦躁之由。故云：“此有燥屎，故使不大便也。”因上条已指明“若有燥屎者，宜大承气汤”，故本条不言治法，乃是省文。
从《伤寒论》大承气汤证的有关条文来看，“有燥屎”可以说是用大承气汤泻下的一个重要指征。所谓燥屎，系指积留于大肠所形成的异常干燥的粪块。它不同于一般的大便硬，其形状如球不等，但均有顽固难下的特点，有时还可通过腹诊触摸到屎块。本条所举之“绕脐痛”，又是辨燥屎的一个重要证候。只有在辨证准确的前提下，使用大承气汤峻下才能做到心中有数。
病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。（252）
【解析】本条论述表里证的辨证与治疗。
第250条讲的是下后病不解，有可攻、不可攻之辨；本条论述汗后病不解，有可汗与可下之别，两条对参，充实了阳明病大承气汤的辨证内容。
“病人烦热”，说明热势较甚。若属太阳之表，则汗出表解而热除。今汗出后又出现了阵寒阵热、寒热如疟之证，为太阳表邪未尽，尚有小邪不解；“日晡所发热者”是里实热的反映，故曰“属阳明也”。此太阳、阳明证俱见，即表里同病，其治当根据病情的轻重缓急而有所区别。如见实脉，即三部有力的脉象，表明其证以胃家实为主，宜以下法泻其实，用大承气汤；若见脉浮而虚，即脉浮缓而弱，提示其证重在太阳，宜以汗法解其表，可用桂枝汤，而不能用大承气汤。
本条举一证一脉，即潮热、脉实作为辨阳明胃家实的客观指征，强调了脉证合参的辨证论治重要性，并进而补充了大承气汤的辨证要点。
大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。（253）
【解析】本条论述大下后燥屎复结的证治。
“大下后”的提法，言外之意因有可下之证，才用过了大承气汤。经大下后，又“六七日不大便”，并出现“烦不解”且有腹部胀满疼痛之证，说明泻下未尽仍有燥屎。既已大下，为何又有燥屎？“所以然者，本有宿食故也”，作者对下之不尽作了注语，意是在病阳明之前即素有食积内停，而后又与燥热相合，故而比较顽固难下。一次大下不能尽除，燥屎又再次复结；或因六七日不大便，纳食而不化，糟粕不能排出，与下后未尽之燥热相结，形成燥屎。既有宿食不解、燥屎复结，则当再下，故用大承气汤。
太阳病有一汗表邪未尽而可再汗之法，阳明病亦有腑实一下不除而可再下之法。能否再汗与再下，均要从辨证以论治。本条所言“大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者”，正是阳明腑实不解，内有燥屎的典型证候，故可再下方不失病机。
病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。（254）
【解析】本条论述燥屎内结，而证见大便乍难乍易的辨识方法。
阳明病的腑实证，在一般情况下，多是大便燥结七八日、八九日，甚至十余日不下。而本证却是“大便乍难乍易”，即大便时通时不通。说明既有燥屎内结，又有热结旁流，结者难下，旁流者时下，故形成大便乍难乍易的特点。肠中有燥屎，燥热逼迫津液偏渗于膀胱，则小便当数多。但若燥热内盛，灼伤津液，津液内乏，则可见小便不利。燥屎内结，邪热深伏于里，故外见反微，即所谓“时有微热”。肺与大肠相表里，今燥屎内结，腑气不通，影响肺气不降，则作喘；燥热上攻，清阳不升，所以眩冒，“喘冒不能卧”，则言喘、冒之甚。
以上从第250条至254条，从各个不同角度阐述了阳明胃家实治以大承气汤的可下之证，其重点在于辨燥屎的已成。通过以上的烦躁、日晡潮热、腹满痛、绕脐痛、不大便、脉实等证，以及小便不利、大便乍难乍易、时而微热、喘冒不能卧等证，作者把燥屎已成的各种表现已囊括无遗。
食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。（255）
吴茱萸汤方：
吴茱萸一升，洗 人参三两 生姜六两，切 大枣十二枚，擘
上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。
【解析】本条论述胃气虚寒，食谷欲呕的证治，以及上焦有热呕吐之辨。
