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1.桂枝汤证

(1)时发热自汗出案

李某,女,53岁。患阵发性发热汗出已经一年多,每天发作2~3次,饮食及大、小便基本正常。曾经按阴虚性发热治疗,服药二十多剂无效。脉缓而软,舌质淡苔白。 《伤寒论》说:“病人脏无他病,时发热自汗出而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤”。

桂枝9克 白芍9克 生姜9克 大枣12枚 炙甘草6克 二剂。

服药后啜热稀粥,得微汗出而愈。

【解说】

桂枝汤的主要治疗作用是调和营卫,既可以用来治疗外感风寒所引起的营卫不和,也可以用来治疗内伤杂病中的营卫不和。本案治疗的要点在于“病人脏无他病”,而又年过50岁,由于天癸已竭而阴气偏弱,使得阴阳二气不相谐和,所以出现阵发性的发热汗出。桂枝汤调和营卫,实际上也就是调和阴阳。因为营卫代表了阴阳的两个方面,营行脉内即为阴,卫行脉外即为阳。所以,用桂枝汤调和营卫以达到调和阴阳之目的,是本方取得疗效的关键。

(2)风疹案

某男,60岁。患风疹,皮肤瘙痒,钻心难忍已数月。伴见汗出、恶风等证,脉浮缓,舌苔白润。此为风邪稽留肌腠,营卫失和所致。当用解肌祛风,调和营卫之法治疗。

桂枝9克 白芍9克 生姜9克 大枣12枚 炙甘草6克 三剂。

服药后喝热稀粥,得微汗出,痒止疹消,皮屑脱落而愈。

【解说】

风疹以皮肤瘙痒为主要临床表现,因为其发病部位在于皮肤腠理之间,一般属于阳证,所以《灵枢·终始》说:“痒者,阳也”。本证虽然多见于血热受风,但也有不少是由于外感风邪,邪气稽留于肌表而营卫失和所引起。识别是否由于外感风邪所引起的一种标志在于伴随恶风或遇风则发,属于此类证型的,用桂枝汤治疗最为有效。

(3)汗出偏沮案

孙某,男,39岁。患左半身经常自汗出,而右半身反无汗,界限非常分明。无其他明显不适,脉缓而略浮,舌苔薄白。用桂枝汤调和营卫阴阳,使其相将而不相离则愈。

桂枝9克 白芍9克 生姜9克 大枣12枚 炙甘草6克 三剂。

服药后啜热稀粥,得微汗出而愈。

【解说】

凡汗出偏于肢体一侧,或左或右,浸润不止者,都是由于营卫气血有所偏伤,阴阳失于和调所引起。这种“汗出偏沮”,如果不及时的治疗,久而久之,卫气不能固护于外,营气不能守护于内,就有可能导致半身不遂的“偏枯”证。《素问·生气通天论》说:“汗出偏沮,使人偏枯”。本病往往由于外感风邪而引起,所以用桂枝汤解肌发汗以祛风邪,调营卫,和气血以顾正气,乃是一种正治的方法。不然的话,风邪凝滞营卫,汗出损伤气血,经脉不通,筋骨失养,那么,“偏枯”证就随时可能发生。

2.桂枝加葛根汤证

口眼斜案

张某,女,26岁。在乘长途汽车回家途中,靠窗倚睡而受风。回家后,突然感到左侧面部肌肉拘紧,口眼向左侧斜。脉浮,舌苔白润。此风邪客于阳明经络,治疗当以祛风通络为主。

桂枝9克 白芍9克 生姜9克 大枣12枚 炙甘草6克 葛根15克 白附子6克 全蝎6克

服药二剂,汗出邪去而愈。

【解说】

阳明经脉行于面部,经脉受邪,所以,面肌拘紧,口眼斜。斜见于左侧,是风邪客于右侧,而被左侧正气所引。如《金匮要略·中风历节病篇》所指出的:“络脉空虚,贼邪不泻,或左或右,邪气反缓,正气即急,正气引邪,僻不遂”。用桂枝加葛根汤治疗,一方面可以解肌祛风,另一方面疏经通络,解除经脉气血的凝滞,同时,葛根还能升达阳明津液,滋津润燥,以缓解经脉的拘急。临床上还常用本方来治疗冠心病的胸背疼痛,以及高血压动脉硬化所引起的后脑部疼痛等证。

又附:项背强痛案1

张某,男,51岁。有冠心病史,平时胸闷,头晕而沉。近一月来出现头项强痛,甚至及于后背,伴汗出,恶风,纳呆,肢体乏力,舌体胖大而嫩,苔白腻,脉弦大无力。辨为饮气内据,外及太阳经脉。治疗用桂枝加葛根汤,又加茯苓30克、白术6克,服药六剂后,汗出恶风及头项背强痛皆止,其他症状亦有明显改善。

