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小腿皮肤坏死(一例)

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李x,男,38岁,外院会诊病历,会诊日期1960年11月4日。

主诉:左侧小腿皮肤坏死半个月。

现病史:半个月来,左小腿皮肤焦黑坏死。源于半个月前,因患“急性中毒型痢疾”,住院急救时在左小腿内侧静脉输液,滴入“葡萄糖”加“去甲肾上腺素”,输液持续26小时之久,病情始得好转。因为输液外漏,发现左小腿红肿疼痛,颜色暗紫,小腿皮肤坏死,会在患处进行封闭疗法,外数“按抚消肿膏”。五天后“痢疾”治愈,惟小腿皮肤坏死有所发展,遂请赵老医生会诊。

检査:发育正常,营养良好,神志清楚,体温37c,脉搏84次/分,内科检査未见明显异常。外科所见:左小腿内侧下端有20x7厘米皮肤坏死,颜色焦黑,与正常皮肤分界明显,周围皮肤潮红微肿,尚无脓性分泌物,局部略有压痛,踝关节活动时,患处疼痛明显。化验检査:血红蛋白90%,红细胞计数5280,000/立方毫米,白细胞计数12600/立方毫米,中性粒细胞62%,淋巴细胞29%,嗜酸粒细胞2%,单核粒细胞7%,尿、便常规正常,白蛋白3.6克%,球蛋白3.2克%。

脉象:弦滑。

舌象:舌苔薄白,舌质正常。

西医诊断:药物性小腿皮肤坏死。

中医诊断,毒热壅聚,气血阻隔,肌肤失荣。

立法:活血解毒,化毒内托。

方药:

金银花一两 丹皮二钱 天花粉三钱 香白芷一钱半 酒全归四钱 炒山甲二8厚朴二钱 生黄芪四3木瓜二钱 炒皂刺二钱 陈皮三钱 生甘草二钱

外用化毒散软膏(方见316页)、紫色疽疮膏(方见318页)各半混匀,厚敷于坏死皮肤上,绷带包扎,每日换药一次。治疗经过:

第一阶段(1960年11月4日至11月14日),上方连服四剂后,胃脘隐痛,食纳较差,小腿患处潮红消退,败肿已消,疮面边缘有黄色粘稠脓汁,坏死区域上下两端焦黑死皮脱落,中心死皮亦有游离欲脱之势。汤剂原方中加入砂仁、蔻仁,以和胃理气。再进三剂,胃脘隐痛解除,纳食香,患处中心黑皮完全游离,予以剪除,暴露创面,秽脓满疮,患处腐肉已脱,不宜继续化腐;疮面脓毒未净,不宜过早生肌。外用黄连甘乳膏(附方48)调匀外敷,以保护嫩肉新生,

第二阶段(自1960年11月15日至1961年1月20日),疮面嫩肉水肿,新皮未生,脓汁较多,浸湿敷料,脓汁久渗,气血有伤,血虚则肉芽水肿,气虚则疮口不敛。脉来沉缓,舌苔薄白。综合脉证,拟养血益气,生肌固皮为法:

白芍四钱 金钗石斛五钱 生黄芪三钱 怀山药三钱 炒白术四钱 桂元肉二钱 川牛膝三钱 当归四钱 天冬二钱 麦冬二钱

外用花椒油(方见327页)清拭疮面,敷以甘草归腊膏(附方49)以调和气血,荣养肌肉,每日换药。依上法调治后,疮面脓汁略少,边缘肉芽新生,中心亦有点状皮岛,疮面缩小,故在肉芽面上撒布珠香散(方见313页),外敷甘草归腊膏。连续换药八天,疮面边缘嫩皮向内快速移行,疮面显着缩小,上部基本被新生皮肤敷盖,中心皮岛亦向四周伸展扩大,肉芽鲜嫩,脓汁较少。三周后,患处痛减而有痒感,小腿下半部近内踝处已被新皮充满,颜色粉红。惟疮面出现锁口硬皮,肉芽水肿突起,小腿周围又见粟米样小红丘疹,群簇出现。舌苔白腻,脉滑。脉证所见乃湿冲腠理之象,故以健脾除湿兼补气血之法:

炒白术五钱 大豆卷五钱 炒扁豆四钱 炒枳实四钱 盐黄柏四钱 云茯苓四线全当归四钱 川牛膝三钱 宣木瓜二钱 炒薏米四钱 赤石脂三钱

局部清除疮面四周的坏死皮肤,残余疮面外用珠香散和广丹白芨膏(方见323页)。

上方服十剂后,疮缘红色皮疹退净,肉芽水肿消失,脓汁减少,已近干燥,疮面中心皮岛伸展较快(直径已达4厘米),疮面边缘新皮向内移行,双方几乎相连,小腿疮面已近愈合。患者胃纳香,二便自调。停汤剂,改服八珍丸(附方32)调治,外治法同上。观察一周后,残余疮面收敛干燥,被有薄痂,全部新生皮肤生长牢固,色粉红,光滑平坦,瘢痕较小,停止内外用药,继续观察一周,疮面愈合良好,左踝关节活动,下肢步履均如常,痊愈出院。

[按语] 患者因输液时药液外溢渗于肌肤之间,壅聚而成毒热,灼烁肌肤,以致患处气血阻隔,肌肤失于荣养,焦黑串腐,干燥未脓,疮面边缘潮红作肿,坏肉已成,急须脱腐。故赵老医生开始拟以活血解毒内托为法,连进三剂腐脱一半,掀肿全消。方中金银花、当归、丹皮、生甘草清热解毒,活血消肿;黄芪、白芷、山甲、皂刺益气托毒,排脓外出。原方服至十剂,腐肉脱净,脓出毒解,毒热方除,嫩肉初生,脓水外渗不感。因脓汁为气血所化生,脓汁久渗,势必耗伤气血,遂以养血益气、生肌长肉为法治之。药用当归、杭白芍、二冬、石斛益阴养血,血足则嫩肉鲜红;人参、黄芪、白术、山药以补中益气,气足则疮口速敛。后因湿冲腠理而见肉芽水肿,疮边皮疹簇生,再进健脾除湿之剂,嫩肉健,皮疹消,疮口近愈。

赵老医生在治疗本病过程中,非常重视患者胃纳饮食情况,故调理脾胃,贯彻始终。第一方就用陈皮、厚朴和胃理气。二诊时症见胃隐痛,纳食减,投以砂仁、蔻仁,理气开胃,药后胃健食增。疮面渗脓日多,随即更方投以参、芪、苓、术等药,补中益气,脾胃健运,则气血俱生。患者创面较大,经治两个半月而疮敛皮固,始终未离开调理脾胃的法则。

另外,也根据局部特点进行辨证施治。初诊时坏皮焦黑串腐,疮缘潮红作肿,此时腐肉不脱新肉无以生,红肿不消,毒邪无以退,故外用紫色疽疮膏、化毒散软膏混匀合用,以化腐煨脓,清热解毒,消肿止痛。十日后疮面稠脓虽多,但腐肉全脱,红肿消退,从而也验证了“毒随脓解”和“煨脓长肉”的传统看法。

疮面腐肉始脱,脓毒初退,过早生肌固皮,欲速则不达,故用一边提毒一边长肉的黄连甘乳膏后,疮现红活鲜润。在生肌面皮方面,主要以甘草归腊膏、珠香散、广丹白芨膏取效。二者交替外用,治疗五十天后,嫩肉生长鲜红,新皮快速增生,疮口逐日缩小最后愈合。临证所见,此药确实发挥了和血长肉、生肌面皮的效能。

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