呕为胃气上逆之象，故曰“食谷欲呕者，属阳明也”。阳明属胃，主受纳、腐熟水谷，其气以下降为顺。胃气虚寒，不能腐熟水谷而气上逆，故食谷则欲呕吐。且胃气虚寒，易生饮邪，故常伴脉弦、胸闷、呕吐涎沫等证。治当以吴茱萸汤温胃散寒，降逆止呕。只要辨证准确，服本方多能药到病除。但若辨证不准，用之亦有不效而呕吐反剧者。这可能因其证属胸膈有热而胃中有寒，误投吴茱萸汤则必助热而不受，致使其吐益甚。故曰“得汤反剧者，属上焦也”。
吴茱萸汤由吴茱萸、人参、生姜、大枣四味药组成。吴茱萸为方中主药，性味辛苦而热，善能暖肝胃而下气降浊；人参、大枣甘温以补益中气，崇土以制木；重用生姜，温胃散寒化饮，以降逆止呕。因此证夹水饮之邪，所以不用甘草之缓恋。
通常所言阳明病，人们常想到白虎汤证和承气汤证，至于用吴茱萸汤治疗阳明病，似乎难以理解，所以有人竟提出吴茱萸汤证不应放在“阳明病篇”。这反映出其对阳明病缺乏全面了解。纵观《伤寒论》“阳明病篇”，应该说“胃家实”确是阳明病辨证论治的主要方面，但并非阳明病的唯一证候。因为阳明病还包括了表、里、寒、热、虚、实诸种病证，其中的吴茱萸汤证就是一例。《伤寒论》的每经之为病，常从阴阳、表里、寒热、虚实等矛盾对立的两方面对临床病证进行论述、分析、比较，以扩大人们的辨证视野，提高人们的辨证能力，这也正是这部书最可宝贵的地方。
太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必鞕，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。（256）
【解析】本条论述太阳病误下致变及转属阳明的辨证。
本条论述了太阳中风误下的心下痞证；不恶寒而渴的转属阳明证；小便数大便必硬的脾约证；口渴而小便不利的膀胱蓄水证。
“太阳病，寸缓、关浮、尺弱”，即指太阳中风阳浮阴弱之脉而言；发热、汗出、恶寒（恶风之互词）为太阳中风表虚之证。邪在太阳，当以汗解，本不应攻下。若医者误下，则必先伤胃气，使表邪内陷，结于心下，气机痞塞，而形成心下痞，即所谓“但心下痞者，此以医下之也”。若未经误下而出现不恶寒，但口渴之证，是邪气传入于阳明，而成热盛津伤，故见此证。因其不见潮热、语、腹满痛等证，故虽是转属阳明，但未成腑实可下之证。若虽亦转属阳明，但见小便数，大便硬，不更衣，无所苦之证，则属胃强脾弱，脾不能为胃行其津液的脾约证。脾约证，是由于津液被伤，胃肠燥热，脾阴被胃阳所约束，不能行津液于胃中，而致大便硬，虽不更衣无所苦也。此与正阳阳明因热成燥，因燥成实，腑气不通，而致腹满疼痛拒按者不同。若口渴喜饮水，可先少少与饮之，以和胃气，待辨明口渴的原因，再以法治之。如见口渴，小便不利，是属膀胱气化不利而停水，宜用五苓散化气利水，使水邪去，则津液得以上承，口渴自止。
总的来看，这一条提出了太阳中风的几种转归：有经误下形成的心下痞证；有不经误下自然传变而转属阳明：阳明证既有口渴为主的热证，也有不更衣十日无所苦的脾约证。同时又举出膀胱蓄水而见口渴的五苓散证，又含有与阳明热盛津伤的口渴作鉴别之意。
脉阳微而汗出少者，为自和也；汗出多者，为太过。（257）
【解析】本条以汗出多少辨太过与自和。
“脉阳微”，指脉浮而微，反映邪气微而表邪不甚。“汗出少”，指汗出适当，反映正胜而邪去，故谓“自和”。若汗出多，则反伤正气，易使阴分不足，阳气有余，因而便为形成胃肠燥热创造了一个主要条件，阳热“为太过”。
阳脉实，因发其汗出多者，亦为太过。太过为阳绝于里，亡津液，大便因鞕也。（258）
【解析】本文承上条，进一步论述发汗“太过”形成阳绝于里的病机。
“阳脉实，因发其汗出多者，亦为太过”，应与上条“汗出多者，为太过”联系起来看。阳脉微而汗出少者，为自和，此阳脉实而因发汗过多的，也为“太过”。在正常情况下，人体阴阳应该在不停地运动中维持着协调平衡。若阴阳发生偏盛偏衰，不能相互协调平衡，就要发生疾病。此证因汗出过多，伤了胃中水谷津液，使胃之阳气独盛于里，阴液不能与阳气和合以发挥其滋润调节的作用，因而导致大便必硬。此即所谓“太过为阳绝于里，亡津液，大便因鞕也”，绝者，阻绝不通的意思。阳热盛极，胃肠津伤，以致大便硬，因而形成阳明燥实证。