3.桂枝加附子汤证

房后伤风案

王某,男,25岁。患者身材高大,体魄雄伟。夏季某日与妻子同房后,因觉燥热而置两腿于窗户之上,迎风取爽。几天后,左腿疼痛,左小腿拘挛而屈伸不利,针药屡治不效。脉弦迟,舌苔水滑。

桂枝18克 附子12克 白芍9克 生姜9克 炙甘草6克 大枣7枚 木瓜9克 独活6克

服药二剂后,痛止腿伸而愈。

【解说】

房事之后,精泄而内虚,不知慎护,但图凉爽,使风邪乘虚而入。《素问·风论》说:“入房汗出中风,则为内风”。脉弦迟而舌苔水滑,则阳气内虚。外来之风邪,必须从外解而去;阳气内虚,则必兼顾正虚。选用桂枝加附子汤外解风邪,内壮阳气,再加木瓜以利筋骨,加独活以散风气。此外,本方还常用来治疗老年人因阳气不足而感受寒邪,见症以脉沉而汗出恶风为主,可以起到温经扶阳,正邪兼顾的作用。

1 注:凡书中注明“又附”医案的皆为姜元安所治,下同。

需要指出的是,桂枝加附子汤原本是治疗“漏汗”的,《伤寒论》说:“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之”。可见,漏汗的产生是由于发汗太过,阳气不能固摄津液,导致津液外泄。桂枝加附子汤,不仅能够温补阳气,而且还能通过补阳而达到摄阴止汗的目的,临床上用来治疗顽固性的自汗证也每奏奇效。

又附:漏汗案

崔某,女,51岁。患自汗证十多年,屡经中西医治疗而不愈。患者每日自汗出不止,浸湿内衣,每日换衣3~4次,一年四季皆如此。上半身汗出多于下半身,左半身汗出甚于右半身,稍有劳作更甚,伴有恶风,肢体屈伸不利。其人体态肥胖,但终日感觉体疲乏力。舌质淡嫩,苔白而脉缓。辨为阳虚漏汗证,用桂枝加附子汤。

服前三剂时有奇特的反应,每次服药后约一小时左右,自觉全身皮里肉外有一种如冰雪融化般的感觉。三剂药后,汗出情况大为好转。又加大附子剂量,再进三剂。服第四剂药后,周身皮肤之内出现针刺般的疼痛感觉,2小时后,疼感消失,顿觉舒适无比。六剂药服尽,而十年之自汗已止。用桂枝汤加黄芪、白术各10克善后痊愈。

4.桂枝去芍药汤证

胸闷案

李某,女,46岁。因患心肌炎而住院治疗,每当入夜则胸中憋闷难忍,气短不足以息,必须靠吸氧气才能得以缓解。舌质淡苔白,脉弦而缓。辨为胸阳不振,阴气内阻之证。

桂枝10克 生姜10克 大枣12枚 炙甘草6克

服药二剂后症状减轻,原方加附子6克,再服三剂后,症状消除。

5.桂枝去芍药加附子汤证

胸痛案

王某,男,46岁。多年来胸中发满,或疼痛,往往因气候变冷而加剧。伴有咳嗽,短气,手足发凉,小便清长等证。舌质淡嫩,苔白略滑,脉沉弦而缓。此乃胸阳不振,阳不胜阴,阴气窃踞胸中,气血运行不利。治疗当以温补心阳,以散阴寒为主。

桂枝9克 生姜9克 大枣12枚 炙甘草6克附子10克

连服六剂,证情逐渐减轻,多年的胸中闷痛,从此得以解除。

【解说】

桂枝去芍药汤与桂枝去芍药加附子汤,都是桂枝汤的加减方。这两个方子的共同特点是它们都具有振奋胸阳的作用,这种作用首先都是通过桂枝汤去芍药而得以实现的。因为桂枝汤的组方特点是阳中有阴,若去掉酸寒阴柔之性的芍药,就变为辛温扶阳之剂。如果在此基础上再加上辛温气雄的附子,使其补阳的作用就更为突出。

胸闷或胸痛是“胸痹”的主要临床表现,其产生的主要病机在于上焦心胸阳气虚弱而阴寒之气内盛,所以《金匮要略·胸痹心痛短气病篇》说:“阳微阴弦,即胸痹而痛”。因为“胸为阳位似天空”,心肺二脏居其内,营卫二气由此而得以宣发。如果胸阳不振,阴寒内凝,则阳气不能布达而痹阻,心肺之气血不畅。所以,胸痹的临床表现,轻者胸中满闷,重者就以疼痛为主。

6.桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤证

产后身痛案

樊某,女。产后半月许,忽然身体疼痛,脉来沉迟,无感冒可言。有学员辨为气血两虚,用十全大补汤治疗,虽有小效但不彻底。改用桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤治疗,服药三剂后,疼痛消除。

