三皂头役蒙淡水分府单，协同总理、绅衿、铺户等选举吞霄总理，禀缴保结、认充状

台下三皂头役朱宽叩首叩禀，为选举，禀请恩准着充事。缘蒙单，仰协同该地衿耆、铺户人等，选举诚实、勤慎、公事谙练之人，取具认充，加具保结，禀缴赴辕，以凭验充，给戳办公等因。该宽遵饬即到地，协同选举。兹据总理梁妈成、生员陈锡福、监生古松荣、庄耆古开盛、铺户广发号、振利号等，遴选刘振德一名，接充该处总理；为人诚实，有室有家，勤慎办公，谙练公事。经宽立吊已革总理郑妈观戳记缴销外，并取具认充，加具保结状各一纸前来。理合禀请，伏乞大老爷电察，恩准着充，发给戳记，以便趋公施行。叩。

计缴认充、保结状各一纸。

〔批〕候验充给戳，认状、保结并附。 私记

〔道光二十二年〕拾贰月十九日叩 戳记 特授淡水分府曹、给三皂头役、朱宽戳记