陈修园在深入研究《伤寒论》的基础上，提出治病要严守“保胃气，存津液”这一法则，看来是很有道理的。以上两条，皆由于发汗太多，内伤津液而才转属阳明，具体地证实了这一点。
脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。（259）
【解析】本条以脉论述阳气独盛于内，阴液不足，而致大便硬的病机。
脉浮为阳气盛，故曰“浮为阳”。芤为浮大中空，按如葱管，主阴血虚，故曰“芤为阴”。“脉浮而芤”，是阳热有余而阴液不足的脉象。阳热有余，独盛于内，则胃气生热；阳盛灼阴，阴液亏耗，不能和阳，则阳愈亢而阻绝于里。胃热阳绝，阴不济阳而化燥，势必导致大肠失润而大便硬结。
趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则难，其脾为约，麻仁丸主之。（260）
麻仁丸方：
麻子仁二升 芍药半斤 枳实半斤，炙 大黄一斤，去皮 厚朴一斤，炙，去皮 杏仁一斤，去皮尖，熬，别作脂
上六味，为末，炼蜜为丸，桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。
【解析】本条论述脾约证的病机、脉证及治疗。
趺阳脉，即足背动脉，属足阳明胃经，以候脾胃后天之气。“趺阳脉浮而涩”，浮主阳盛，涩主阴虚，见于趺阳部位，则浮为胃阳亢盛，涩主脾阴不足。脾胃相表里，胃为水谷之海，主受纳腐熟；脾主运化转输水谷精微，“脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液”（《素问·太阴阳明论》）。今胃强脾弱，强阳煎灼弱阴，使脾之功能受了约束，不能为胃行其津液，以致津液偏渗膀胱而“小便数”；不能还于胃中以滋润大肠，而“大便则难”，此即“浮涩相搏，其脾为约”。脾约本于胃燥，而小便愈多，津液愈伤，脾阴愈弱，则胃燥愈甚，如此形成恶性循环。脾约证以大便难为主要临床表现，这种大便难，具有以下特点：经常性、习惯性大便秘结，其粪块异常干硬。虽数日不大便，但无所苦，即不见潮热、语、腹满痛等证。
综上所述，可知脾约有两个意思：一，约者，穷乏也。津液素亏，脾无津液输布而穷约。二，约者，约束也。脾之弱阴被胃之强阳所约束，津液不能还于胃中。脾约之证，治以麻仁丸润下通便。
麻仁丸即小承气汤加麻子仁、杏仁、芍药而成。方用小承气汤以泻胃气之强，加芍药以滋养脾阴，麻仁、杏仁为滑利滋润之品，可润肠以通便，又杏仁可利肺气，以助胃气的通导下降。以蜜为丸，取其缓缓润下之意。其服法采用渐加法，即初服梧桐子大者十丸，日三次，如不下，每次服用量可渐加至十一丸、十二丸、十三丸……等，直至大便变软，易于排出即可。此即所谓“渐加，以知为度”。
麻仁丸治疗习惯性便秘效果很好，其人因便秘而伴有的烦躁、口臭、头晕、寐差等证，亦可随大便之润下而得到相应地缓解或治愈。
曾治一男性患者刘某，终年嘴唇干裂起皮，常以舌舔润而干裂愈甚，唇皮增厚如痂，痛苦异常，服多种泻火药无效。大便经常秘结难通，然却无所苦。遂断为脾约证。唇为脾之外候，唇干裂起皮，正是脾阴不足之象。遂治以麻仁丸，大便因而逐渐通利，而口唇干裂之证也渐愈。
从以上介绍的内容可以看出，阳明病不大便可有两种病变和两种证候反映：一是以燥热邪气致病为主，其表现既有“身热，汗自出，不恶寒，反恶热”等阳明外证，又有腹满痛或绕脐痛拒按等阳明里证。二是脾胃阴阳不能自和而致病，脾阴不足，不能为胃行其津液，但其既不见外证，亦不见腹满痛拒按、绕脐痛等里证。前者为胃家实，应以承气汤泻下；后者为脾约，当用麻仁丸润下。以上第257条至260条，讲的即是脾约证。它们从胃强脾弱，阴液亏虚的角度，充实了阳明病的辨证内容，故有重要的鉴别意义和临床意义。
太阳病，根据其不同的证候和病机特点，分别采用麻黄汤、桂枝汤、葛根汤、大青龙汤、小青龙汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤等不同的汗法，以解决不同的表证。阳明病，也同样根据其不同的证候和病机特点，而施用不同的下法：如大承气汤之峻下、小承气汤之缓下、调胃承气汤之和下、麻仁丸之润下，以及猪胆汁、土瓜根、蜜煎导之导下，用以解决不同情况的大便不下。因此，学习“阳明病篇”，解决胃家实证，应有全局观念，只有明确辨证与鉴别，才能恰如其分地使用不同的下法，以解决各种不同类型的阳明里实证。