桂枝9克 白芍12克 生姜12克 大枣12枚 炙甘草6克 党参12克

【解说】

本方用于发汗后,或妇女产后,或流产后,或行经后,血虚而营气不足,不能充养肢体而出现的身体疼痛,脉沉涩而无力。方中用桂枝汤调补营卫;加重白芍剂量以养营血;另加人参以补卫虚。本方最妙之处在于加重生姜的剂量,借其辛散之力而走于外,使全方的益气养血作用达于体表,补而不滞,专治营卫气血不足所引起的身体疼痛。《金匮要略·血痹虚劳病篇》中的黄芪桂枝五物汤也重用了生姜,与本方之义同。

7.桂枝加桂汤证

奔豚病案

崔某,女,50岁。患奔豚病,自觉有一股气从下往上走窜,行至小腹则胀,上抵心胸则气短心悸,头冒冷汗。少顷气往下行,则诸证随之而消。每次发作时精神特别紧张恐怖,如临死亡,每日发作二三次。平时少腹及腰部有酸疼感,带下多,面色青黄不泽。舌体胖,舌质淡嫩,苔白润,脉弦数但按之无力。辨为心阳虚弱坐镇无权,以致下焦浊阴乘虚上犯。治疗当温补心阳,而消阴降冲。

桂枝15克 白芍9克 生姜9克 大枣12枚 炙甘草6克 黑锡丹6克(用药汤送服)

一剂药服尽,冲气已止。共进五剂而愈。

【解说】

奔豚病发作的一般情况是气从少腹上冲胸咽,发作时恐怖欲死,气复还则止,这在临床上亦比较常见,但发作程度如本案这样严重的并不多见。导致奔豚病产生的机理大多是由于心阳不足,不能坐镇于上,因而下焦阴寒邪气得以上冲。奔豚病的发作特点是:凡奔豚气所经过的部位,必然使正常的气机运行闭塞,而出现憋闷胀满,心悸,汗出等证。桂枝加桂汤,是治疗奔豚病的一个有效方剂,《伤寒论》指出:“气从少腹上冲心者……与桂枝加桂汤,更加桂二两也”。更加桂在于取桂枝强心通阳,开结气,降冲气,用来治疗奔豚病最为合拍。有的医家认为,“加桂”应是加肉桂。如果从临床应用的角度来看,加桂枝和加肉桂,效果基本相同。

8.桂枝加龙骨牡蛎汤证

遗精案

王某,男,20岁。患有遗精证半年,几乎每夜均有发生,屡经医治无效,形体疲惫不堪。病初之时,每因有梦而遗精,逐渐发展为无梦而遗。舌质淡嫩不泽,脉弦缓无力。辨证属于心肾阴阳不交而精关弛废失禁。

桂枝10克 白芍10克 生姜10克 大枣12枚炙甘草6克 龙骨15克 牡蛎15克

连服五剂后,滑精止,饮食增进,精神渐振,从此调治而愈。

【解说】

《金匮要略·血痹虚劳病篇》说:“夫失精家,桂枝加龙骨牡蛎汤主之”。所谓“失精家”,是指有长期遗精、滑精史的人,初起时,往往由于欲火内动,而又不能随心所愿,以致心火内燃,下扰肾精,逼迫精液外泄,所以常常表现为有梦而遗精;久而久之,肾元下亏,失却固摄功能,导致精关弛废不固,最终发展为无梦而走泄,成为“失精家”。所以,失精家的病机关键在于心肾阴阳上下不交,治法以调和阴阳,交通心肾为主。桂枝汤能和营卫,调和脾胃,而调和阴阳,加龙骨、牡蛎一方面能收敛神气,固摄精关,另一方面也起到固护心肾精气的作用。

9.桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证

神乱案

董某,男,28岁。因精神受到刺激而犯病,心中烦躁不安,或胆怯惊怕,或悲伤欲哭,睡眠不佳,伴有幻听、幻视、幻觉“三幻症”,胸中烦闷难忍。舌苔白厚而腻,脉弦滑。辨为肝气郁滞,痰浊内阻而上扰心宫。

桂枝6克 生姜9克 蜀漆4克(以常山代替)龙骨12克 牡蛎12克 黄连9克 竹茹10克 郁金9克 菖蒲9克 胆星10克 大黄9克

服药二剂,大便作泻,心胸顿觉舒畅。上方减去大黄,又服三剂后,突然呕吐痰涎盈碗,从此病证大为减轻。最后用涤痰汤与温胆汤交替治疗而获痊愈。

【解说】

在《伤寒论》中,仲景用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤治疗由于火劫迫汗,损伤心阳而引起的惊狂,卧起不安;本案取意于此方而用来治疗由于情志内伤所导致的神志迷乱。二者病因不同,证情有别,但其病机则基本一致,即心神内乱而兼有痰郁。正如清代医家柯韵伯所指出的那样:“不拘病之命名,惟求症之切当,知其机得其情……宜主某方,随手拈来,无不活法”。但火劫亡阳的治疗重点在于温通心阳而补其虚,所以用甘草、大枣甘温之品,以起到辛甘合化为阳的作用;而本案则偏重于涤痰清热以开心窍,所以加上竹茹、胆星、菖蒲、郁金、黄连和大黄,同时去掉大枣、甘草以防其助湿化痰。这是临床上随证加减,灵活论治的一个体现。

蜀漆乃常山之苗,其功用与常山相似,有较强的催吐祛痰作用。用量一般在3~5克,但还要注意水炒先煎,以减少其对胃肠的刺激而消除致吐等副作用。如果药店不备蜀漆,也可用常山代替。从临床运用来看,用蜀漆和大黄黄连泻心汤及远志、菖蒲合用,治疗属于痰热上扰,蒙闭清窍所致的精神分裂症,效果较好。服药后或吐或泻,或吐泻交作,吐则多为痰涎,泻则多为胶黏秽物,其后都能使精神安定下来。

10.桂枝加芍药汤证

(1)虚利案

王某,男,46岁。因患急性细菌性痢疾,未经彻底治疗而转为慢性菌痢。大便下痢,挟有红白黏液,每日少则三四次,多则五六次。来势甚急,常常来不及登厕就内污衣裤,但又后重下坠,大便排而不尽。伴腹中隐隐疼痛,肠鸣作响。病程逾年,曾用真人养脏汤,以及芍药汤等治疗,皆无效可言。脉沉弦而滑,舌质红苔白。再三审证,辨为脾胃阴阳失调,气血不利之证。

桂枝9克 白芍18克 生姜9克 大枣12枚 炙甘草9克

二剂后,下利次数减为一二次,腹痛肠鸣消失。原方又进二剂,诸证皆消。

【解说】

本案病机要点在于脾胃阴阳失调,中焦气血不利。脾胃居中,为气机升降之本,气血阴阳之所主。脾虚则清气不升,胃虚则浊气不降,土气不和,则必然导致肝木郁滞,疏泄失常。此类病证非寒非热,介于虚实之间,所以用寒热之法治疗都不能取效。桂枝加芍药汤能够调和脾胃之阴阳,利血脉消瘀滞,并有平肝缓急之效,于调和脾胃中兼能疏泄肝木。

(2)腹痛案

张某,女,32岁。每当午后即觉腹中疼痛,痛时自觉腹肌向内抽掣拘急。饮食二便基本正常,但月经衍期,每次行经需10天左右,经色黑紫,挟有血块。脉弦细如按刀刃,舌质绛紫,苔薄白润。证属脾之气血不和,而肝木横逆克犯脾土。治宜平肝缓急,调和气血。

桂枝10克 白芍30克 生姜10克 大枣12枚炙甘草10克

连服六剂,腹痛止,拘急解。转方用当归芍药散而愈。

【解说】

柯韵伯称桂枝汤为仲景群方之魁,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方。而桂枝汤之所以能滋阴和阳,调和营卫,则首先在于其能调和脾胃之气。众所周知,营卫生成于水谷,而水谷转输于脾胃,所以,脾胃之气旺盛则营卫生化之源充足,营卫和调则气血阴阳随之也和。从桂枝汤组方的五味药物来看,桂枝、生姜、大枣、炙甘草,自古以来都是厨房中常用的调料,有健脾开胃,促进食欲的作用,所以桂枝汤实际上擅能调补脾胃,通过调补脾胃,然后达到启化源,滋营卫,益气血,和阴阳的目的。只有明了这一道理,然后才可以了解本案的治疗方法。重用白芍,使其能和脾阴,利血脉,又能柔肝缓急以止疼痛。

临床上凡见有腹满时痛,下利,舌质偏红,苔薄白而脉弦细者,多属脾胃气血阴阳失和,选用本方治疗,每能取效。

11.桂枝加大黄汤证

久利案

李某,男,36岁。患慢性痢疾,多年屡治不愈。大便下痢挟有红白黏液,里急后重,每日三四次,伴腹满疼痛拒按。脉弦有力,舌质绛苔黄。此证虽然脾胃气血不和,但又挟有阳明凝滞之实邪,积邪不去,则下利不能止。治法当加大黄以通腑气,扫除肠中腐秽。

桂枝9克 白芍18克 生姜9克 大枣10枚 炙甘草6克 大黄6克 三剂。

嘱一次煎煮顿服。服药后大便畅利,泻下皆黏腻臭秽之物,而后下利日渐轻缓。

【解说】

桂枝加大黄汤,即桂枝加芍药汤方再加大黄而成。《伤寒论》说:“本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之;大实痛者,桂枝加大黄汤主之”。本案的辨证要点是在桂枝加芍药汤证的基础上,又见腹痛拒按,大便秘结,脉按有力,舌绛苔黄等实证。

12.桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤证

气胀案

董某,女,49岁。周身皮肤肿胀,随按随起而无凹陷,腹部胀满尤为明显。更有奇者,肚脐周围出现如栗子大小包块十余个,按之软,随按而没,抬手又起。腹部皮肤发凉,间或嗳气上逆,面色黧黑不泽。脉沉无力,舌苔白。该证病名为“气分”,属寒邪内搏气机所致。