太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。（261）
【解析】本条论述太阳病汗后转属阳明的证治。
“太阳病三日”，言其病由太阳病发展而来。“发汗不解”，并非指表证未罢，而是指病邪未除而向里传变。“蒸蒸发热者，属胃也”，说明病已由太阳之表转属阳明胃腑之里。里热蒸腾，必致腠理开而汗出濈濈然。这里仅举蒸蒸发热作为阳明典型证候而代表其他诸证，并以此区别于太阳之发热恶寒和少阳之往来寒热。由于里热伤津，发汗又伤津，故本证以阳明燥实为主；加之病属燥热初结，尚未达到发潮热，腹满疼痛拒按的严重程度，故治以调胃承气汤软坚润燥，泄热和胃。
伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。（262）
【解析】本条论述太阳病吐后转属阳明的证治。
伤寒，为太阳表证，不当吐而用了吐法。吐法本用以治疗上焦痰食邪气的，但由于呕吐可以使人身之气向上向外，因而它具有一定的发汗解表作用。伤寒吐后，表证虽解，但胃的气液受伤，邪气内陷而化热，津伤化燥而成实，燥实阻滞，阳明腑气不通，则大便秘结而腹胀满。此腹胀满，乃因燥实而致，故其治仍以调胃承气汤和胃润燥。燥实去则腑气通，腑气通则腹胀除。
以上两条，从蒸蒸发热和腹胀满的内外证候，反映并概括了调胃承气汤证的特点。由于此调胃承气汤证来自于太阳病汗吐后津伤化燥，初结阳明，病情还没有达到痞、满、燥、实、坚俱备的程度，故其治不用大承气汤，而用调胃承气汤，从这个意义上讲，调胃承气汤证又可看做是胃家实的一个轻证，而带有正气不足的一面。
太阳病，若吐、若下、若发汗，微烦，小便数，大便因鞕者，与小承气汤和之愈。（263）
【解析】本条论述太阳病误治而形成里热便硬的小承气汤证。
太阳表证，当发汗解表，妄用吐下，是为误治；先吐下而后再汗，是为治疗失序，其结果必致邪不解而内陷。若内陷胸膈，见烦热，心中懊，属栀子豉汤证，二便多无改变。今吐、下、发汗后，病人出现了微烦、小便数、大便硬等证，说明邪热内陷阳明，形成了阳明腑实证。误治津伤，表邪入里化热，其势尚轻浅，故见微烦；热迫津液偏渗于膀胱，不能还于胃中，所以小便频数而多，大便干结而硬。本证以气滞热结为主，尚未达到语、潮热、手足濈然汗出等燥屎结实的程度，且在汗、吐、下后正气受伤，故不宜大承气汤峻下，只可以小承气汤泄热通便，使胃肠气机得以调和通畅则病可愈。故曰：“与小承气汤和之愈”。
得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下鞕，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与，微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头鞕，后必溏，未定成鞕，攻之必溏，须小便利，屎定鞕，乃可攻之，宜大承气汤。（264）
【解析】本条再论大小承气汤的使用方法及其辨证要点。
“得病二三日”，这里的“病”泛指疾病，确切地说指外感热病。“脉弱”，是对脉紧而言，紧变缓相对地叫“脉弱”。从太阳病上篇“脉微弱，此无阳也，不可发汗”之文可以看出，脉微弱是脉由紧而变弱，反映了寒邪化热而已入里。“无太阳柴胡证”，指既无太阳表证，也无小柴胡汤的半表半里证。“烦躁”，是里有热；“心下鞕”，是胃脘部硬满，乃阳明里实，胃气不和之证。“至四五日”，烦躁心下硬满仍不缓解，言外之意，当有不大便一证，若反不能食，腹满疼痛拒按，脉沉紧，是燥屎已成，腑气不通；今能食，心下硬而脉弱，说明阳明病势轻浅，不耐峻下攻伐，只能“以小承气汤少少与”，以微和胃气。小承气汤的服法是煮取一升二合，分温二服。故“少少与”，则一次只服三五合，而不超过六合，以微和胃气，使烦躁小安。若服药后至六日仍不见大便，则须加大药量，当“与承气汤一升”（仍指小承气汤），则大便可下。
至于对不大便六七日，小便少者，虽不能食，亦不能即断为大承气汤的可下之证。因为小便少，说明津液尚能还入胃中，故知大便“未定成鞕”，或“但初头鞕，后必溏”。大便不硬，燥屎未成，则不可攻之。若误用攻下之法，必伤脾胃之气，以致运化失职，水谷不别而溏泄不止，故曰“攻之必溏”。“须小便利”，即待到小便数多而通利，方知津液偏渗而燥屎已经形成，此时才可予大承气汤攻下。
以上诸条文，启发医者临诊时既要胆大，又要心细，特别是使用下法，何时峻下，何时和下，更要细心观察鉴别，而一旦掌握了病情，就应不失时机地给予恰当治疗。下面将要介绍的三条阳明急下证，后世称“阳明三急下证”，就是在正确辨证的基础上，谨守病机，采取积极主动的治疗措施，用大承气汤泻下阳明燥热，以存阴液于未亡的方法。
伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。（265）
【解析】本条论述阳明燥热下劫肝肾之阴的证候及急下存阴的意义。
“伤寒六七日”，言其发病过程已久。“目中不了了，睛不和”，是指肝肾之阴被燥热劫夺的证候。“了了”，分明之意，“目中不了了”，即视物不分明，此为病人自觉症状。“睛不和”，即两目呆滞，瞳子不能瞬动，乃为他觉症状。由于肝开窍于目，目得血而能视，肝阴被劫，不能上注于目，故视物不清。瞳子为肾所主，肾水不足，不能上注于睛，故致睛不调和。“目中不了了，睛不和”，本属肝肾真阴虚损之证。但其人“大便难”而不通，身又有微热，说明里热深伏而腑气不通，故曰“此为实也”。张仲景此处以“大便难”、“身微热”，画龙点睛地指出“目中不了了，睛不和”之证，缘于阳明燥热之实。此时虽然只见大便难、身微热，而不见典型的阳明里证和外证，（如潮热、语、腹满痛拒按、手足濈然汗出等）所以叫“无表里证”，但是“目中不了了，睛不和”的真阴欲竭之象已见。说明真阴危亡立待，症情危重，法当急下以存阴，而不能徘徊犹豫。
《伤寒论》总的治疗法则是保胃气，存津液。其中存津液有两个方面的含义：一是发汗、吐、下是祛邪外出的方法，但在使用过程中，一定要注意祛邪而不伤正。太阳病汗法，有“遍身，微似有汗者益佳，不可令如水流漓”的要求，就是为了保护阳气、阴液不受损伤。二即用大承气汤急下存阴，也是保存津液的一个方面。燥热太甚，必然下劫肝肾之阴，要想保阴，必须急下，把肠中燥热驱逐体外，才能保住下焦阴水不涸。可见存津液不仅是治疗方法问题，也是治疗的出发点和目的问题。因阳明燥热而致阴精枯竭，正气大伤，若能及时用大承气汤攻下燥屎，犹如釜底抽薪，既能祛除邪气，又保护了阴液，这就是急下存阴的方法及意义。
选《经方实验录》急下存阴医案一则：
“予尝诊江阴街肉庄吴姓妇人，病起已六七日，壮热，头汗出，脉大，便闭，七日未行，身不发黄，胸不结，腹不胀满，惟满头剧痛，不言语，眼张，瞳神不能瞬，人过其前，亦不能辨，证颇危重。余曰：目中不了了，睛不和，燥热上冲，此阳明篇三急下证之第一证也。不速治，病不可为矣。于是遂书大承气汤方与之：
大黄四钱，枳实三钱，川朴一钱，芒硝三钱。并嘱其家人速煎服之，竟一剂而愈。盖阳明燥气上冲巅顶，故头汗出，满头剧痛，神识不清，目不辨人，其势危在顷刻。今一剂而下，亦如釜底抽薪，泄去胃热，胃热一平，则上冲燥气因下无所继，随之俱下，故头目清明，病遂霍然。非若有宿食积滞，腹胀而痛，壮热语，必经数剂方能奏效，此缓急之所由分。是故无形之气与有形之积，宜加辨别，方不致临诊茫然也。”
一般注家认为，目中不了了，睛不和，是燥热灼伤肝肾之阴，阴精不能上注于目所致。但《经方实验录》作者曹家达却认为是阳明燥热之气上冲头目的结果，还指出头痛与头汗出，也与目中不了了、睛不和的病机一致，均是阳明燥热上攻的反映。曹氏以燥热上攻阐发了急下证的病机，并补充了急下证的脉证，对学习本条和指导临床，很有参考价值。
阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大承气汤。（266）
【解析】本条论述阳明燥热外逼，热汗不已，治当急下存阴。