桂枝9克 生姜15克 大枣10枚 炙甘草6克麻黄6克 细辛4.5克 附子9克 川椒3克

服三剂后腹中气动有声,矢气甚频,肤胀随之消减,脐周之包亦消。但腹中胀满尚未尽愈,改方用李东垣寒胀中满分消汤,三剂而愈。

【解说】

“气分”这一病名,见于《金匮要略·水气病篇》中。究其病因病机有二:一方面是由于营卫俱虚而不利,另一方面是在于心肾阳虚而寒邪内搏。所以,病证表现在外的有皮肤肿胀而发凉,表现在内的有脘腹胀满而起包。《灵枢·水胀》曾说:“肤胀者,寒气客于皮肤之间,然不坚,腹大身尽肿,皮厚,按其腹窅而不起,腹色不变”。所以治疗“气分”病证当以调和营卫,温阳散寒,通利气机为主。张仲景指出:“气分……桂枝去芍药加麻辛附子汤主之”。桂枝汤去芍药即成温补之剂,能通心阳,散阴寒而和营卫,麻黄辛温宣发,散外寒,利肺气;细辛、川椒温中散寒,利气消阴;附子温补心肾阳气,以使内外阳气通利,营卫俱行。即所谓“阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散”。

13.黄芪桂枝五物汤证

(1)血痹案一

融某,男,61岁。患头晕病史三年之久,近来自觉左太阳穴处如虫蚁爬行状,左侧肢体麻木不仁,经多方医治无效。脉浮大无力,舌苔薄白。

生黄芪40克 桂枝12克 生姜12克 白芍12克大枣7枚 六剂。

服药后头晕明显好转,太阳穴处虫蚁爬行感消失,肢体麻木亦减轻。乃改用黄芪为50克,另加当归10克,再进六剂后,诸症全部消失。三个月后追访,未见反复。

(2)血痹案二

李某,男,49岁。一年多前,患者开始发现四肢感觉逐渐迟钝,慢慢发展为肌肤麻木不仁,肢体强直,屈伸不利,行步不稳,头重脚轻如踏棉花,伴见腰痛,腹部拘紧如有束带。经ct检查,发现c2~c6椎管狭窄,确诊为脊髓型颈椎病,建议用手术治疗。由于患者有所顾虑而转请中医治疗。舌苔白略腻,脉来涩迟。辨为气虚血滞,“血痹”之证。

生黄芪40克 桂枝10克 白芍10克 生姜15克大枣12枚

上方服二剂后,各种症状均有减轻。原方加大剂量,改黄芪为50克,桂枝12克,加牛膝10克,又进六剂后,患者两腿已能行走,不用他人搀扶而来就诊。在上方基础上加木瓜10克,另开:泽泻15克,白术10克,以利水湿之邪,二方交替服用共约四十余剂,上述症状全部消退,恢复正常工作。半年后来信致谢,病情一直没有复发。

【解说】

“血痹”病是一种以肌肤麻木不仁为主要临床表现的病证,其病机在于营卫不足,气血阴阳俱弱,由于外受风寒邪气而使阳气痹阻,血行不畅所以被称为血痹。该病的脉象以虚涩微紧或浮大无力为主,治疗应采用调补营卫,益气和血的方法,张仲景立黄芪桂枝五物汤为其治疗的主方。该方有三个特点:其一,以桂枝汤为主调和营卫并能解肌祛风。其二,加黄芪重在益气,取意于气行则血行,血行则痹通。临床上有时加当归同用,目的是为了加强益气活血的作用。由于黄芪甘温,补卫气而行于表,所以桂枝汤中去炙甘草。其三,桂枝汤中倍用生姜,取其外散走表,载芪、桂之力而行于外,也是临床取效的关键,不可忽视。

14.麻 黄 汤 证

太阳伤寒证案

刘某,男,50岁。因工作需要,自北京赴甘肃省。当时正值隆冬季节,不慎冒受风寒而得“太阳伤寒证”。发热,39.8c,严重恶寒,周身大小关节无一不痛,身无汗,咳嗽,脉浮紧。

麻黄9克 桂枝6克 杏仁12克 炙甘草3克一剂。

服药后,盖被躺火炕上发汗。约1小时左右,遍身然汗出而解。

【解说】

麻黄汤是《伤寒论》中治疗太阳伤寒证的第一名方。张仲景说:“太阳病,头痛,发热,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之”。归纳起来,可以分为寒热,诸痛与无汗而喘三组证候。太阳伤寒证的病机关键在于寒邪外束,卫气闭郁,营阴不得畅行,简称为“卫闭营凝”。因为表闭无汗,所以又称之为“表实证”。

表实证与表虚证的“卫强营弱”不同。前者以无汗为特点,后者以汗自出为特点。由于卫阳被寒邪所闭郁,营阴被寒邪所凝滞,所以用麻黄汤辛温发汗以散寒,目的在于发越闭郁之阳气,而使营阴畅行。服药后必须要微微汗出为佳,用药时要注意麻黄:桂枝:炙甘草的剂量比例应该是3∶2∶1,否则就会影响发汗的效果。