阳明病，这里指胃家实证。发热汗出是阳明里证反映于外的证候，且实热不除，则发热汗出不止。泻下实热，当用大承气汤。对此证提出“急下”的关键在于“汗出多”。汗为人体五液之一，由津液所化生。汗出多，津液被耗而阴伤；阴伤则体内燥热愈盛；燥热愈盛，汗出亦愈多，从而形成发热汗出有不尽不已之势，不仅伤阳明胃液，而且又有内竭少阴真阴之虑。为此，张仲景提醒医者，要“见微知著”，遇有热汗不已者，亦当用大承气汤釜底抽薪，急下以存阴。
程郊倩说：“发热而复汗多，阳气大蒸于外，虑阴液暴亡于中，虽无内实之兼证，宜急下之”。尤在泾又指出：“然必有实满之证，而后可下，不然，则是阳明白虎汤证，宜清而不宜下矣”。程氏的“虽无内实之兼证”，言外之意“汗出多”即是内实之证，尤氏则更明确指出“必有实满之证”。这就告诉我们，所以要用大承气汤急下，还必须见阳明腑实之证，这一点是十分重要的。
发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。（267）
【解析】本条论述发汗不解，化燥成实的急下存阴之法。
“发汗不解”，非指表不解，乃言其病未解。“腹满痛”，则是里实之证。里实当下，但为何要急下？原因是本证病情变化迅速，燥热邪气嚣张，如不以大承气汤急下，则不足以遏其势，而伤阴之弊在所难免。汗法本为太阳表证而设，若太阳病汗不得法，或阳明热证误用汗法，均可导致病不解。或为表邪迅速入里化热成燥，或为阳明里热不除，津伤化燥，从而形成阳明腑实证。本条“发汗不解”，迅即出现“腹满痛”，足见燥热盛实，传变迅速，故当急下以存阴。若当下不下，坐误时机，一旦循衣摸床、惕而不安、微喘直视等险证丛生，此时再行泻下之法，恐为时已晚。因此提示医生，要从疾病的发展趋势中看到其后果，并善于抓住时机，及时采取紧急措施，运用恰当的治疗方法，以达到祛邪扶正的目的。
以上三条，从不同角度举例说明了急下救阴之法。孙思邈说：“胆欲大而心欲小，行欲方而智欲圆”，意思是说，医生治病，不但要小心谨慎，也要有胆有略。张仲景在这一方面给后人作出了很好的示范。论中第264条的先与小承气汤法，表现了他小心谨慎之至；而以上三条的急下存阴证治，又表现了他的胆量与魄力。只有将这种胆大与心小结合起来，才能做到既不保守而又不冒进。
腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。（268）
【解析】本条论述腹满不减当下的证治。
腹满一证，论其标属实，但究其本，则有虚实寒热之异。《金匮要略》有“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实”，“腹满时减，复如故，此为寒”的记载，对腹满的寒热虚实作了很好的鉴别。腹部属太阴、阳明所主，腹部持续地胀满而不减轻，或即使减轻一些，也微不足道，则属阳明腑实而不是太阴脾虚。燥屎内结，腑气不通必兼见大便不通，腹痛拒按等证，其治当用大承气汤攻下。若腹满时减，按之不痛，并见便溏泻利等证，则属太阴脾虚腹满，当治以温运之法。本条“腹满不减，减不足言”，是为辨证眼目，但只凭此证还不能就用大承气汤。应与前面诸条参合，方能全面掌握大承气汤证的辨证要点。
阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，顺也；负者，失也，互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。（269）
【解析】本条论述阳明少阳合病的证治。
凡合病，多为邪气较盛的问题。阳明主胃土，少阳为胆木。少阳与阳明、胆与胃，有木土相乘相克的关系。胃主受纳腐熟，胆主疏泄。胃肠的受纳消化功能，要借助胆的疏泄作用。今阳明少阳合病，邪热盛实，影响胃肠的消化不良，则见下利。阳明之脉本应见实大，少阳之脉本应见弦。若阳明少阳合病下利见阳明实大脉象，是胃气不衰，即为“不负”，其病易愈，故为“顺也”；若见少阳弦脉，是胃气衰，木来乘土，其病进而难愈，故“为负也”。“负者，失也”，言其正气不足，胃气衰败。土虚木乘，是为贼邪，故曰“互相克贼”也。以五行乘侮关系而论，凡属相克而致病者，均称为“贼”。脉滑而数，滑主食，数主热，为阳明有宿食的脉象。若脉不弦，说明木气不盛，土不衰，故为顺，其病易治，下之则愈，宜大承气汤。
《伤寒论》中关于二阳合病而见下利的有三条，即第33条太阳与阳明合病自下利，由于病邪偏重于太阳之表，故用葛根汤治疗；第180条太阳与少阳合病自下利，因病邪偏重于少阳半表半里，故治以黄芩汤；本条为阳明少阳合病见下利，是病邪偏重于阳明之里，所以治用大承气汤。前后三条分析比较，则层次分明。本条之阳明少阳合病，因属阳明有宿食内结，故其下利多属热结旁流，应伴有潮热，腹满疼痛，不欲食，恶闻食臭等证。
病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。（270）
【解析】本条论述阳明病的瘀血证治。
“病人无表里证”，是说既无头项强痛而恶寒的太阳表证，也没有语、腹满疼痛的阳明里证。而只是发热延续七八日不解，此时应当考虑邪热在里的问题，虽脉见浮数，但因无表证，故为阳脉阳证而主热，仍可用下法以泻其热。“假令已下”，脉浮已去而数脉不解，说明气分之热已除，而血分之热仍在。一般地说，邪热在于胃肠气分，若伤津化燥而成为阳明燥实之证，则其人当不能食，而今却消谷善饥，至六七日仍不大便，则更证明邪热不在阳明气分成为腑实，而是热在血分，与血相搏结，为瘀血之证。其治当用抵当汤泄热破瘀。
此之瘀血证，只概要提及发热、脉数、不大便等临床表现，而尚未能详细具体地阐述其特点，参照前述有关抵当汤证条文，可知瘀血证之屎虽硬，却大便反易，其色必黑。此类病证，用承气汤多不能治愈，有时大便虽下，热却不解，脉数亦不除。并可伴见发狂、喜忘、脉沉结等证，此与阳明腑实不大便的可下之证，显然有别。至于瘀血发热临床亦恒见之，故本文有其现实的意义。
若脉数不解，而下不止，必协热而便脓血也。（271）
【解析】本条承上文，论述下后的又一变证。
若下后脉数不解，浮脉已去，也说明热离气分而入于血分。邪热下迫，则下利不止；灼伤阴络，迫血下行，则大便脓血。
阳明病属于胃肠之病。阳明为多气多血之经，邪热伤于阳明，有在气分和伤及血分的不同，阳明燥热甚者，是为气分证，如白虎汤、承气汤证即是。伤及血分者，是血分证。又有瘀血与便脓血的不同，如上条和本条所述。
伤寒，发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里，不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。（272）
【解析】本条论述寒湿发黄证治。
本证见“身目为黄”，故属黄疸。黄疸有阳黄、阴黄之分。阳黄是湿热发黄，属实证；阴黄是寒湿发黄，多本虚而标实。湿热内蕴，热不得越，湿不得泄，则可发阳黄。若得汗出，则可使湿热泄越，而不能发黄。今“伤寒，发汗已，身目为黄”，说明其发黄的原因不在于湿热而在于寒湿。寒湿在里，脾阳必虚，发汗则阳随汗泄，使脾阳更虚。寒湿不运而内郁，影响肝胆疏泄不利，胆汁外溢，故发身黄。
阳黄与阴黄虽均为湿邪，但一为胃腑有热，湿与热合；一为脾脏有寒，湿与寒合，病机不同，治法迥异。阳黄即湿热发黄为阳明有热，其治可下；而阴黄即寒湿发黄为太阴脾寒，就不能用攻下之法，治当温中散寒除湿。即所谓“以为不可下也，于寒湿中求之”。论中未提及具体治法，可考虑选用茵陈五苓散，若阳虚较甚者，可选用理中汤加茵陈，甚至选用四逆汤加茵陈。
本条侧重于论述寒湿发黄的病因、病机，而其证候叙述不甚详尽。从其病机推断，并根据临床所见，寒湿发黄一般多伴有脾虚寒湿之证，如畏寒、肢冷、大便溏薄、脉沉迟无力、舌胖而淡嫩等。而其黄色晦暗不泽，则又与湿热发黄鲜明如橘子色明显不同。下文即介绍湿热发黄证治，可与本条对比鉴别。
伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。（273）
【解析】本条论述湿热发黄热结于里的证治。
本条应与第248条联系起来分析。第248条提到湿热发黄，常见头汗出，身无汗，小便不利，渴饮水浆等证，本条又在前证基础上，补充了湿热发黄的色泽及腹满见证。湿热发黄，属阳黄，故黄色鲜明如“橘子色”，这也反映了热大于湿的特点。湿热郁结在里，肠胃之气壅滞不利，故腹微满，或可见大便秘结不爽等证。治以茵陈蒿汤苦寒通泄，清热利湿以退黄疸。
伤寒身黄发热者，栀子蘗皮汤主之。（274）
栀子蘗皮汤：
栀子一十五个 甘草一两 黄蘗二两