服用麻黄汤一般都能汗出,与服桂枝汤啜粥取汗有别。但应当注意,服麻黄汤后也有不汗出的情况。从曹颖甫《经方实验录》中所记载的几则医案中看,可以将服麻黄汤后不汗出的情况概括为以下三种:一是表证未解而先用下法,导致中气虚弱而无力作汗,这种不汗出是由于误治;二是久居寒冷之地或平时习惯于寒冷之气,轻易不容易受到风寒的侵袭,如果一旦受之,所感邪气必定比一般人要严重,如果用药剂量不足就不能发汗,这种不汗出是与地域、职业有关;三是有的患者服药后,阳气发动,化水为气,汗出于无形而不被发觉,也好像不汗出。诸如此类情况,变化难测,所以临证时要细心推求其理,就不至于惊慌失措。

更需要一提的是,由于麻黄汤有较强的发汗作用,使用不当又会产生许多变证,不少临床医家视之如虎狼,畏而不敢用。其原因主要在于:一是临床辨证不明确,对于伤寒病与温热病的鉴别心中无数,所以一见发热为主的病人,多从温热病方面治疗。《伤寒论》指出:“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病”。这里突出地强调了温病“口渴”与“不恶寒”乃是诊断的主要依据。如果不出现口渴,证候表现仍有恶寒特点,还是应该考虑风寒的病情。因此,外感初起口渴与不渴,是识别寒、温的一个苗头。另一方面原因主要是医家受温病学说影响,畏其辛温形成一种偏见,其实,只要在准确辨证的前提下,用麻黄汤治疗伤寒表实证是唯一最有效的方剂。

又附:小儿伤寒案

张某,男,2岁。患发热,39c,他医用辛凉法治疗而反增剧。症见:形寒,头痛,咳嗽痰白,始终无汗,病已3日,脉仍浮紧,舌苔白润。按太阳伤寒表实辨证,投以麻黄汤:炙麻黄6克,桂枝4克,杏仁10克,炙甘草2克。药后约半小时,即汗出热退,一剂服尽而愈。

15.麻黄加术汤证

水肿案

高某,女,37岁。患浮肿八年,每每因遇寒冷而加剧,曾经西医诊断为黏液性水肿,多方求治无效。患者全身浮肿,以颜面部为甚,伴恶寒,肢体沉重疼痛,无汗,胸脘痞满,小便不利,大便常秘。舌苔白滑,脉浮紧。

麻黄9克 桂枝6克 杏仁10克 炙甘草3克 苍术10克 三剂。

每次服药后,均有微汗出。三剂服尽,肿消,其他各症亦随之而愈。为巩固疗效,以苓桂术甘汤善后。

【解说】

麻黄加术汤是张仲景用来治疗“湿家,身烦疼”的一张方剂,具有发散寒湿的治疗作用。本案所治的水肿,属于《金匮要略》中“水气病”的范畴。在《水气病篇》中,张仲景并没有提出麻黄加术汤这一治法,为什么在此却用本方治疗?患者全身浮肿,但以颜面部为甚,张仲景在论治水气病时提出:“诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈”。麻黄汤为发汗之剂,所以用来发汗以消肿,此其一;本案除了浮肿外,还见有明显的肢体沉重疼痛,恶寒无汗,舌苔白滑等寒湿在表的症状,符合麻黄加术汤所治寒湿郁遏卫阳这一病机,此其二;服用麻黄加术汤后,不但能够发散在外的寒邪湿气,而且可以宣畅肺气,恢复肺的治水功能,使其通调水道,下输膀胱,驱湿邪从小便而出,此其三。所以,临床审证施治,贵在证机相符,方证合拍,切不可拘泥而失其变通之义。

又附:头痛案

张某,男,38岁。初春之时,因骑自行车过猛,汗出而受风。自述左侧风池穴处疼痛剧烈,以致夜不成眠,无其他症状,但不汗出。舌苔滑腻,脉弦紧有力。予麻黄加术汤原方:麻黄10克,桂枝6克,杏仁15克,苍术10克,炙甘草3克。每次服药后皆得微汗出,服一剂后,疼痛明显减轻,二剂服尽,头痛已消。

【解说】

本案辨证关键在于疼痛部位在风池穴处。该穴位于后项,属太阳经所主,虽然症状不齐备,但由于表实无汗,所以用麻黄汤治疗。加苍术是因为舌苔滑腻,兼有湿象,因而用术以化湿。

16.桂枝二麻黄一汤证

类疟案

刘某,女,12岁。初春感受风寒邪气,头痛发热,家人自购“平热散”,服药后汗出较多,随后发热消退。但第二天发热恶寒如疟疾之发作,上午一次,下午二次。脉浮略数,舌苔薄白而润。究其原因,属于发汗太过,在表之邪气反而稽留不解,当用桂枝二麻黄一汤小汗之法治疗。