上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分温再服。
【解析】本条论述湿热蕴郁三焦以致发黄的证治。
伤寒见身黄、发热，是属湿热熏蒸的阳黄。不见恶寒，知邪不在表；不见腹胀满，渴引水浆，知邪不在里。湿热蕴郁三焦而不能泄越，当见头汗出，身无汗，小便不利，心烦懊等证。治用栀子蘗皮汤清利三焦湿热以退黄。
栀子蘗皮汤用栀子清热利湿，栀子质轻，清利之中又有宣透作用，可通三焦、利小便，开湿热凝结，还可除烦热。黄蘗苦寒，清热燥湿以坚阴。甘草炙用，和胃健脾，并制栀子、黄蘗苦寒伤胃之弊。栀子偏于清上焦，泻心火；黄蘗偏于清下焦，泻相火；甘草和中健脾益气而扶中。三药相伍，用于正气偏衰、阴中有伏热而黄疸日久不退的，效果很好。下面仅举一个病例，说明本方的临床应用。
患者为一个10岁男孩，患黄疸性肝炎，病已日久，黄疸指数一直很高。前医曾用过茵陈蒿汤多剂，住院期间也多次用过茵陈、大黄等注射液，效均不佳。症见身目黄染、心烦、便溏，两足发热，睡觉时常伸到被外，舌苔黄。遂投栀子蘗皮汤治之，不数剂则黄退而诸证渐愈。此案说明，凡湿热发黄，用茵陈蒿汤后，黄仍不退，但正气业已渐耗，脾胃之气受损，阴分尚有伏热，如见手足心热、五心烦热等证，用本方治疗很是适宜。有的注家认为，本方不该用甘草而应当用茵陈。其实不然，应该说本方妙就妙在用甘草以扶正气的治法。
伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。（275）
麻黄连轺赤小豆汤方：
麻黄二两，去节 赤小豆一升 连轺二两，连翘根也 杏仁四十个，去皮尖 大枣十二枚 生梓白皮一升 生姜二两，切 甘草二两，炙
已上八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服，半日服尽。
【解析】本条论述湿热发黄而兼表证的治法。
本条叙述过简，当以方测证而补其缺。“伤寒瘀热在里”，言外有寒邪束表，内有湿热蕴郁的意思。表邪不解，使湿热之邪难以外越；湿热内蕴，又阻碍表邪之外解，从而形成了表闭而湿热蕴郁发黄的证候。“身必发黄”，即是指“瘀热在里”熏蒸于外的必然结果。表邪不解，应见发热、恶寒、无汗、头身疼痛、脉浮、身痒等证。湿热在里，心烦懊、小便不利等证也在所必见。本证当治以宣散表邪，清利湿热之法，用麻黄连轺赤小豆汤。
麻黄连轺赤小豆汤以麻黄、杏仁、生姜，宣散表邪，以解阳郁之热，兼宣肺利水湿之气。赤小豆清热利湿，兼以活血，善治瘀热。生梓白皮苦寒，亦能清热利湿，若无此药，可用桑白皮或茵陈代。连轺即连翘根，亦可用连翘代，可清透邪热之结。甘草、大枣健脾和中，以顾后天之本。潦水即地上所积雨水，古人称“无根之水”，因其无根味薄，故不助湿气。
本方外能解表散热，内能清热利湿解毒，开鬼门，洁净腑兼而有之，因此用于治疗湿热郁结发黄而表邪不解者，效果甚好。现用于治疗急性黄疸初起，多能取效。同时还可治疗湿热蕴郁所致的其他疾患，如荨麻疹，皮肤瘙痒症等。
以上介绍了阳明湿热发黄的三种证治，即湿热偏结于里，见内实腹满、不大便者，用茵陈蒿汤；偏结于表，兼见寒热、身疼等表证者，用麻黄连轺赤小豆汤；湿热郁阻三焦，不表不里，只见身黄发热者，用栀子蘗皮汤。
【小结】
本篇原文共88条。前11条首先围绕“胃家实”提出了阳明病的病因、病机及主要脉证。随后便用对照比较的方法提出了阳明胃阳不足的寒湿证；阳明之热与太阴之湿相合的湿热发黄证，以与阳明燥热实证互相鉴别。此后又论及阳明可下与不可下的辨证和阳明病的预后问题。在辨证论治的诸条文中，又论述了风寒之邪伤阳明经表的桂枝汤、麻黄汤的可汗之证；经热作衄证；脘热作烦证；以及热在上焦的栀子豉汤证；热在中焦的白虎加人参汤证；热在下焦的猪苓汤证。在阳明病的可下诸证中，又依腑实的程度不同，分别论述了大承气汤证、小承气汤证、调胃承气汤证，以及脾约证、导下证等。其中还夹叙了阳明虚寒的吴茱萸汤证，和少阳三焦枢机不利、大便不下的小柴胡汤证，以增强辨证论治的效果。其后又论及湿热发黄证治及阳明蓄血的证治。全篇虽以论述阳明里实热证治为主，但由表及里、由寒及热、由燥及湿、由实及虚、由气及血，充分体现了辨证论治的精神和辩证思想的运用。