桂枝5克 白芍5克 生姜5克 大枣3枚 麻黄3克 杏仁3克 炙甘草3克 一剂。

药后得微微汗出而解。

【解说】

《伤寒论》指出:“服桂枝汤,大汗出……若形似疟,一日再发者,宜桂枝二麻黄一汤”。这里所说的“形似疟”,是指发热恶寒发作的情况,而不是真正的疟疾。大凡先发热而后恶寒,或发热恶寒同时并存,寒热一天发作两次或数次,大都属于太阳病变,往往是由于表证发汗太过,既损伤营卫正气,又未能使邪气彻底外解,这是辨证时需要注意的。正如曹颖甫所说:“少阳病之所以异于太阳者,以其有间也。若日再发或二三度发,则为无间矣”。无论伤寒或中风,只要是表邪稽留日久不解,而且证情较轻,寒热如疟者,都可以用本方治疗。临床上这类病证多见于年幼或年老,以及久病体弱的患者。

17.桂枝二越婢一汤证

类疟案

刘某,女,10岁。深秋感受寒凉之气,发热恶寒,每日发作好几次,拖延数月未愈。脉浮无力,舌质红苔薄白,饮食及大小便基本正常。此种情况属于风寒郁表,日久不解,寒将化热的轻证。治用桂枝二越婢一汤。

麻黄3克 桂枝5克 白芍5克 生姜3克 大枣4枚 生石膏6克 炙甘草3克 玉竹3克

共服二剂,得微汗出而解。

【解说】

本案患者的临床表现与上案基本相同,都是发热恶寒一日之内发作数次的类疟证,但不用桂枝二麻黄一汤反而用桂枝二越婢一汤治疗,是因为其舌质红,反映表邪有入里化热的趋势。张仲景说:“脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤”。历代不少注解《伤寒论》的医家认为“此无阳也”是指亡阳而言,而不知本条所说的“无阳”是指邪气欲离于表而言。成无己曾说:“表证罢为无阳”。这是因为伤寒脉象一般为浮紧,脉象由浮紧而变弱,则反映了寒邪将要离开肌表而有入里化热的趋势,所以不用单纯辛温的麻桂合方,而用辛温之中兼有石膏另加玉竹辛凉清热滋液为治。

18.葛 根 汤 证

口噤案

崔某,女,18岁。病口噤难以开合,勉强用力可张口2厘米左右,若再用力则两颊疼痛难忍,经北京某医院诊断为颞颌关节炎,半月未愈。舌苔黄白相杂,脉弦。

葛根24克 生石膏24克 玉竹9克 丹皮9克白芍9克 钩藤9克 甘草3克

服药三剂后,口能张开容下两指,原方又服三剂,口张进食如常人。

【解说】

口噤不能张,病位在阳明经,因为足阳明胃的经脉循行于口颊部。邪气客于阳明经脉,气血不利,所以口不能开合自如。从舌苔黄而知经中有热,故用药只取葛根汤加减。重用葛根作为方中的主药,它既能疏通阳明经络,又能启阳明津液以濡养经脉,如陈修园所说:“葛根以清经络之热,是发表中寓养阴之意也”。从《金匮要略》中可以看出,仲景用葛根是作为止痉的专药。本案用石膏为臣,清阳明经中热邪;佐以白芍、丹皮、钩藤、玉竹而成养阴凉血息风之法。所以,读仲景书,用仲景方,如果能深明其用药之法,则随证取舍,无不合乎法度。

又:在《伤寒论》中,葛根汤是用来治疗太阳经脉被寒邪所伤,经脉气血不利所致的“项背强,无汗,恶风”等证,它与桂枝加葛根汤所治的项背强的主要区别点在于有汗与无汗。

又附:头项强痛案

朱某,男,55岁。外感风寒,患头项部强直疼痛已2天。伴肢节疼痛,恶寒,无汗,口不渴,舌苔白,脉数有力。治用葛根汤原方:

葛根15克 麻黄10克 桂枝10克 生姜10克白芍10克 大枣10枚 炙甘草6克

服药后,始觉后背发热,继而布达全身,汗出。两剂愈。

19.葛根加半夏汤证

二阳合病案

程某,女,25岁。初春感寒后,患发热,头痛,恶风寒,呕吐,面色红赤。脉浮,舌苔白润。证属二阳合病,治用葛根加半夏汤。

葛根12克 麻黄6克 桂枝6克 生姜6克 半夏9克 白芍6克 大枣7枚 炙甘草6克

二剂。服药后汗出热退,呕吐止。

【解说】

本案为太阳与阳明合病。发热,恶风寒,头痛而脉浮,是病在太阳经;面色红赤,呕吐是病在阳明经。《伤寒论》说:“阳明病,面合赤色,不可攻之”,说明了面色红赤是属于阳明经表的病变。经中有邪,就会使在里脏腑之气失和,所以胃气上逆而呕吐。治疗“合病”的一个基本原则是根据邪气偏重于哪一经,做到分清主次,二经兼顾。本案就是根据这一原则选用葛根汤,治疗重点在太阳经,同时兼顾阳明。如尤在泾所说:“邪盛于外而之内者,仍当先治其邪”。

20.小青龙汤证

(1)寒饮咳喘案

张某,男,40岁。患咳喘病多年,每当发作之时,自服“百喘朋”能缓解症状。此次犯病,发作严重,又来求取“百喘朋”。当问及为何不愿服用汤药时,才知道原先曾服中药无数,但未见效果。经过反复劝说后,同意服汤药一试。喘咳痰多,脉弦,舌苔水滑。观其面色黧黑,辨为寒饮内伏,上射于肺的小青龙汤证。

麻黄9克 桂枝9克 干姜9克 细辛6克 五味子9克 半夏9克 白芍9克 炙甘草9克 二剂。

服药后喘咳明显好转,转用茯苓桂枝杏仁甘草汤加干姜、五味子,又服三剂,喘咳得以基本控制。

【解说】

小青龙汤是张仲景用治寒饮咳喘的一张名方。或伤寒表不解,心下有水气;或膈间有支饮,凡属寒饮内伏,上射于肺所致的咳喘,皆有明显功效。本方合干姜、细辛及麻、桂于一体,辛烈走窜,虽然药力峻猛,但只要掌握好辨小青龙汤证的几个环节,临床运用则效如桴鼓。1辨气色:寒饮为阴邪,易损伤阳气,使阳气不能上荣于面部,而面呈黧黑之色。或双目周围呈现对称性黑圈,叫做“水环”;或头额、鼻柱、两颊、颏下之皮肤出现黑斑,称为“水斑”,二者统称“水色”。2辨脉:寒饮内伏的脉象多见脉弦或沉弦,如果是表寒内饮,则多为浮紧之脉。3辨舌:寒饮内伏,是由于津液凝聚不化所致,所以舌苔往往表现为水滑或滑润,而舌质一般为淡嫩而胖。4辨痰涎:肺寒气冷,津凝为痰,所以咳喘往往多痰,或痰涎清稀不稠,形如泡沫,落地为水;或痰稠但明亮晶彻,状如鸡蛋清,冷如凉粉。5辨咳喘:或咳重而喘轻,或喘重而咳轻,或喘咳皆重,但必定是咳逆倚息不得卧,平卧则加剧。6辨兼证:寒饮内伏可以兼有或噎、或呕、或小便不利而身肿、或头痛发热等证,都是由于水饮随气机流动而引起。以上六个辨证环节,是正确使用小青龙汤的客观依据,但六个辨证环节并不必悉具,只要有其中一两个主证,便可使用小青龙汤治疗。

小青龙汤治疗重证寒饮咳喘,疗效卓著,屡用屡效。但此方辛烈峻猛,能伐阴动阳,下拔肾根,用药必须中病即止,不可久服。根据《金匮要略》中提出“病痰饮者,当以温药和之”的原则,用苓桂剂善后则疗效理想。

(2)过服小青龙汤救逆案

某男,患咳喘痰多,不能平卧,咳吐稀白泡沫状痰,面色黧黑,脉弦紧,舌苔白滑。证属寒饮射肺,投以小青龙汤原方两剂。患者持方后,没有再来复诊。第二年春见其面色白不泽,身形羸弱,自云服药颇有疗效,喘息咳痰皆明显好转,夜能平卧,喜出望外,按原方又继续服用十二剂后,发生头晕,心悸,夜难成眠等证。自冬至节后,忽一日发生鼻衄,来势汹涌,不能自止,经某医院用电烙法止血,从此自觉神疲乏力,所以又来诊治。这是过服小青龙汤发散太过,拔动肾根,伤阴动血发生的变证。乃用人参养荣汤加龙骨、牡蛎等药,连服数十剂后,体力才逐渐得以恢复。

【解说】

小青龙汤属于辛烈走散,作用峻猛的方剂,久服有伐阴动阳之弊。但由于患者不知此理,持方久服,发散太过,阳气不密,导致少阴肾精不固。待冬至节后,天阳启动,阴精不能密藏则见伤阴动血,鼻衄不能自止的情况。大、小青龙汤,都是在麻黄汤辛温发散的基础上衍化而来,具有很强的发散作用。张仲景立大、小青龙二方,一方面阐明其证治特点,另一方面又指出其救逆之法,目的就是在于告诫人们要注意服药后的一些不良反应。如针对大青龙汤证指出:“若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆,筋惕肉,此为逆也。”又说:“汗出多者,温粉粉之”。至于小青龙汤的治疗禁忌、误治变证以及救逆的方法,则在《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》中有详细的论述:“青龙汤下已,多唾口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者,与茯苓桂枝五味甘草汤,治其冲气。冲气即低,而反更咳、胸满者,用桂苓五味甘草汤,去桂加干姜、细辛以治其咳满……”学者如果能细心体会仲景设苓桂剂既治水饮之邪,又御小青龙汤之变,则得心应手,庶几近之。

溢饮案

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